Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu PDF [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang dilakukan analisis data, pencatatan, evaluasi dan pelaporan dengan sistem yang telah ditetapkan RSUD Wangaya Kota Denpasar. Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul. Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu : -



Struktur : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen keuangan, SDM, dan sumber daya lainnya.



-



Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat, professional lainnya serta kegiatan administrasi pasien.



-



Outcome : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka panjang seperti sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan kambuh kembali. Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-aktivitas



dalam memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan hasil kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/outcome pelayanan dengan tujuan mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan indikator yang merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Berdasarkan



1



pertimbangan diatas maka Unit Penjamin Mutu (UPM) menetapkan total sebanyak 26 indikator rumah sakit yang didalamnya termasuk 5 indikator dari JCI – Library of Measures. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar dalam mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian indikator mutu pelayanan RSUD Wangaya Kota Denpasar. Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan



validasi



data



sebelum



dilaksanakan



pelaporan



dan



publikasi



data.



Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam mendapatkan data yang valid sesuai indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan, menggunakan tata cara pengumpulan data yang sesuai, melakukan perhitungan serta menganalisa dengan membandingkan hasil pencapaian berdasarkan standar yang telah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi hasil capaian indikator. Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu ini dibuat untuk dijadikan panduan dalam melakukan proses pengolahan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.



2



BAB II PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA



A. Indikator Mutu Rumah Sakit Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrument, sedangkan Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu : 1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. 5. Berhubungan (Relevan), variabel yang dinilai relevan/berhubungan dengan peningkatan mutu. Indikator Mutu Pelayanan RSUD Wangaya Kota Denpasar yang tertuang diseluruh unit pelayanan akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola Rumah Sakit, terutama untuk mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD Wangaya



Kota Denpasar secara terus menerus, manajemen sepakat untuk



mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan pencapaian Indikator Mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit pelayanannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Wangaya Kota Denpasar berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin dicapai.



B. Memilih dan Menentukan Prioritas Indikator Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang paling penting sesuai dengan ketentuan akreditasi KARS yaitu pada 11 area klinis, 9 area manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien dan dari 5 dari 11 indikator JCI Library of Measure. Mengingat sumber daya RSUD Wangaya Kota Denpasar tersedia dalam jumlah yang terbatas, diperlukan sistematika penentuan prioritas masalah sehingga penggunaan sumber daya Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dapat dilakukan secara berdaya guna dan berhasil



3



guna. Penentuan prioritas masalah tersebut akan mengacu pada indikator yang ditinjau dari tiaptiap masalah, sebagai berikut: 1. Memiliki resiko tinggi (high risk) / K1 2. Sering sekali dilakukan (high volume) / K2 3. Merupakan rawan masalah (problem prone) / K3 4. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission) / K4 5. Berpengaruh terhadap kepuasan pelanggan (customer satisfaction) / K5 6. Berpengaruh terhadap kepuasan staf (staff satisfaction) / K6 7. Berpengaruh terhadap kepuasan dokter (physician satisfaction) / K7 8. Berpengaruh terhadap Keluaran klinis (clinical outcome) / K8 9. Berpengaruh terhadap Keamanan (safety) / K9 10. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement) / K10 Masing – masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masing – masing unit / bidang / seksi / staf yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang dijalankan sehari – hari di RSUD Wangaya sesuai dengan tingkat frekuensi masing – masing indikator. Cara melakukan skoring dapat dilihat pada tabel matriks prioritas berikut : No



Topik Indikator



Keterangan High Risk High Volume Problem Prone 5Important to Mission Costumer Satisfaction Staff Satisfaction Physician Satisfaction Clinical Outcome Savety



Regulatory Requirement



High Risk



High Volume



Problem Prone



Important to Mission



Costumer Satisfaction



Staff Satisfaction



Physician Satisfaction



Clinical Outcome



Penjelasan Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang berisiko tinggi pada pasien Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sering terjadi Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang rawan masalah Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sangat penting untuk mewujudkan misi Rumah Sakit Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan pasien Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan staf Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan dokter Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang berpengaruh pada outcome pelayanan klinis Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meiningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien dan seluruh staf dan karyawan Rumah Sakit Apabila topik indikator yang diangkat bertujuan untuk memenuhi peraturan yang berlaku



∑ Skor



Regulatory Requirement



Safety



1



Skor max 5



1



5



1



5



1



5



1



5



1



5



1



5



1



5



1



5



1



5



Skor min



4



Setelah melakukan scoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat prioritas, selajutnya dilakukan scoring ulang,scoring untuk menyesuikan kebutuhan standar untuk dijadikan indikator Rumah Sakit dengan tetap memntau indikator unit khusus (yang di bawa PJ).



