Pedoman Nyeri Rev 4 (20!6!16) [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS ROYAL PROGRESS NOMOR 014/PER/DIR/XI/2014 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN NYERI PEDOMAN MANAJEMEN NYERI BAB I PENDAHULUAN



I.1 Definisi 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain. Nyeri bersifat individual dan subjektif dimana berhubungan juga dengan faktor-faktor psikologis seseorang, faktor lingkungan seperti riwayat terdahulu, kebiasaan, prognosa suatu penyakit, rasa takut dan cemas. 2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. 3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1 1.2. Tujuan Pedoman Nyeri 1. 2. 3. 4.



Untuk mengoptimalkan kontrol nyeri Meningkatkan kemampuan fungsional, fisik dan psikilogis Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien - Meminimalkan hasil yang merugikan



Pedoman Manajemen Nyeri



1



I.2 Kebijakan 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. 2. Skrining nyeri juga dilakukan jika terdapat kecurigaan ada rasa nyeri yang timbul selama masa perawatan.



Pedoman Manajemen Nyeri



2



BAB II SKRINING NYERI



Manajemen nyeri yang efektif dimulai dengan skrining awal nyeri. Tahap ini sangat penting terhadap kualitas pelayanan dan kualitas penyembuhan pasien. Kebijakan RS Royal Progress menetapkan bahwa semua pasien yang datang di Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat, dilakukan skrining nyeri. Selain itu, skrining nyeri dilakukan kapan saja jika terdapat kecurigaan adanya rasa nyeri pada pasien selama masa perawatan. Jika terdapat nyeri, maka dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan teknik pengukuran yang sesuai dengan indikasi. Teknik pengukuran nyeri dibahas di bab III Pedoman Manajemen Nyeri ini. Skrining nyeri dilakukan dengan cara: 1. Bertanya dengan jawaban: ya atau tidak Pada umumnya, pada pasien yang sadar baik, skrining nyeri dilakukan dengan menanyakan, apakah terdapat nyeri/rasa sakit. Hal ini dikarenakan nyeri adalah perasaan yang sangat subyektif. 2. Bertanya dengan jawaban anggukan atau gelengan Pasien yang dapat diajak berkomunikasi namun tidak dapat berbicara diarahkan untuk menjawab pertanyaan skrining dengan mengangguk (untuk ya, ada nyeri) atau menggeleng (untuk ‘tidak ada nyeri). 3. Skrining nyeri kronis Khusus untuk skrining pada pasien dengan kecurigaan nyeri kronis, skrining dilakukan dengan empat pertanyaan berikut: a. Apakah ada nyeri/rasa sakit saat ini? b. Apakah nyeri tersebut menghalangi Anda untuk beraktivitas? c. Apakah nyeri tersebut membuat Anda tidak bisa tidur di malam hari? Pedoman Manajemen Nyeri



3



d. Apakah Anda merasakan nyeri setiap hari? Form skrining nyeri kronis ada di lampiran. Hasil skrining dilaporkan kepada DPJP. 4. Teknik skrining dan asesmen Pain Assesment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale



Perhatikan Pernafasan spontan atau bunyi nafas



0 Normal



Vokalisasi negatif



Tidak ada



Ekspresi wajah



Tersenyum atau tanpa ekspresi Santai



Bahasa tubuh



Kebutuhan untuk



Tidak membutuh



Pedoman Manajemen Nyeri



1 Pernafasan sesak sesekali Periode hiperventilasi singkat Kadang mengerang. Berbicara dengan nada suara rendah dan kualitas buruk Sedih. Ketakutan. Cemberut. Tegang. Mondarmandir tertekan.Gelisa h Terganggu dengan suara



2 Nafas sesak dan bersuara. Periode hiperventilasi lama. Respirasi CheyneStokes Kesulitan memanggil yang berulang. Erangan keras. Menangis



Skor



Meringis (facial grimace) Kaku. Tangan terkepal. Lutut ditarik ke atas. Menarik atau mendorong menjauh. Mencorat-coret. Tidak dapat menghibur, 4



dihibur



kan untuk dihibur



atau sentuhan



menenangkan, atau meyakinkan Total Tatacara skrining dengan cara menanyakan apakah ada rasa nyeri atau tidak kepada pasien tidak dapat dilaksanakan pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik atau memang tidak dapat berkomunikasi sama sekali. Misalnya pada pasien stroke atau pada pasien yang berada di tahap akhir penyakit Alzheimer’s. Pada pasien-pasien ini dilakukan skrining sekaligus asesmen dengan menggunakan Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. Jika nilai skor adalah 0 maka berarti tidak ada nyeri Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale Range skor total adalah antara 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri hebat).



Pernafasan a. Pernafasan normal ditandai dengan nafas yang tanpa usaha, tidak bersuara, dan teratur b. Pernafasan sesak seseskali ditandait dengan episode suara mirip ledakan atau suara yang keras, kesulitan menarik nafas c. Periode hiperventilasi singkat ditandai dengan adanya interval yang cepat, nafas dalam bertahan selema periode waktu yang singkat d. Pernafasan sesak dan bersuara ditandai dengan suara nafas negative pada inspirasi dan ekspirasi. Dapat keras, gurgling (seperti berkumur), atau wheezing. Muncul seperti suara yang berat. e. Cheyne-Stoke respirasi ditandi dengan pernafasan dalam diikuti dengan pernafasan yang danggl dengan periode apnea (berhentinya pernafasan) Vokalisasi negative a. Tidak adanya vokalisasi negative ditandai dengan perkataan atau vokalisasi yang netral dengan kualitas yang baik



Pedoman Manajemen Nyeri



5



b. Erangan sesekali ditandai dengan suara seperti berkumur, mengerang, atau meratap. Groaning ditandai dengan suara yang keras yang timbul involunter dan tidak bermakna, seringkala tiba-tiba mulai dan berakhir. c. Nada suara rendah dengan kualitas negative atau mengecewakan ditandai dengan suara seperti bersungut, bergumam, merengek, menggeram, mengumpat atau menympah dengan volume rendah dan nada mengeluh, sarkastis atau pedas. d. Kesulitan memanggil yang berulang ditandai dengan frasa atau kata-kata yang berulang dengan nada seperti menunjukkan kecemasan, kesulitan, atau tekanan. e. Erangan yang keras ditandai dengan suara yang sedih atau berduka, meratap, namun dengan volume yang lebih besar dari biasanya. Groaning yang keras ditandai dengan suara yang lebih keras yang timbul involunter dan tidak bermakna, seringkala tiba-tiba mulai dan berakhir f. Menangis ditandai dengan ucapan atau emosi diikuti dengan air mata. Menangis dapat berupa menangis yang tersedu-sedu atau diam-diam menangis. Ekspresi wajah a. Tersenyum ditandai dengan lengkungan mulut ke atas, kecerahan mata dan wajah yang mencerminkan rasa senang atau puas. Tanpa ekspresi merujuk pada wajah yang terlihat netral, mudah, santai, atau kosong. b. Sedih ditandai dengan tidak senang, merasa sendiri, pedih atau perih. Mungkin ada air mata yang jatuh. c. Ketakutan ditandai dengan wajah yang nampaktakut, waspada, atau peningkatan kecemasan. Mata terbuka lebar. d. Cemberut ditandai dengan lengkungan mulut yang kebawah, peningkatan kerutan di dahi dan sekitar mulut. e. Meringis (facial grimace) ditandai dengan wajah yang Nampak tertekan. Alis lebih mengerut seperti area sekitar mulut. Mata mungkin berkerut menutup Bahasa tubuh



Pedoman Manajemen Nyeri



6



5. Teknik skrining dan asesmen CRIES (Cry, Respiration, Increasing HR/BP, Expression, and Sleep) Pada neonates yang baru dilakukan operasi, skrining dan asesmen nyeri dilakukan dengan teknik CRIES



Menangis



Tidak



0



1 Melengking tinggi



Kebutuhan O2 untuk mencapai saturasi oksigen >95% Peningkatan tanda vital



Tidak



20% nilai preoperatif



Grimas (meringis)



Tidak



Bayi bangun pada interval tertentu



Meringis atau mendengkur Bayi bangun selalu



Ekspresi Tidak dapat tidur



2 Tidak dapat ditenangkan >30%



Nilai skor 0 artinya tidak ada rasa nyeri Jika nilai skor lebih dari 5 maka bayi post operasi tersebut merasakan nyeri sehingga perlu dilakukan manajemen nyeri dengan pemberian anlgesik. Asesmen ulang dilakukan setiap 2 jam selama 24 jam pertama setelah dilakukan tindakan dan setiap 4 jam pada 48 jam berikutnya. 6. Teknik skrining dan asesmen dengan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Teknik NIPS digunakan untuk melakukan skrining pada bayi dan anak < 1 tahun. Skor 0 berarti tidak ada nyeri 7. Teknik skrining dan asesmen dengan Behavioral Pain Scale (BPS) Pedoman Manajemen Nyeri



7



Teknik skrining BPS digunakan pada pasien yang sedang terventilasi di ICU. Nilai skor 3 menandakan pasien tidak merasakan nyeri Penilaian Ekspresi wajah



Deskripsi Santai Tertekan sebagian (misalnya alis turun) Tertekan seluruhnya (misalnya kelopak mata tertutup) Grimas (meringis)



Skor 1 2 3 4



Pergerakan anggota gerak atas



Tidak ada pergerakan Bengkok sebagian Bengkok seluruhnya dengan jari fleksi Tertarik secara permanen



1 2 3 4



Kepatuhan terhadap ventilasi mekanis



Pergerakan yang masih dapat ditoleransi Batuk namun dapat ditoleransi Melawan ventilator Tidak dapat mngontrol ventilasi



1 2 3 4



Pedoman Manajemen Nyeri



8



BAB III ASESMEN DAN PENGUKURAN NYERI



III.1 Tujuan Asesmen Nyeri Tujuan assesmen nyeri adalah: 1. Untuk menggali informasi riwayat nyeri pada pasien sesuai standar yang telah ada. 2. Membantu menegakkan tipe nyeri dan etiologi yang memungkinkan. 3. Untuk mengetahui efek nyeri yang dialami pasien apakah berhubungan dengan fungsi sistemik tubuhnya. 4. Sebagai acuan untuk perencanaan dan pemberian terapi . 5. Sebagai bentuk komunikasi efektif antar petugas /tim manajemen nyeri. Asesmen nyeri dilakukan baik dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnostic lainnya dengan menggunakan berbagai macam teknik asesmen. Hasil dari asesmen nyeri dituangkan secara tertulis dalam form dengan sistem checklist PQRST. III.2 Asesmen dengan menggunakan PQRST Checklist PQRST Checklist ini digunakan baik untuk asesmen nyeri general maupun asesmen khusus : P = Provocation and Palliation • Adakah penyebab dan pemicu nyeri ? • Adakah hal-hal yang membuat nyeri berkurang ? • Hal-hal apa sajakah yang membuat nyeri bertambah ? Q = Quality and Quantity • Apa yang ditemukan saat dilakukan perabaan, pengamatan dan pendengaran ? • Seberapa kuat rasa nyerinya ? R = Region and Radiation • Dapatkah menyebutkan di mana pusat nyerinya ? • Apakah nyeri tersebut menyebar ? Pedoman Manajemen Nyeri



9



S = Severity and Scale • Apakah nyeri berhubungan saat melakukan aktifitas ? • Dapatkah rasa nyeri tersebut diukur dengan skala 1 hingga 10 ? T = Timing and Type of Onset • Kapan pertama kali nyeri muncul ? • Seberapa sering nyeri tersebut timbul ? • Apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau perlahan ? Form PQRST P = Provocation and Palliation Penyebab nyeri Pemicu nyeri Hal yang membuat nyeri berkurang Hal yang membuat nyeri bertambah Q = Quality and Quantity Kualitas/kekuatan nyeri Kualitas nyeri saat dilakukan perabaan Kualitas nyeri saat dilakukan pengamatan Kualitas nyeri saat dilakukan pendengaran R = Regio and Radiation Lokasi nyeri Penyebaran nyeri S = Severity and Scale Tingkat nyeri (skala 1-10) Aktivitas terkait nyeri T = Timing and Type of Onset Nyeri muncul pertama kali Durasi nyeri Tingkat kekerapan nyeri (frekuensi) Pedoman Manajemen Nyeri



: _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________ : _________________________________



: _________________________________ : _________________________________



: _________________________________ : _________________________________ 10



Nyeri timbul secara tibatiba/perlahan



: _________________________________ : _________________________________



III.3 Tatalaksana Asesmen Nyeri III.3.1 Anemnesis pada Asesmen Nyeri Anamnesis yang komprehensif diperlukan untuk mendapatkan keterangan akurat mengenai nyeri. Ananesis di dalam asesmen nyeri meliputi: 1. Riwayat penyakit sekarang a. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik. b. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. c. Pola penjalaran / penyebaran nyeri d. Durasi dan lokasi nyeri e. Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik. f. Faktor yang memperberat dan memperingan g. Kronisitas h. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi i. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka j. Penggunaan alat bantu k. Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living) l. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina. 2. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu 3. Riwayat psiko-sosial a. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika b. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien c. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri



Pedoman Manajemen Nyeri



11



d. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya. e. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka. f. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga. 4. Riwayat pekerjaan Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. 5. Obat-obatan dan alergi a. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) b. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek samping. c. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obatobatan dengan efek samping kognitif dan fisik. 6. Riwayat keluarga Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. 7. Asesmen sistem organ yang komprehensif a. Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal) b. Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.2 8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik



Pedoman Manajemen Nyeri



12



III.3.2 Pemeriksaan Fisik pada Asesmen Nyeri 1. Pemeriksaan umum a. Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh b. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien c. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema. 2. Status mental a. Nilai orientasi pasien b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera. c. Nilai kemampuan kognitif d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada harapan, atau cemas. 3. Pemeriksaan sendi a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris. c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris. d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen. 4. Pemeriksaan motorik Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini. Derajat Definisi 5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat 4 Mampu melawan tahanan ringan Pedoman Manajemen Nyeri



13



3 2 1 0



Mampu bergerak melawan gravitasi Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak menghasilkan pergerakan Tidak terdapat kontraksi otot



5. Pemeriksaan sensorik Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick), getaran, dan suhu. 6. Pemeriksaan neurologis lainnya a. Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala b. Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot. Refleks Biseps Brakioradialis Triseps Tendon patella Hamstring medial Achilles



Segmen spinal C5 C6 C7 L4 L5 S1



c. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron) d. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). 7. Pemeriksaan khusus a. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi. b. Kelima tanda ini adalah: Pedoman Manajemen Nyeri



14



i. ii. iii. iv. v.



Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahpindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)



III.3.3 Penunjang Diagnostik pada Asesmen Nyeri 1. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat. d. Membantu menegakkan diagnosis e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap terapi f. Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli-neuropati, radikulopati. 2. Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas) d. Pemeriksaan sensasi persepsi 3. Pemeriksaan radiologi a. Indikasi: i. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang ii. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular. i. Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi. Pedoman Manajemen Nyeri



15



ii. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang iii. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. i. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma) ii. MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi) iii. CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal. iv. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan primer, metastasis tulang) 4. Asesmen psikologi a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi. b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial II.4 Teknik Asesmen Nyeri Asesmen nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan: 1. Numeric Rating Scale 2. Wong Baker Faces Pain Scael 3. Comfort Scale 4. FLACC Score 5. Behavioural Pain Scale (BPS) dan Critical Care Pain-Observation Tool (CPOT) 6. CRIES 7. PAINAD III.4.1 Numeric Rating Scale



