Otopsi Verbal Perinatal [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN : 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari ; lahir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1. IDENTITAS RESPONDEN No. 1.1



1.2



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a. Nama responden …………………………… b. Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak 4. Keluarga lain 5.Lainnya c. Apakah responden tinggal bersama neonatus 1.Ya 2.Tidak a. Nama responden …………………………… b. Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak 4. Keluarga lain 5.Lainnya c. Apakah responden tinggal bersama neonatus 1.Ya 2.Tidak



Diisi Tim



2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL No. 2.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a. Tanggal kematian … /… /…… hh/bb/tt



2.2



b. Jam kematian Tempat kematian



2.3



Diisi Tim



……/…… jam/menit 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.BPS 6.Rumah bersalin 7.Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir) 2.Cedera/kecelakaan 9.Tidak tahu



3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No. 3.1 3.2 3.3



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus …………………………………… Nama ibu …………………………………… Umur ibu ……………tahun



Hal 1 dari 11



OVP Mei 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



3.4 3.5



3.6 3.7 3.8 3.9 3.10



3.11



3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19



…………………………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi / Universitas 9.Tidak tahu Status pernikahan 1.Nikah 2.Tidak nikah Nama bapak …………………………………… Umur bapak ……………tahun Pekerjaan bapak …………………………………… Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi / Universitas 9.Tidak tahu Alamat Desa/Kelurahan : …………………………… RT / RW : …………………………………… Kecamatan : ………………………………… Kabupaten / Kodya : ………………………… Lantai rumah 1.Tanah 2.Bukan tanah Listrik 1.Ya 2.Tidak Sumber air bersih 1.Ya 2.Tidak Telepon 1.Ya 2.Tidak Stiker P4K 1.Ya 2.Tidak Memiliki buku KIA 1.Ya 2.Tidak a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ……………… km b. Bisa ditempuh dalam ……………… menit a. Jarak rumah ke petugas kesehatan / Puskesmas ……………… km b. Bisa ditempuh dalam ……………… menit Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian 2. Tindakan 3. Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..



Hal 2 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



4b. KONDISI SAAT LAHIR No. 4.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a. Tanggal kelahiran … /… /…… hh/bb/tt



4.2



b. a. b.



4.3 4.4



4.5



4.6 4.7



4.8



4.9



Jam kelahiran Tunggal atau kembar Jika kembar, jumlahnya & bagaimana kondisi kembarannya Jenis kelamin 1.Laki-laki



Diisi Tim



……/…… jam/menit 1.Tunggal 2.Kembar …… 1.Hidup 2.Mati Jika mati, buat formulir kematian 2.Perempuan 3.Tidak jelas



Tempat kelahiran



1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.BPS 6.Rumah bersalin 7.Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya a. Berat lahir …………… gram b. Jika tidak ditimbang, besar bayi 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal menurut pendapat ibu 4.Besar 5.Sangat besar Umur gestasi, …………………… minggu, Saat neonatus lahir Atau ………………bulan Kelainan bawaan 1.Ya 2.Tidak Jika jawaban ya, kelainan pada : a. Kepala 1.Ya 2.Tidak b. Wajah 1.Ya 2.Tidak c. Punggung 1.Ya 2.Tidak d. Mulut dan atau bibir 1.Ya 2.Tidak e. Mata 1.Ya 2.Tidak f. Telinga 1.Ya 2.Tidak g. Saluran pencernaan 1.Ya 2.Tidak h. Saluran kencing 1.Ya 2.Tidak i. Jantung 1.Ya 2.Tidak j. Kaki dan atau tangan 1.Ya 2.Tidak k. Lainnya ………………… Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ……………........ Trauma lahir 1.Ya 2.Tidak (Jelas pada bayi baru lahir akibat proses persallinan) a. Kepala 1.Ya 2.Tidak b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2.Tidak c. Tulang patah 1.Ya 2.Tidak d. Kulit memar/luka 1.Ya 2.Tidak e. Lainnya ……………………. Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup Jika lahir mati wawancara ke 3c,langsung ke no 4 dst 2.Lahir mati tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3d dst 9.Tidak tahu



Hal 3 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



4c. NEONATUS LAHIR MATI No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan



Diisi Tim



Gerakan janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan…….. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan…….. Janin hidup saat proses persalinan 1.Ada 2.Tidak 4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan a. b. c.



a. b. c.