C. Pemantauan Indikator Mutu Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek manajemen. Pemantauan dan pengumpulan data indikator mutu tersebut didasarkan atas elemen penilaian yang telah ditentukan oleh Standar Akreditasi KARS versi 2012, yaitu sebagai berikut : 1. Pemantauan Indikator Area Klinis (PMKP 3.1) Indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : a. Asesmen terhadap area klinik b. Pelayanan laboratorium c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging d. Prosedur bedah e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) g. Anestesi dan penggunaan sedasi h. Penggunaan darah dan produk darah i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan k. Riset klinik Paling sedikit 5 dari 11 indikator area klinik tersebut harus dipilih dari indikator JCIInternational Library of Measures sebagai berikut : a. Acute Myocardial Infarction (AMI) b. Heart Failure (HF) c. Stroke (STK) d. Children’s Asthma Care (CAC) e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) f. Nursing-Sensitive Care (NSC) g. Perinatal Care (PC) h. Pneumonia (PN) i. Surgical Care Improvement Project (SCIP)



5



j. Venous Thromboembolism (VTE) 2. Pemantauan Indikator Area Manajemen (PMKP 3.2) Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. Manajemen risiko d. Manajemen penggunaan sumber daya e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf g. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan dan i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 3. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 3.3) Indikator yang terkait dengan sasaran keselamatan pasien meliputi : a. Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar b. Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif c. Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai d. Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien yang benar e. Sasaran 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan f. Sasaran 6 : Mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh 4. Pemantauan Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (PMKP 7) Pemantauan dilakukan terhadap hal-hal berikut : a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b. Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi, sesuai dengan definisi rumah sakit d. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anestesi f. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, seperti wabah (outbreak) atau ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)



6



D. Pengumpulan Data Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab pengumpul data di masing-masing area klinis atau manajemen. Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profil indikator yang tercantum dalam Kamus Indikator. Frekuensi pengambilan data dan waktu pengumpulan data dari sumber data untuk tiap indikator disesuaikan dengan indikator yang akan dimonitoring.



7



BAB IV ANALISIS DAN VALIDASI DATA



A. Analisis Data Mutu Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan tetapi data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami maknanya. Jadi pengambilan (pengumpulan) data merupakan langkah yang penting dalam pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi data dapat dipelajari saat kita mempelajari Statistik. Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh sungguh menimbulkan sejumlah pertanyaan, atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu. Kemungkinan, kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan sehingga menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun tanpa atau belum menggunakan perhitunganperhitungan statistik, hanya menggunakan pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna data yang kita hadapi. Dengan selalu menggunakan pertanyaanpertanyaan kita mencoba berusaha memperoleh jawaban dari data itu. Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak. Dengan statistik mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang kita hadapi.



Gambar : Peranan Statistik dalam analisis data mutu 8



1. Skala pengukuran data Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada skala pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan menjadi 4 macam, yaitu : a. Skala nominal Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya hanya penamaan atau menbedakan saja. Data nominal merupakan data yang tingkatannya paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja. Misalnya: Jenis kelamin, agama, dan sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol bilangan saja. Misalnya : lakilaki diberi nilai 1, perempuan diberi nilai 2. b. Skala ordinal Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal, juga mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal dari kata ordo yang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam huruf), dan sebagainya c. Skala interval Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal dan ordinal, juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka), suhu (temperatur), dan sebagainya d. Skala rasio Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran data yang tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri dari skala pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlat (absolut). Artinya jika suatu data skala rasio mempunyai nilai nol maka data tersebut tidak mempunyai ukuran sama sekali. Misalnya : Umur, berat sesuatu, pendapatan, dan sebagainya. Skala rasio dapat ditransformasikan dengan cara mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya : umur Amir dua kali umur Tono. 2. Metode Analisis Data Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon



9



terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkah dalam analisis data. a. Pemeriksaan Data (Editing) -



Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari penyebaran alat ukur/ format pemantauan.



-



Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup baik dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.



b. Mewujudkan Kode (Coding) Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh c. Penyajian Data Tujuan penyajian data adalah: -



Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang merupakan hasil penelitian atau observasi.



-



Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti



-



Memudahkan dalam membuat analisis data



-



Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat, dan akurat.



3. Penyajian Data Cara penyajian data ada dua macam, yaitu : a. Tabel -



Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-kategori. Misalnya berat badan menurut jenis kelamin, jumlah pegawai menurut pendidikan, dan sebagainya.



-



Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian data yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah / narasi.



-



Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam bentuk diagram/grafik yang lain.



b. Grafik -



Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari tabel yang telah dibuat.



