PDF LP Kebutuhan Aktivitas [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD SLEMAN YOGYAKARTA Tugas Kelompok Stase Praktek Keperawatan Dasar Profesi 



Disusun oleh:



Dede Dhazreka



19400010



Endri Puspita Intani



19400011



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA YOGYAKARTA 2019  



DAFTAR ISI



Halaman judul ................................................................................................



i



Daftar isi .........................................................................................................



ii



A.  Definisi ....................................................................................................



1



B.  Tanda dan gejala .....................................................................................



1



C.  Etiologi ....................................................................................................



1



D.  Patofisiologi ............................................................................................



2



E.  Pathway ...................................................................................................



3



F.  Penatalaksanaan ......................................................................................



4



G.  Pengkajian keperawatan yang diperlukan ...............................................



4



H.  Diagnosa keperawatan ............................................................................



8



I. 



8



Rencana keperawatan ..............................................................................



Asuhan Keperawatan A . 



Pengkajian ...............................................................................................



14



B . 



Analisa data .............................................................................................



18



C . 



Diagnosa keperawatan ............................................................................



18



D . 



Intervensi keperawatan ...........................................................................



19



E . 



Implementasi keperawatan ......................................................................



20



F.  Evaluasi keperawatan ..............................................................................



22



Daftar pustaka



ii



A.   Definisi Menurut (Heriana, 2014) Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan  bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan musculoskeletal. Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses  penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008). Sedangkan Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Kata istirahat mempunyai arti sangat luas meliputi bersantai, menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta melepaskan diri dari apapun



yang



membosankan,



menyulitkan



atau



menjengkelkan.Istirahat



mengacu pada kondisi dimana badan mengalami relaksasi dan menjadikan nyaman.diantara mental dan fisik. Secara umum, istirarahat berarti suatu keadaan tenang, rileks, santai tanpa tekanan emosional dan bebas dari perasaan gelisah (Rokhmah, et al., 2016).



B.   Tanda dan gejala Menurut (Potter & Perry, 2006) tanda dan gejala pada gangguan aktivitas yaitu tidak mampu bergerak secara mandiri atau perlu bantuan alat/orang lain, memiliki hambatan dalam berdiri dan memiliki hambatan dalam berjalan. 



C.   Etiologi Menurut (Hidayat, 2014) penyebab gangguan aktivitas adalah sebagai berikut: 1.  Kelainan Postur 2.



 



Gangguan Perkembangan Otot



1



3.   Kerusakan Sistem Saraf Pusat 4.   Trauma langsung pada Sistem Muskuloskeletal dan neuromuscular 5.  Kekakuan Otot



D.   Patofisiologi Menurut (Hidayat, 2014) proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung dari  penyebab gangguan yang terjadi. Ada tiga hal yang dapat menyebabkan gangguan tersebut, diantaranya adalah : 1.   Kerusakan Otot Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis otot. Otot berperan sebagai sumber daya dan tenaga dalam proses pergerakan  jika terjadi kerusakan pada otot, maka tidak akan terjadi pergerakan jika otot terganggu. Otot dapat rusak oleh beberapa hal seperti trauma langsung oleh benda tajam yang merusak kontinuitas otot. Kerusakan tendon atau ligament, radang dan lainnya. 2.   Gangguan pada skelet Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat terganggu pada kondisi tertentu hingga mengganggu pergerakan atau mobilisasi. Beberapa penyakit dapat mengganggu bentuk, ukuran maupun fungsi dari sistem rangka diantaranya adalah fraktur, radang sendi, kekakuan sendi dan lain sebagainya.



 



3. Gangguan pada sistem persyarafan Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari dan ke otak. Impuls tersebut merupakan perintah dan koordinasi antara otak dan anggota gerak. Jadi, jika syaraf terganggu maka akan terjadi gangguan penyampaian impuls dari dank e organ target. Dengan tidak sampainya impuls maka akan mengakibatkan gangguan mobilisasi.



E.   Pathway Penyakit yang mendasari stroke (alkohol, hiperkolestrol, merokok, stress, depresi, kegemukan)



Aterosklerosis (elastisitas  pembuluh darah menurun)



Kepekatan darah meningkat



Pembentukan thrombus



Obstruksi thrombus di otak



Penurunan aliran



Perubahan perfusi



darah ke otak



 jaringan serebral



Hipoksia cerebri



Infark jaringan otak



Kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis Hemisphare/hemiplagia



Kerusakan mobilitas fisik



Mobilitas menurun



Tirah  baring



Kerusakan pada nervus V, VII, IX, X, XII



Perubahan  persepsi sensori



Penurunan kemampuan otot mengunyah/menelan



Gangguan pemenuhan nutrisi



Resiko gangguan



Kurang



integritas kulit



 perawatan diri



F.   Penatalaksanaan  1.   Pencegahan primer Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang khidupan, mobilitas dan aktivitas tergantung pada system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan  primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul akibat imobilitas atau ketidakaktifan (Tarwoto & Wartonah, 2006). a.   Hambatan terhadap latihan  b.  Pengembangan program latihan c.  Keamanan 2.   Pencegahan sekunder Spiral menurun yang terjadi akibat eksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasian intervensi berasal dari suatu pengertian tentang berbagai factor yang menyebabkanatauturutberperanterhadapimobilitasdan  penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemliharaan fungsi dan  pencegahan komplikasi (Tarwoto & Wartonah, 2006).