Maserasi / mengelupas Jika ya, Mengelupas seberapa banyak Berbau



1.Ya 2.Tidak 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1.Ya 2.Tidak



4d. NEONATUS LAHIR HIDUP No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.12 a. Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2.Tidak bernafas b. Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap Lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu 4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak tahu bercampur mekonium 4.14 Pelayanan yang didapat : Vit K1 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Salep mata 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Mandi > 6 jam 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Perawatan tali pusar 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Imunisasi 1.Ya,sebutkan………… 2.Tidak Diperiksa petugas kesehatan a. Umur 6-48 jam 1.Ya 2.Tidak b. Umur 3-7 jam 1.Ya 2.Tidak c. Umur 8-28 hari 1.Ya 2.Tidak



Diisi Tim



4e. KONDISI TERBURUK No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.15 Kulit bayi : a. Merah muda 1.Ya 2.Tidak b. Kebiruan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Pucat 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak d. Bernanah 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak e. Kuning 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Jika kulit kuning : 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki / tangan, pada usia



Hal 4 dari 11



OVP Mei 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



4.16 Tali pusar : Jika tidak normal : a. Kemerahan pada pangkal b. Kemerahan meluas sampai kulit c. Berbau d. Nanah 4.17 Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal 4.18 Perawatan tali pusar sebelum sakit Jika ya, lingkari yang sesuai



4.19 Menangis



4.20



4.21 4.22 4.23



4.24



4.25



4.26



4.27



1.Normal



2.Tidak normal



1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ……………. 1.Ya 2.Tidak 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ……………. 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia………



Jika menangis tidak normal : a. Lemah / merintih 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Melengking 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Gerakan bayi 1.Normal aktif Jika no 2 & 3, 2.Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia ……… mulai kapan 3.Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia ……… Suhu tubuh 1.Normal 2.Dingin, pada usia ………. (perabaan) 3.Demam, pada usia ………… Kejang 1.Ya 2.Tidak Ubun-ubun 1.Rata 2.Cekung, pada usia ………………… 3.Cembung / membonjol, pada usia ……………… Mata 1.Normal 2.Tidak normal Jika tidak normal a. Cekung / cowong 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Bengkak 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Belekan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak d. Kuning 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Mulut bayi a. Mencucu 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Kebiruan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Mengeluarkan air liur terus 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak d. Bercak putih 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Telinga a. Mengeluarkan cairan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Jika jawaban ya, apakah b. Cairan berbau 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Gangguan nafas Jika jawaban ada : a. Megap-megap 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Tarikan kuat dinding dada 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Cuping hidung kembang- 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak kempis



Hal 5 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



4.28



4.29 4.30 4.31 4.32



4.33



4.34



4.35



4.36



4.37



4.38



d. Nafas cepat 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak e. Sesak nafas 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak a. Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan b.Kapan ? (tanggal & jam) b. Siapa yang melakukan ? ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Gangguan minum Menyusu / minum 1.Kuat 2.Lemah 3.Tidak bisa 1.Ya 2.Tidak ASI Minuman / makanan lain yang 1.Ada, pada usia …………… diberikan selain ASI Sebutkan ……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak Muntah 1.Ya 2.Tidak Jika jawaban ya a. Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak d. Muntah, jika diberi minum 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Perut 1.Normal 2.Tidak normal Jika jawaban ya a. Kembung 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak b. Tegang 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Ada benjolan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Berak a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2.Tidak b. Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak d. Lendir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak e. Ada darah 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Kencing a. Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2.Tidak b. Kencing 3 hari 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak Neonatus pernah mendapatkan 1.Ya pengobatan selama sakit 2.Tidak, alasannya........................ Jika jawaban ya, ……………………………………… Isilah informasi dibawah ini Informasi rujukan a. Tempat / orang yang dituju / dicari ……………………………………………………………………………… b. Siapa yang menemani ? ………………………………………………………………………………



Hal 6 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



c. Kapan mencari pertolongan tersebut ? Tanggal : ……… jam ……… Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… d. Dimana pertolongan tersebut diberikan ? ……………………………………………………………………………… e. Jarak ke tempat rujukan …………km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong ? Tanggal : ………. Jam ……… g. Berapa lama neonates mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tersebut ? ………… jam …………menit h. Jika pertolongan terlambat, alasannya ? ………………………………… i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… j. Hasil pertolongan yang dilakukan ………………………………………………………………………………… k. Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana / kepada siapa ? ……………………………………………



5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 5a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No. 5.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Gravida / Partus / Abortus G……P……A……