Pedoman Manajemen Nyeri



16



a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. c. Penilaian skor: 0 = tidak nyeri 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik ) 4 – 6 = nyeri sedang ( secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7 – 9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkksn lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul ) III.4.2 Wong Baker FACES Pain Scale a. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen b. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri c. Penilaian skor: 0 tidak merasa nyeri 1 sedikit rasa sakit 2 nyeri ringan 3 nyeri sedang 4 nyeri berat 5 nyeri sangat berat



Pedoman Manajemen Nyeri



17



Wong Baker FACES Pain Scale4 III.4.3 COMFORT scale a. Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau pun Wong-Baker FACES Pain Scale. b. Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 15, dengan skor total antara 9 – 45. c. Kategori tersebut adalah: i. Kewaspadaan ii. Ketenangan iii. Distress pernapasan iv. Menangis v. Pergerakan vi. Tonus otot vii. Tegangan wajah viii. Tekanan darah basal ix. Denyut jantung basal COMFORT Scale5 Kategori



Skor



Kewaspa daan



1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert 1 – tenang 2 – agak cemas



Ketenang an Pedoman Manajemen Nyeri



Tanggal / waktu



18



Kategori



Distress pernapas an



Menangi s



Pergerak an



Tonus otot



Teganga Pedoman Manajemen Nyeri



Skor



Tanggal / waktu



3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panik 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak 3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak 1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan 3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot 3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 1 – otot wajah relaks sepenuhnya 19



Kategori



Skor



n wajah



2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis 1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terusmenerus ≥15% 1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terusmenerus ≥15% Skor total



Tekanan darah basal



Denyut jantung basal



Pedoman Manajemen Nyeri



Tanggal / waktu



20



III.4.4 NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) Indikasi : untuk melakukan asesmen nyeri pada infant dan neonatal usia < 1 tahun Minimal skore : 0 Maksimal skore : 6 Parameter facial expression Cry



breathing patterns Arms



Legs



state of arousal



Finding



Points



relaxed grimace no cry whimper vigorour crying relaxed change in breathing restrained relaxed flexed extended restrained relaxed flexed extended sleeping awake fussy



0 1 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1



Total skor antara 0-7. Intervensi yang dilakukan dilaksanakan berdasarkan skor tersebut seperti tampak pada table berikut Tingkat nyeri Intervensi 0-2 = tidak ada nyeri sampai Tidak ada Pedoman Manajemen Nyeri



21



nyeri ringan 3-4 nyeri ringan sampai moderate Non farmakologis intervensi dengan asesmen ulang 30 menit >4 = nyeri hebat Intervensi non farmakologis dan mungkin farmakologis dengan asesmen ulang dalam 3 menit



III.4.5 FLACC Score Untuk usia < 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC score. Dimana penilaian skala berdasarkan Face,legs,activity,cry and consolability. Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang 7-9 = nyeri berat 10= nyeri sangat berat.



Kriteria Face (wajah) Legs ( Kaki) Activity (aktifitas)



Cry (tangis) Consolabili ty Pedoman Manajemen Nyeri



0



1



2



Tidak ada ekspresi tertentu/tersenyu m



Sesekali meringis,menger utkan dahi,tidak tertarik Cemas,gelisah,te gang



Sering mengerutkan dahi,rahang terkatup,dagu gemetar Menendang,me narik kaki



Normal/santai Berbaring tenang,posisi normal,bergerak mudah



Tidak ada teriakan,tenang puas,tenang,sant ai



Menggeliat,tegan g



Mengerang,merin tih,mengeluh Sesekali dihibur,dialihkan, diyakinkan



Melengkung,ka ku,menyentak Menangis terus,terisak,me ngeluh terusterusan Sulit untuk dihibur dan dibuat nyaman 22



Kriteria



0



1 dengan sentuhan



2



III.5 Asesmen Ulang Nyeri 1. Asesmen ulang nyeri pada manajemen nyeri akut adalah: a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. b. Panduan umum: 1) Pemberian parenteral: 30 menit 2) Pemberian oral: 60 menit 3) Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit. 2. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri,dilakukan monitoring tiap 30 menit dan assesmen ulang nyeri dalam kurang dari 2 jam setelah tatalaksana nyeri non farmakologik. c. Monitoring setiap 30 menit dan assesmen ulang setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun) yang diberikan intervensi obat non opioid pasien, yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. d. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obatobat intravena e. Pada nyeri akut / kronik, dilakukan monitoring setiap 1 jam dan asesmen ulang tiap 4 – 6 jam setelah pemberian obat nyeri opioid 3.



Pedoman Manajemen Nyeri



23



BAB IV PENDEKATAN TERAPI PADA NYERI



VI.1 Pendekatan Farmakologis 1.



Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. Berisi lidokain 5% (700 mg). b. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal. c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya efek anestesi (baal), bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri miofasial, osteoarthritis e. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain f. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai selama 70 tahun v. Efek kardiovaskular :  Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian; status volume intravascular; serta level aktivitas simpatetik  Morfin menimbulkan vasodilatasi  Petidin menimbulkan takikardi vi. Gastrointestinal: Mual, muntah. Terapi untuk mual dan muntah: hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic. Perbandingan Obat-Obatan Anti-Emetik Kategori Durasi (jam)



Metoklopramid Droperidol, Ondansetron Proklorperazin, butirofenon fenotiazin 4 4-6 (dosis 8-24 6 rendah) 24 (dosis tinggi)



Efek samping:  Ekstrapiramid al  Antikolinergik  sedasi Dosis (mg) Frekuensi



++ +



++ + +



-



+ + +



10 Tiap 4-6 jam



4 Tiap 12 jam



12,5 Tiap 6-8 jam



Jalur pemberian



Oral, IV, IM



0,25-0,5 Tiap 4-6 jam IV, IM



Oral, IV



Oral, IM



f.