G.   Pengkajian keperawatan yang diperlukan 1.  Identitas klien



 



a.  Nama  b.  Umur



: :



c.   Jenis kelamin



:



d.   Agama



:



e.   Pendidikan



:



f.   Pekerjaan



:



g.   Suku/bangsa



:



h.   Alamat



:



i.   Diagnosa medis



:



 j.



 



Tanggal & jam masuk



:



k.  Sumber informasi



:



l.  Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : 2.  Status kesehatan saat ini Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imoblitias, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. 3.   Status kesehatan lalu a.   Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis (trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK, miasternia gravis, SGB, cedera medulla spninalis dll.  b.  Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll) c.   Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia, dll) d.   Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, arhtritis dll) e.   Riwayat pemakaian oba seperti sedative, hipnotik, depresan sistem syaraf pusat, dll 4.   Riwayat kesehatan a.   Susunan keluarga (genogram 3 generasi)  b.  Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (dx. Medis, hub dg klien)



 



c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx medis, hub dgn klien) 5.   Pemeriksaan penunjang a.   Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography, kateterisasi jantung, angiografi.  b.  Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap. c.  Struktur sistem pernafasan: X-ray thorax, bronkhoskopi, CT Scan paru d.  Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA.



6.   Kemampuan mobilitas Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan  berpindah tanpa bantuan, aktiifitas sehari-hari meliputi makan, mandi,  berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas ditempat tidur, berpindah,  berbelanja, berjalan, memasak dll. Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb: Kode tingkat fungsi: 0 : perawatan diri secara penuh 1 : memerlukan penggunaan alat atau perlatan 2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain 3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan 4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi 7.   Kemampuan rentang gerak (ROM) Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki, gerakan ROM terdiri darii fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, hiperekstensi. 8.   Perubahan intoleransi aktivitas a.   Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,  batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.  b.  Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain: nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta  perubahan TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi. 9.   Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Ska la



Presenta se kekuatan



Karakteristi k



normal 0



0



1



10



Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat



2



2 5



Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan



3



5 0



Gerakan normal melawan gravitasi



4



7 5



Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal



5



1 0 0



Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal



melawan gravitasi dan tahanan penuh 10.  Perubahan psikologis Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,  perubahan dalam mekanisme koping dll. 11.  Pemeriksaan fisik a.   Kesadaran: Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma.  b.  Penampilan/keadaan umum: lemah, pucat, dll c.   Vital sign: tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan. d.   Kepala: bentuk, rambut, warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll e.   Kulit: kelainan, warna, turgor, lesi, kelembaban, pruritus, ruam,  benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll f.   Mata: bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan: baik/kabut/tidak jelas/nyeri, dll. g.   Hidung: reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami flu/frekuensi dalam setahun, sinus dll h.   Telinga: bentuk, hlang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus, dll i.   Mulut dan tenggorokan: kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/menelan.  j.  Dada 1)   Jantung: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi



2)  Paru-paru: inspeksi, palplasi, perkusi, auskultasi



k.  Abdomen: inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi l.  Ekstremitas atas dan bawah 1)   Inspeksi dan palpasi (tulang, otot dan sendi) 2)   Keadaan kuku: capllary refill m.  Genetalia: discharge, bau 12.  Pemeriksaan penunjang a.  Data laboratorium  b.  Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya 13. Terapi



H.  



Diagnosa keperawatan 1.   Intoleransi aktivitas 2.   Gangguan mobilitas fisik 3.  Keletihan 4.    Nyeri akut 5.   Risiko kerusakan integritas kulit



I.   Rencana keperawatan 1



Intoleransi aktivitas Definisi : Ketidakcukupan energui secara fisiologis a u p n p s ik m e n eru s k a n o l o gis untuk a ta u menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a.  melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  b.  Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas



NOC :  



Energy conservation   Self Care : ADLs Kriter ia



B



NIC : Energy Management   Observasi adanyapembatasan



H a s il er p a r



: t isipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  peningkatan tekanan darah, nadi dan RR   Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 



 



 



 



 



kk lie n d a l m m l ak u k an aktivitas Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas



c.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat  beraktivitas.