5.2



Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes / poskesdes memeriksakan kehamilan 3.BPS 4.Rumah bersalin 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7.Rumah sakit 8.Dokter praktek swasta Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9.Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ……kali, II ……kali, III ……kali memeriksakan kehamilan Total : ……………kali Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan : a. Penolong …………………………… b. Tempat ……………………………… c. Dana ………………………………… d. Pendonor darah ……………………… e. Transport ………………………………



5.3



5.4



5.5 5.6



Hal 7 dari 11



OVP Mei 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan : a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2.Tidak b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2.Tidak >32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2.Tidak d. Kehamilan ganda 1.Ya 2.Tidak e. Perkiraan janin besar / kecil 1.Ya 2.Tidak f. Edema muka / tangan 1.Ya 2.Tidak g. Tekanan darah S > 140, D > 90 1.Ya 2.Tidak h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2.Tidak i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2.Tidak janin Apakah selama hamil, ibu merokok / 1.Ya 2.Tidak alcohol / obat / NAPZA



9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu 9.Tidak tahu



5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN / PERSALINAN SEKARANG No. 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17



Lingkari dan isi pertanyaan Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Partus macet / kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu mata kabur/tekanan darah tinggi) Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC a. INFEKSI 3.TORCH (Toksoplasma / Rubella / Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus / Herpes) yang sesuai, bisa lebih dari satu Sebutkan 4.Hepatitis B 5.Lainnya b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah yang sesuai, bisa lebih dari satu 5.Kelainan tiroid 6.Asma 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu 9.Lainnya ……………



Diisi Tim



5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG No. Lingkari dan isi pertanyaan ………… jam atau …………menit 5.18 Lama persalinan 5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan ? …………jam



Hal 8 dari 11



OVP Mei 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



5.20 Pada waktu bersalin, apa yang 1.Kepala 2.Kaki 3.Bokong 2.Tangan 9.Tidak tahu keluar dahulu 5.21 Cara persalinan 1.Spontan / Normal 2.Vakum / forsep 3.Ekstraksi bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya ……… 5.22 Penolong persalinan (Lingkari, 1.Dukun 2.Keluarga bisa lebih dari 1 pilihan) 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya ……… 5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1.Ya 2.Tidak Jika jawaban ya, a. Tempat yang dihubungi a. ……………………………………… b. Kapan ? b. ……………………………………… c. Jarak ketempat rujukan c. ……………………………………… d. Pengobatan yang didapat d. ……………………………………… e. Hasil pertolongan e. ………………………………………



6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No. 6.1 6.2



6.3



Lingkari dan isi pertanyaan Tanggal persalinan terdahulu ………/………/……… hh / bb / tt (terakhir) Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil (terakhir) 2.Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3.Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4.Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5.Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6.Lahir mati 7.Abortus 9.Tidak tahu b. Jika jawaban 3 atau 5, (lahir 1.0-6 hari 2.7-28 hari hidup, meninggal) : 3.29 hari - < 12 bulan 4. ≥ 12 bulan c. Bayi lahir dengan kelainan bawaan ? 1.Ya, sebutkan ………… 2.Tidak Masalah pada kehamilan terdahulu (yang Jawaban bisa lebih dari satu terakhir) a. Pre eklamsia (nyeri kepala / pandangan 1.Ya 2.Tidak mata kabur / tekanan darah tinggi) b. Eklampsi (kejang) 1.Ya 2.Tidak c. Robekan jalan lahir 1.Ya 2.Tidak d. Janin besar 1.Ya 2.Tidak e. Operasi sesar 1.Ya 2.Tidak f. Lainnya ……………………………



Hal 9 dari 11



OVP Mei 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



7. MASALAH NON MEDIS Apakah masalah berikut ditemui ? Sistem Contoh Personal / Keluarga / Terlambat mencari bantuan Masyarakat Menolak pengobatan atau dirawat Status sosial ekonomi



Sistem di msyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. Bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses (Jarak, Budaya, Sosial Ekonomi))



Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau



Administrasi



Tidak tersedianya biaya untuk persalinan / rujukan Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



Lingkari 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak tahu 1.Rendah 2.Cukup 9.Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9.Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu



Diisi Tim



8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi : ……………………………………………………………………………… 2. Keadaan ibu : ……………………………………………………………………………… KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ……………………………………………………………………………… 2. Keadaan ibu : ………………………………………………………………………………



Hal 10 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH : Nama Jabatan Fax Telepon Tanda Tangan : Tanggal



Hal 11 dari 11



OVP Mei 2010



RAHASIA