-



Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel - tabel yang telah dibuat.



10



-



Jenis-Jenis Grafik -



Line charts (Grafik Garis) Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau berkelanjutan selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk menampilkan tren data pada interval/rentang waktu yang sama.



-



Pie charts (Grafik lingkaran) Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item. Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentase dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).



-



Bar charts (Grafik batang) Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item.



4. Interpretasi Data Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang sedang diperbaiki. 5. Periode Analisis Data Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian perhadap indikator mutu yang dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisa dilakukan setiap 3 bulan.



B. Validasi Data Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : - Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya - Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. - Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali - Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %.



11



- Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi - Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan 1.



Tujuan Validasi Data Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu RSUD Wangaya Kota Denpasar adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.



2.



Data yang harus dilakukan validasi a. Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik penting) b. Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi data. c. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain d. Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau abstraksi dari data berubah e. Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan f. Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik g. Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan.



3.



Rencana Kegiatan Kegiatan



pengumpulan



data



disesuaikan



dengan



kebutuhan



periode



waktu



pengumpulan data. Dapat dilakukan 3 bulan sekali sesuai dengan laporan kegiatan triwulan dengan time line sebagai berikut : Bulan Kegiatan Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Okt



Nov



Des



Mempersiapkan kebutuhan dan alat ukur validasi Mengumpulkan data Analisis data



12



4.



Teknis Pelaksanaan Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai berikut : a. Menilai kebutuhan validasi b. Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Dalam kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan jumlah sampel orisinil adalah 500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50 Sampel c. Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama. e. Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid. f. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi



data



yang tidak



jelas)



harus



dicatat



dan



tindakan



korektif harus



didokumentasikan. g. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan. 5.



Input, Interpretasi Data dan Pelaporan Data hasil validasi internal akan diinput dan dinterpretasikan dengan teknis deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf Validasi Data Mutu UPM. Hasil validasi data akan dibuat laporan secara resmi kepada unit area yang dipantau, Ka. UPM, Ka. Bid Pelayanan medis, Ka. Bid Keperawatan dan Direksi.



6.



Validator Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut : h. Merupakan staf Unit Penjaminan Mutu i. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal j. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data



13



7.



Format Dokumentasi Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan validasi data didokumentasikan dalam format yang sama dengan format pemantauan masing – masing indikator mutu (terlampir).



8.



Unit Pemantauan Merupakan seluruh unit di RSUD Wangaya Kota Denpasar yang berjumlah sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi.



14



BAB V BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU



A. Definisi Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. Rumah sakit Sanglah melakukan benchmark dengan cara: 1. Membandingkan dengan BRSUD Tabanan 2. Membandingkan dengan RSUD Badung 3. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan RI



B. Format Dokumentasi Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai berikut : No. Indikator



Judul Indikator



Data RSUD Wangaya Kota Denpasar



Data BRSUD Tabanan



Data RSUD Badung



Standar



PMKP Klinik 1 PMKP Klinik 2 PMKP Klinik 3 PMKP Klinik 4 PMKP Klinik 5 PMKP Klinik 6 PMKP Klinik 7 PMKP Klinik 8 PMKP Klinik 9 PMKP Klinik 10 PMKP Klinik 11 PMKP Manajemen 1 PMKP Manajemen 2 PMKP Manajemen 3 PMKP Manajemen 4 PMKP Manajemen 5



15



No. Indikator



Judul Indikator



Data RSUD Wangaya Kota Denpasar



Data BRSUD Tabanan



Data RSUD Badung



Standar



PMKP Manajemen 6 PMKP Manajemen 7 PMKP Manajemen 8 PMKP Manajemen 9 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6



16



BAB VI PENCATATAN DAN DOKUMENTASI



A. Pencatatan 1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada Format yang telah ditentukan oleh Penanggung Jawab (PJ) secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati. 2. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk diolah menjadi informasi yang berguna. 3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan formula indikator mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian target. 4. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil indikator mutu (terlampir). 5. Unit Penjamin Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.



B. Dokumentasi Data hasil indikator mutu didokumentasikan dalam format pemantauan indikator mutu RSUD Wangaya Kota Denpasar (terlampir).



17



BAB VII PELAPORAN DAN EVALUASI



A. Pelaporan Data Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan. Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut : 1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format capaian indikator mutu (terlampir). 2. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. 3. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil. 4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan. 5. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. 6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.



B. Evaluasi 1. Hasil pengolahan dan analisa data dari masing-masing penanggung jawab (PJ) indikator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan. 2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan/dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Direksi. 3. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan selanjutnya UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan mempublikasikan di media komunikasi rumah sakit.



18