Pemberian Oral:



Pedoman Manajemen Nyeri



29



i. sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai. ii. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. g. Injeksi intramuscular: i. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. ii. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak dapat diandalkan. iii. Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin. h. Injeksi subkutan i. Injeksi intravena: i. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major. ii. Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terusmenerus (melalui infus). iii. Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis. j. Injeksi supraspinal: i. Lokasi mikroinjeksi terbaik: mesencephalic periaqueductal gray (PAG). ii. Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak. iii. Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker. k. Injeksi spinal (epidural, intratekal): i. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. ii. Sangat efektif sebagai analgesik. iii. Harus dipantau dengan ketat l. Injeksi Perifer i. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi). ii. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi2



Pedoman Manajemen Nyeri



30



Analgesik non opioid dan dosisnya ( Diberikan oleh DPJP/ dokter umum )



Nama obat Obat Untuk nyeri ringan Paracetamol aspirin Obat untuk nyeri sedang Ibuprofen Naproxen Indometacin Diclofenak Nabumeton Ketorolak celecoxib



Pedoman Manajemen Nyeri



Dosis (mg)



Durasi efek



Dosis maksimal/hari (mg)



500-1000 325-1000



4-6 jam 4-6 jam



4000 6000



200-800 250-500 25 50 500-750



4-6 jam 6-8 jam 8-12 jam 8 jam 8-12 jam



3200 1500 200 150 2000



12jam



120 400



30-60 ( IM) 30 ( IV ) 100-200



31



Analgesik opioid dan dosisnya (Diberikan oleh dokter anestesi ) Dosis (mg)



Nama obat



Durasi efek oral: 30-60 menit SC-IV : 4-6 jam oral: 30-60 menit SC-IV : 4-6 jam



Frekuensi



Keterangan



Tiap 4 jam



Nyeri berat



Tiap 4 jam



Nyeri berat



Morfin



5-10mg



Hydromorfin Fentanyl



1-2mg 50 mcg (IV/SC)



Codein



30-60mg ( oral )



2-4 jam



Tiap 4 jam



Nyeri ringansedang



7,5mg (oral)



3-6 jam



Tiap 6 jam



Nyeri sedang-berat



Tiap 8 jam



Nyeri ringansedang



Oxycodone



Tramadol



50-150mg



Pedoman Manajemen Nyeri



30-60 menit



Nyeri berat



32



IV.2 Pendekatan Non Farmakologis Beberapa Pendekatan non farmakologis (tanpa obat-obatan) dalam Manajemen Nyeri adalah: 1. Terapi Rehabilitasi Medik 2. Terapi Psikologis 3. Asuhan keperawatan untuk nyeri 4. Pendekatan non farmakologis untuk nyeri akut



IV.2.1 Terapi Rehabilitasi Medik dalam Manajemen Nyeri Terapi Rehabilitasi Medik dalam manajemen nyeri menggunakan berbagai latihan dan modalitas fisik yang memberikan efek terapeutik dalam jaringan. 1. Latihan 2. Modalitas fisik pasif : a. Terapi dingin - Kemasan dingin - Pijat es - Perendaman air dingin b. Terapi panas Kemasan panas/bantal pemanas 3. Teknik Terapi okupasi a. Penilaian ergonomis/adaptasi b. Aktivitas hidup/modifikasi pekerjaan c. Strategi langkah d. Mekanika tubuh dan sikap dinamis 4. Terapi manual a. Mobilisasi dengan stretching b. Manipulasi (terapi siropraktik) c. Pijatan (massage) Merupakan manipulasi yang dilakukan pada jaringan lunak yang bertujuan untuk mengatasi masalah fisik, fungsional atau terkadang psikologi. Pijatan dilakukan dengan penekanan terhadap jaringan lunak baik secara terstruktur ataupun tidak, Pedoman Manajemen Nyeri



33



gerakan-gerakan atau getaran, dilakukan menggunakan bantuan media ataupun tidak. Beberapa teknik massage yang dapat dilakukan untuk distraksi adalah sebagai berikut; a. Remasan. Usap otot bahu dan remas secara bersamaan. b. Selang-seling tangan. Memijat punggung dengan tekanan pendek, cepat dan bergantian tangan. c. Gesekan. Memijat punggung dengan ibu jari, gerakannya memutar sepanjang tulang punggung dari sacrum ke bahu. d. Eflurasi. Memijat punggung dengan kedua tangan, tekanan lebih halus dengan gerakan ke atas untuk membantu aliran balik vena. e. Petriasi. Menekan punggung secara horizontal. Pindah tangan anda dengan arah yang berlawanan, menggunakan gerakan meremas. f. Tekanan menyikat. Secara halus, tekan punggung dengan ujung-ujung jari untuk mengakhiri pijatan. 5.



