Panduan Asuhan Keperawatan: Pre Eklampsia (Peb) [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMPSIA (PEB)



1.



Pengertian (Definisi)



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi spesifik selama kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria 1.



2. 3.



2.



Asesmen Keperawatan 4. 5.



6. 7.



3.



Diagnosis Keperawatan



Riwayat kesehatan: riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit ginjal. Riwayat kesehatan keluarga: adanya hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya. TTV: Perubahan tekanan darah, sistole > 140 mmHg diastole > 90 mmHg. MAP >105 mmHg, saturasi O2. Dyspnea, hipoksemia. Pemeriksaan fisik: Adanya kejang, hiperfleksia, penurunan kesadaran. Gangguan penlihatan. Adanya edema (distribusi, derajat dan dependen/ pitting), pernafasan crackles, nyeri epigastrik, oliguri. Reflek tendon dalam (biseps, platella, clonus ankle) yang abnormal. Kontraksi Uterus Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. Diasnostik: Hb, Ht, Platelet, PT APTT, Fibrinogen, BUN, Kreatini, LDH, AST, ALT, Asam urat, Bilirubun, Urinalisis, Proteinuria. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya



1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasospasme pembuluh darah 2. Risiko injuri/cedera : kejang berhubungan dengan iritabilitas sistem syaraf pusat sekunder terhadap vasospasme, penurunan perfusi renal, efek magnesium sulfat, anti hipertensi, abrupsio plasenta. 3. Perubahan Rasa Nyaman (Nyeri) : Kontraksi Uterus 4. Takut berhubungan dengan krisis situasional, kondisi ancaman terhadap janin dan ibu 5. Risiko Fetal Distress* berhubungan dengan gangguan/ insufusiensi perfusi uteroplasenta 6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan fatigue, dengan iritabilitas sistem syaraf pusat 7. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi sodium sekunder terhadap pemberian MgSO4.



4.



Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome



1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 2. Kejang dan komplikasinya tidak terjadi/terkontrol 3. Status fetal dalam batas normal 4. Nyeri terkontrol 5. Cemas/takut terkontrol 6. Cairan/hidrasi terpenuhi 7. Mobilisasi tertoleransi 8. Perawatan diri terpenuhi 9. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya 10. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi dengan mekanisme koping yang positif dan adaptif. 11. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi sejahtera 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



5.



Intervensi Keperawatan



8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



6.



Informasi edukasi



7



Evaluasi



Mengidentifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi Memonitor TTV (baseline)/4 jam, dyspnea, hipoksemia, perubahan gas darah Mengobservasi tanda adanya kejang Memonitor DJJ dan Gerakan Janin Memposisikan ibu berbaring side lying untuk memaksimalkan aliran uteroplasenta. Mengobservasi efek pemberian MGSO4 Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan redup untuk mencegah presipitasi kejang, menurunkan tekanan darah dan meningkatkan aliran urin. Mengobservasi intake dan output cairan, edema dan berat badan. Penurunan kecemasan/takut, terapi relaksasi Memenuhi Perawatan DiriMengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan gejala bahaya dan komplikasi. Kolaborasi terapi cairan dan MgSO4 sesuai program. Pemberian obat hipertensi Siapkan calcium gluconat untuk mengatasi toksisitas MgSO4 Persiapan persalinan Sectio Caesaria Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi



1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien dan 3. Mengenal Tanda Bahaya Eklampsia 4. Monitoring Tekanan Darah 5. Monitoring Gerakan Janin 6. Istirahat dan Aktivitas Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan



intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan 8.



9.



Penelaah kritis



Sub Komite Mutu Keperawatan



Kepustakaan



1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. 3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company 5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,NIC Intervensi,NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC