Panduan Identifikasi Pasien PDF [PDF]

Citation preview

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA NOMOR 269/I-PER/DIR/III/2018 TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA, Menimbang



:



a. bahwa sebagai pelaksanaan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekan Medis dengan Peraturan Direktur tentang Panduan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);



Mengingat



:



1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien; 4. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor 019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Prima Husada; 5. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Prima Husada. MEMUTUSKAN:



Menetapkan :



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN



(1)



(2) (3) (4) (5)



Pasal 1 Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan 2 (dua) identitas yaitu nama dan tanggal lahir, tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. Identifikasi dilakukan secara verbal atau visual Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.



Pasal 2 (1) Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. (2) Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir)



1



Pasal 3 (1) Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. (2) Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. Pasal 4 Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan



Ditetapkan di Malang Pada tanggal 4 Maret 2018 Direktur Rumah Sakit Prima Husada



dr. Lovi Krissadi Endari



2



LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA NOMOR 269/I-PER/DIR/III/2018 TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Identifikasi pasien merupakan proses untuk mengenali, proses identifikasi ada dua yaitu secara verbal dan visual. Identifikasi secara verbal dilakukansaat akan melakukan intervensi kepada pasien, identifikasi secara verbal ini dapat dilakukan pada saat pasiien tidak memakai gelang identitas seperti contohnya adalah pasien rawat jalan, pasien laboratorium, dan pasien radiologi. Cara untuk melakukan identifikasi secara verbal Antara lain dengan menanyakan minimal dua kriteria identifikasi yaitu dengan menggunakan nama dan tanggal lahir, serta menanyakan pemeriksaan atau asuhan apa yang sedang pasien butuhkan dan mencocokan dengan data yang ada. Sedangkan identifikasi secara visual yang di maksudkan disini adalah identifikasi yang dilakukan kepada pasien saat akan melakukan intervensi kepada pasien dengan menggunakan gelang identitas pasien. cara identifikasi visual dilakukan kepada pasien-pasien rawat inap, pasien koma, pasien anak-anak. Pasien rawat inap akan mendapatkan gelang identitas pada saat awal pasien masuk rawat inap. Gelang identitas tersebut bertujuan untuk melakukan proses identifikasi sebelum melakukan intervensi dengan menyebut tiga identitas yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien. identifikasi tersebut juga berlaku pada jenis-jenis pemeriksaan pasien Antara lain pemberian etiket identitas pasien pada specimen darah, urine, obat, pemeriksaan radiologi, dan dokumen pasien yang akan dilakukan pemeriksaan. Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tidakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. 1.2 Tujuan Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.



3



Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.



4



BAB II RUANG LINGKUP



Ruang lingkup Panduan Identifikasi Pasien meliputi: rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. 2.1 Seluruh Staf Rumah Sakit a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal. 2.2



Perawat yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien) a. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal. b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.



2.3



Kepala Instalasi / Kepala Ruang a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.



2.4



Manajer a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi. b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.



5



BAB III TATA LAKSANA



3.1



Tata Laksana Pemakaian Gelang Pengenal a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. b. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal `harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. f.



Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.



g. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: 1) Nama pasien 2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) 3) Nomor rekam medis pasien h. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. i. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. j. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. k. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru. l. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. m. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. n. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. o. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) p. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.



6



q. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda. r. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. s. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. t. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal. u. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal: 1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti: a) Menolak penggunaan gelang pengenal b) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit c) Gelang pengenal terlalu besar d) Pasien melepas gelang pengenal 2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. 3) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. 3.2



3.3



Warna Pada Gelang Pengenal a. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah jambu untuk wanita. b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. c. Jika pasien memiliki alergi, diberikan stiker berwarna MERAH bertuliskan ALERGI. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis. d. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan stiker dengan warna kuning bertuliskan JATUH . Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar a.



Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien: 1) Pemberian obat-obatan 2) Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya) 3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya 4) Transfusi darah 5) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya) 6) Transfer pasien 7) Konfirmasi kematian b. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. d. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi: 1) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara: 2) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. 3) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.



7



4) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. 5) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. e. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi: 1) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien 2) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien. 3) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien



3.4



Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah. b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal. c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya d. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.



3.5



Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran. c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki. d. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih.



3.6



Pasien Rawat Jalan a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi poliklinik mata). b. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang pengenal. 1. Angiogram fluoresens 2. Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy) 3. Infus intravena c. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis. d. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan. e. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.



8



3.7



Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan. c. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.



3.8



Pasien yang identitasnya tidak diketahui a. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal; Alfa alfa, dan sebagainya. b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.