Traksi



IV.2.2 Terapi Psikologis dalam Manajemen Nyeri 1. Terapi prilaku kognitif (CBT): terdiri dari 3 fase yaitu a. Pendidikan tentang model biopsikososial sakit b. Pelatihan ketrampilan: teknik relaksasi, aktivitas melangkah, penjadwalan kegiatan menyenangkan, teknik pencitraan, strategi gangguan, restrukturisasi kognitif (perubahan pola pikir negatif), memecahkan masalah dan penetapan tujuan c. Fase aplikasi: praktek dan penerapan ketrampilan dalam situasi kehidupan nyata 2. Kegiatan aktif ditandai dengan a. Memecahkan masalah b. Mencari informasi Pedoman Manajemen Nyeri



34



c. d. e. f.



Mencari dukungan sosial Mencari bantuan profesional Perubahan lingkungan Merencanakan kegiatan dalam menanggapi beberapa stres, fisik, atau emosional. Hal ini untuk menghindari strategi, yang membawa orang-orang kedalam kegiatan (seperti penggunaan alkohol) atau keadaan mental (seperti penarikan diri) yang menjaga mereka dari menangani langsung peristiwa yang dihadapi.



IV.2.3 Asuhan Keperawatan untuk Nyeri 1.



Distraksi Teknik distraksi adalah teknik yang dilakukan untuk mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi yang dapat dilakukan adalah: a. Melakukan hal yang sangat disukai, seperti membaca buku, melukis, menggambar dan sebagainya, dengan tidak meningkatkan stimuli pada bagian tubuh yang dirasa nyeri. b. Melakukan kompres hangat pada bagian tubuh yang dirasakan nyeri. c. Bernapas lembut dan berirama secara teratur. d. Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya 2. Terapi perilaku Bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri 3. Terapi musik Terapi musik adalah proses interpersonal yang digunakan untuk mempengaruhi keadaan fisik, emosional, mental, estetik dan spiritual, untuk membantu klien meningkatkan atau mempertahankan kesehatannya. Therapy musik digunakan oleh individu dari bermacam rentang usia dan dengan beragam kondisi; gangguan



Pedoman Manajemen Nyeri



35



kejiwaan, masalah kesehatan, kecacatan fisik, kerusakan sensorik, gangguan perkembangan, penyalahgunaan zat, masalah interpersonal dan penuaan. Therapy ini juga digunakan untuk mendukung proses pembelajaran, membangun rasa percaya diri, mengurangi stress, mendukung latihan fisik dan memfasilitasi berbagai macam aktivitas yang berkaitan dengan kesehatan. 4.



Guided Imaginary Yaitu upaya yang dilakukan untuk mengalihkan persepsi rasa nyeri dengan mendorong pasien untuk mengkhayal dengan bimbingan. Tekniknya sebagai berikut: a. Atur posisi yang nyaman pada klien. b. Dengan suara yang lembut, mintakan klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau pengalaman yang membantu penggunaan semua indra. c. Mintakan klien untuk tetap berfokus pada bayangan yang menyenangkan sambil merelaksasikan tubuhnya. d. Bila klien tampak relaks, perawat tidak perlu bicara lagi. e. Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah, atau tidak nyaman, perawat harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika klien siap.



5.



Relaksasi Teknik relaksasi didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk dikursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat, dan lingkungan yang tenang. Teknik relaksasi banyak jenisnya, salah satunya adalah relaksasi autogenic. Relaksasi ini mudah dilakukan dan tidak berisiko.



Pedoman Manajemen Nyeri



36



Ketika melakukan relaksasi autogenic, seseorang membayangkan dirinya berada dalam keadaan damai dan tenang, berfokus pada pengaturan napas dan detakan jantung. Langkah-langkah latihan relaksasi autogenic adalah sebagai berikut: a. Persiapan sebelum memulai latihan 1) Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam. 2) Atur napas hingga napas menjadi lebih teratur. 3) Tarik napas sekuat-kuatnya lalu buang secara perlahan-lahan sambil katakan dalam hati ‘saya damai dan tenang’. b. Langkah 1 : merasakan berat 1) Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat. Selanjutnya, secara perlahan-lahan bayangkan kedua lengan terasa kendur, ringan, sehingga terasa sangat ringan sekali sambil katakana ‘saya merasa damai dan tenang sepenuhnya’. 2) Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher dan kaki. c. Langkah 2 : merasakan kehangatan 1) Bayangkan darah mengalir keseluruh tubuh dan rasakan hawa hangatnya aliran darah, seperti merasakan minuman yang hangat, sambil mengatakan dalam diri ‘saya merasa senang dan hangat’. 2) Ulangi enam kali. 3) Katakan dalam hati ‘saya merasa damai, tenang’. d. Langkah 3 : merasakan denyut jantung 1) Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kiri pada perut. 2) Bayangkan dan rasakan jantung berdenyut dengan teratur dan tenang. Sambil katakana ‘jantungnya berdenyut dengan teratur dan tenang’. 3) Ulangi enam kali. Pedoman Manajemen Nyeri