 



Faktor faktor yang  berhubungan :   Tirah Baring atau imobilisasi   Kelemahan menyeluruh



2



Hambatan Mobilitas Fisik



Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk  pergerakan fisik tertentu  pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik : -  Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan k e g tan rutin h a rian -  Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar -  Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus -  Keterbatasan ROM



Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan  progran terapi yang tepat.   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  



NOC :  



Mobility Level



Self care :     Transfer



ADLs



 performance Kriteria Hasil :   Klien meningkat dalam aktivitas fisik   Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas   Memverbalisasikan  perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan  berpindah   Memperagakan  penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



NIC : Exercise therapy : ambulation   Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan   Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi   Kaji kemampuan  pasien dalam mobilisasi   Latih pasien dalam  pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan   Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan  bantu penuhi kebutuhan ADLs  ps.   Berikan alat Bantu  jika klien memerlukan.



-  Usaha yang kuat untuk perubahan gerak



 



Ajarkan pasien  bagaimana merubah  posisi dan berikan  bantuan jika diperlukan



Faktor yang berhubungan : -  Kurang  pengetahuan tentang kegunaan  pergerakan fisik -  Tidak nyaman, nyeri -  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler -  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina 3



Keletihan



NOC :   Energy conservation   Nutritional status : energy Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan  peningkatan energi dan merasa lebih baik   Menjelaskan  penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan



4



Nyeri akut



NOC :  



Pain Level,



NIC : Energy Management   Observasi adanya  pembatasan klien dalam melakukan aktivitas   Dorong anal untuk mengungkapkan  perasaan terhadap keterbatasan   Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan   Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat   Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  NIC :



Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan  pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan  jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi  Nyeri Internasional): serangan mendadak atau  pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -  Laporan secara verbal atau non verbal -  Fakta dari observasi -  Gerakan melindungi -  Tingkah laku berhatihati -  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan  proses berpikir,  penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -  Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



 



Pain control,   Comfort level Kriteria Hasil :   Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari  bantuan)   Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri   Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)   Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  berkurang   Tanda vital dalam rentang normal



Pain Management   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor  presipitasi   Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan   Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  pengalaman nyeri  pasien    



 



   



     



Evaluasi  pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama  pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kurangi faktor  presipitasi nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak  berhasil



 



5



Risiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik.



6. Kerusakan integritas  jaringan Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, integumenter, atau  jaringan subkutan Batasan Karakteristik : -  Gangguan sirkulasi -  Iritasi kimia -  Kurang volume cairan -  Kurang pengetahuan -  Kelebihan cairan tubuh -  Gangguan mobilitas fisik -  Faktor mekanis (tekanan, regangan, gesekan)



NOC : Risk Control Dengan kriteria hasil :   Pasien mengerti tentang faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit   Tanda-tanda vital dalam batas normal.   Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi faktor risiko.



NOC : Risk Control Dengan kriteria hasil :   Pasien mengerti tentang faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit   Tanda-tanda vital dalam batas normal.   Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi faktor risiko.



Monitor penerimaan  pasien tentang manajemen nyeri  Pressure Management   Memberitahukan  pasien untuk menggunakan  pakaian yang longgar.    Memonitor status nutrisi pasien.    Memonitor area kulit yang dapat terjadi kemerahan dan luka.    Melakukan  perubahan posisi  pada pasien, minimal setiap 2  jam.    Mengajari pasien ROM aktif dan  pasif.    Mengajari pasien tentang faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan integritas kulit.  Pressure Management   Memberitahukan  pasien untuk menggunakan  pakaian yang longgar.    Memonitor status nutrisi pasien.    Memonitor area kulit yang dapat terjadi kemerahan dan luka.    Melakukan  perubahan posisi  pada pasien, minimal setiap 2  jam. 



- 



-  - 



Faktor nutrisi (kekurangan atau kelebihan) Radiasi Temperatur ekstrem



 



 



Mengajari pasien ROM aktif dan  pasif.  Mengajari pasien tentang faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan integritas kulit. 



DAFTAR PUSTAKA



Asmadi. 2008.  Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.  Hidayat, A. Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba medika  Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang selatan : Binarupa aksara  Mubarak, Wahid Iqbal dkk. 2007.  Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia :Teori  Dan Aplikasi Dalam Praktek.  Jakarta: EGC  Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018).  NANDA-I Diagnosis Keperawatan:  Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC. Rokhmah, L., Fitriana, N. D., Cahyani, M. D., Homsiyah, Susanto, A., Suparwito, F. A., et al. (2016). Tugas Makalah IKD IV Konsep Istirahat dan Tidur. PSPN FK Universitas Airlangga. Rosidawati, dkk. 2008.  Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika  Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan  praktik. Edisi 4 volume 1. Jakarta : EGC.  Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.