3.9



Prosedur Identifikasi Pasien pada Pasien dengan Gangguan Jiwa a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal. b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya. c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis. d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis. e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda / label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya



3.10



Pasien yang Meninggal a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian). b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki. c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.



3.11



Melepas Gelang Pengenal a. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. b. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit. c. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.



9



d. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potonganpotongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali. 3.12



Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: 1) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis 2) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal 3) Tidak adanya gelang pengenal di pasien 4) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis 5) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) 6) Misidentifikasi laporan investigasi 7) Misidentifikasi perjanjian (appointment) 8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit 9) Salah memberikan obat ke pasien 10) Pasien menjalani prosedur yang salah 11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah d. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. e. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: 1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha 2) Salah memberikan label 3) Kesalahan mengisi formulir 4) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis 5) Penulisan alamat yang salah 6) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca 7) Kegagalan verifikasi 1) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi 2) Tidak mematuhi protokol verifikasi f.



Kesulitan komunikasi 1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan Bahasa 2) Kegalan untuk pembacaan kembali 3) Kurangnya kultur / budaya organisasi g. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: 1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien 2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan 3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.



10



3.13



Revisi dan Audit



a. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 4 b. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi: 1) Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal 2) Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal 3) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal 4) Efikasi cara identifikasi lainnya 5) Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi8 c. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.



11



BAB IV DOKUMENTASI



4.1 Standart Penempelan Identitas Pasien a. Gelang Pasien



Gambar 3.1 Gelang Identitas Pasien



b. Rekam Medis



Gambar 3.2 Penempelan Etiket Identitas Pasien di Lembar Rekam Medis c. Label Obat



Gambar 3.3 Label Obat



12



d. Permintaan penunjang



1.



Laboratorium



Spseimen urine



Gambar 3.4 Label Identifikasi Spesimen



2.



Radiologi



Gambar 3.5 Form Permintaan Radiologi



13



Algoritma Identifikasi Pasien Pasien masuk rumah sakit



Melalui IGD



Dirawat untuk menjalani operasi elektif



Apakah terdapat rekam medis sebelumnya?



Apakah terdapat rekam medis sebelumnya?



Ya



• •



•



Ya



Tidak



Identitas pasien diperiksa dari rekam medis. Buatlah gelang pengenal berisi nama depan dan tengah, tanggal lahir, nomor rekam medis Data di gelang pengenal diperiksa ulang pada pasien



• •



Lengkapi identitas pasien Gelang pengenal dibuat dan diperiksa ulang pada pasien



• • •



Identitas pasien diperiksa dan bandingkan dengan rekam medis. Buatlah gelang pengenal berisi nama depan dan tengah, tanggal lahir, nomor rekam medis Data di gelang pengenal diperiksa ulang pada pasien



Tidak



• •



Lengkapi identitas pasien Gelang pengenal dibuat dan diperiksa ulang pada pasien



Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang dominan (misalnya: tangan yang digunakan untuk menulis)



• Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti: o Pengambilan darah/ sampel cairan tubuh lainnya o Transfusi darah o Pemberian obat-obatan o Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya o Transfer pasien o Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)



•



• •



Gelang pengenal harus diperiksa setiap pergantian jaga oleh perawat berikutnya untuk memastikan gelang terpasang dengan baik dan terbaca. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan data Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan data baru



Lepas gelang pengenal saat pasien pulang / keluar dari rumah sakit



Gambar 3.6 Algoritma Identifikasi Pasien



14



Tabel 3.1 Form Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap Tanggal: Ruang rawat: Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 Apakah pasien menggunakan gelang pengenal? ya / tidak Warna gelang pengenal Biru ya / tidak Merah muda ya / tidak Lainnya sebutkan Apakah gelang pengenal ini benar? ya / tidak Posisi gelang pengenal Pergelangan tangan ya / tidak Lainnya sebutkan Kesesuaian gelang Baik ya / tidak pengenal Cukup ya / tidak Buruk ya / tidak Tulisan berwarna hitam ya / tidak Dapat dibaca ya / tidak Nama depan ya / tidak Nama akhir ya / tidak Tanggal lahir ya / tidak Nomor rekam medis ya / tidak Informasi tambahan pada gelang pengenal yang tidak perlu sebutkan



3



4



15



5



BAB IV PENUTUP



Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tidakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Semoga dengan adanya Panduan Identifikasi pasien, dapat digunakan sebagai panduan atau acuan bagi seluruh staf rumah sakit terutama PPA dalam melakukan identifikasi pasien, mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit dan mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.serta pelaksanaannya sangat memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Ditetapkan di Malang Pada tanggal 4 Maret 2018 Direktur Rumah Sakit Prima Husada,



dr. Lovi Krissadi Endari



16