37



4) Katakan dalam hati ‘saya merasa damai dan tenang’. e. Langkah 4 : latihan pernapasan 1) Posisi kedua tangan tidak berubah. 2) Katakan dalam diri ‘napasku longgar dan tenang’ 3) Ulangi enam kali. 4) Katakan dalam hati ‘saya merasa damai dan tenang’. f. Langkah 5 : latihan abdomen 1) Posisi kedua tangan tidak berubah. Rasakan pembuluh darah dalam perut mengalir dengan teratur dan terasa hangat. 2) Katakan dalam diri ‘darah yang mengalir dalam perutku terasa hangat’. 3) Ulangi enam kali. 4) Katakan dalam hati ‘saya merasa damai dan tenang’. g. Langkah 6 : latihan kepala 1) Kedua tangan kembali pada posisi awal. 2) Katakan dalam hati ‘kepala saya terasa benarbenar dingin’ 3) Ulangi enam kali. 4) Katakan dalam hati ‘saya merasa damai dan tenang’. h. Langkah 7 : akhir latihan Mengakhiri latihan relaksasi autogenik dengan melekatkan (mengepalkan) lengan bersamaan dengan napas dalam, lalu buang napas pelan-pelan sambil membuka mata. IV.2.4 Pendekatan Non Farmakologis untuk Nyeri Akut Intervensi non farmakoogis untuk nyeri akut Tipe nyeri atau sumber Nyeri akut Pedoman Manajemen Nyeri



Metode fisik Imobilisasi



Metode psikologis Edukasi pasien,



Lainnya



38



Tipe nyeri atau sumber



Metode fisik getaran atau dingin



Nyeri  Latihan atau perioperative imobilisasi  Pijat  Aplikasi panas atau dingin  Analgesia elektro Trauma



Luka bakar



Prosedural



Pedoman Manajemen Nyeri



 Istirahat, kompres es, elevasi  Terapi fisik ( peregangan, penguatan, terapi thermal, TENS, getaran)  Ektremitas ketinggian  Minimalkan pergantian pakaian



Metode Lainnya psikologis relaksasi, pencitraan, gangguan  Edukasi Akupuntur pasien, relaksasi, gangguan, akupuntur, pencitraan, respon bio, hypnosis Relaksasi, hipnosis, gangguan, dukungan psykoterapi, pelatihan ketrampilan



Edukasi pasien, relaksasi mendalam, gangguan, pencitraan, relaksasi musik



 Aplikasi dingin (sebelum dan sesudah prosedur)  Iritasi konter (pijat sederhana, menggaruk, 39



Tipe nyeri atau sumber



Metode fisik



Metode psikologis



Lainnya



tekanan)  Istirahat atau imobilisasi (setelah prosedur) Kebidanan



Edukasi pasien, relaksasi pernafasan, gangguan



BAB V KLASIFIKASI DAN MANAJEMEN NYERI Klasifikasi nyeri meliputi: 1. Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung sesaat dengan durasi beberapa menit yang hilang timbul hingga beberapa hari. Ciri khas suatu nyeri akut adalah nyeri yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seirama dengan proses penyembuhannya. (Tabel terlampir ) 2. Nyeri kronis non cancer. Tujuan dari manajemen nyeri tersebut adalah untuk mengurangi penderitaan termasuk nyeri yang berhubungan dengan distres emosional, meningkatkan kualitas fisik,sosial dan fungsi komunikasi serta untuk meningkatkan kemampuan strategi menolong diri sendiri dan hubungan dengan orang lain. Manajemen nyeri meliputi : a. Edukasi pasien : konseling nyeri, perubahan pola hidup yang mengurangi nyeri b. Pendekatan rehabilitasi fisik : berjalan,peregangan,exercise c. Pendekatan fisikal non obat : terapi panas atau dingin, TENS, pemijatan, akupunctur d. Terapi okupasi : perhatian mengenai mekanisme tubuh, terapi menjalani level aktifitas normal sehari-hari e. Terapi obat-obatan : Non opioid, opioid, anti depresan, obat antiepilepsi, antihistamin, stimultan, anestetikum



Pedoman Manajemen Nyeri



40



f.



3.



V.1



Pendekatan psikologis : Teknik relaksasi, hipnotikum, biofeedback, modifikasi behavior, psikoterapi g. Teknik operasi : Neuroablasi, neurolisis, dekompresi mikrovaskular Nyeri karena cancer. Dibandingkan dengan nyeri akut atau nyeri kronik, maka masalah nyeri kanker jauh lebih rumit. Hal itu disebabkan karena nyeri kanker tidak saja bersumber dari faktor fisik akibat adanya kerusakan jaringan, tetapi juga diperberat oleh faktor nonfisik berupa faktor psikologis, sosial budaya dan spiritual, yang secara keseluruhan disebut nyeri total. Dengan kata lain, Nyeri total dibentuk oleh berbagai unsur yakni, biopsikososio-kulturo-spiritual. Oleh karena itu, pengelolaan nyeri kanker yang baik membutuhkan pendekatan multidisplin yang melibatkan sernua disiplin ilmu yang terkait. Bahkan lebih dari itu, anggota keluarga penderita pun harus dilibatkan utamanya dalam perawatan yang tidak kurang pentingnya. Dalam pedoman ini, nyeri karena cancer tidak dibahas karena di RS Royal Progress tidak terdapat pelayanan penderita cancer



Nyeri Akut 1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu. 2. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. 3. Tentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri somatik: 1) Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. 2) Karakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam. 3) Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi. b. Nyeri visceral: 1) Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic, sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat. 2) Penyebab: iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga / lumen.



Pedoman Manajemen Nyeri



41



3) Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat. c. Nyeri neuropatik: 1) Berasal dari cedera jaringan saraf 2) Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), hiperalgesia. 3) Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya) 4) Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi / radioterapi. 4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya.7 a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO i. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. ii. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. iii. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedangberat, dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1). iv. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin, kodein. v. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan. vi. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara bertahap  Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid  Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic, kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid, tramadol.  Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin  Topical: lidokain patch, EMLA  Subkutan: opioid, anestesi lokal7 Pedoman Manajemen Nyeri



42



3-Step WHO Analgesic Ladder8



*Keterangan: 



patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan onset kerjanya lama.







Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant (misalnya amitriptilin, gabapentin).



*Istilah: 



NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug







S/R: slow release







PRN: when required



vii. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena untuk nyeri akut, dengan syarat:  Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi  Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa  Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase ini. Keterangan: Skor nyeri:



Skor sedasi:



Pedoman Manajemen Nyeri



*Catatan: 43



0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat



0 = sadar penuh 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah dibangunkan 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan S = tidur normal



 Jika tekanan darah sistolik < 100mmHg: haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui), atau carilah saran/bantuan.



Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan) Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid. viii. Manajemen efek samping:  opioid  Mual dan muntah: antiemetic  Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut.  Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin.  Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.  Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0,4mg nalokson dengan NaCl 0,9% sehingga total volume mencapai 10ml). Berikan 0,02 mg (0,5ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang.  OAINS:



Pedoman Manajemen Nyeri



44







Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor)  Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet. b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. c. Non-farmakologi: i. Olah raga ii. Imobilisasi iii. Pijat iv. Relaksasi v. Stimulasi saraf transkutan elektrik8 5. Pencegahan a. Edukasi pasien: i. Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta tatalaksananya. ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien iii. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki pertanyaan / ingin berkonsultasi mengenai kondisinya. iv. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal control). b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik 6. Medikasi saat pasien pulang a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal. b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien. 7. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:



Pedoman Manajemen Nyeri



45



Algoritma Asesmen Nyeri Akut7



Pasien mengeluh nyeri



Anamnesis dan pemeriksaan fisik



Asesmen nyeri



ya Apakah etiologi nyeri bersifat reversibel?



Prioritas utama: identifikasi dan atasi etiologi nyeri



tidak ya Apakah nyeri berlangsung > 6 minggu?



Pedoman Manajemen Nyeri



tidak



Tentukan mekanisme nyeri (pasien dapat mengalami > 1 jenis nyeri)



 Lihat manajemen nyeri kronik.  Pertimbangk an untuk 46 merujuk ke spesialis yang sesuai



Algoritma Manajemen Nyeri Akut7



Nyeri somatic Nyeri neuropatik



Nyeri viseral



   



Parasetamol Cold packs Kortikosteroid Anestesi lokal (topical / infiltrasi)  OAINS  Opioid  Stimulasi taktil



     



 Kortikosteroid  Anestesi lokal intraspinal  OAINS  Opioid



Antikonvulsan Kortikosteroid Blok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik (amitriptilin)



Pilih alternatif terapi yang lainnya Pencegahan  Lihat manajemen nyeri kronik.  Pertimbangka n untuk merujuk ke spesialis yang sesuai Kembali ke kotak ‘tentukan mekanisme nyeri’



    



tidak ya Apakah nyeri > 6 minggu?



Edukasi pasien Terapi farmakologi Konsultasi (jika perlu) Prosedur pembedahan Non-farmakologi



ya Mekanisme nyeri sesuai?



tidak



Analgesik adekuat? ya ya



tidak Efek samping pengobatan?



Manajemen efek samping



tidak Follow-up / nilai ulang



Pedoman Manajemen Nyeri



47



V.2



Nyeri Kronis Non Kanker 1. Lakukan asesmen nyeri: a. anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya) b. pemeriksaan penunjang: radiologi c. asesmen fungsional: i. nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan / disabilitas ii. buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien iii. nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan 2. tentukan mekanisme nyeri: a. manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya. b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri. c. Terbagi menjadi 4 jenis: i. Nyeri neuropatik:  disebabkan oleh kerusakan / disfungsi sistem somatosensorik.  Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik.  Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, alodinia.  Fibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan ii. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial  mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah.  Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.  Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive.



Pedoman Manajemen Nyeri



48







Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitive, faktor pekerjaan)



iii. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):  Contoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi  Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka.  Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirematik, OAINS, kortikosteroid. iv. Nyeri mekanis / kompresi:  Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.  Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain ligament/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur.  Merupakan nyeri nosiseptif  Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi.



3. Nyeri kronik: nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu 4. Asesmen lainnya: a. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan secara seksual/fisik.verbal, gangguan tidur) b. Masalah pekerjaan dan disabilitas c. Faktor yang mempengaruhi: i. Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk



Pedoman Manajemen Nyeri



49



ii. Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien d. Hambatan terhadap tatalaksana: i. Hambatan komunikasi / bahasa ii. Faktor finansial iii. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan iv. Kepatuhan pasien yang buruk v. Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman 5. Manajemen nyeri kronik a. Prinsip level 1: i. Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik, manajemen stress, kurangi nyeri). Berikut adalah formulir rencana perawatan pasien dengan nyeri kronik:



Pedoman Manajemen Nyeri



50



Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik 1.



2.



3.



4.



Tetapkan tujuan  Perbaiki skor kemampuan fungsional (ADL) menjadi:____ pada tanggal: _________  Kembali ke aktivitas spesifik, hobi, olahraga____________ pada tanggal: _________ a. ____________________________________________ b. ____________________________________________ c. ____________________________________________  Kembali ke  kerja terbatas/ atau  kerja normal pada tanggal: __________ Perbaikan tidur (goal: _______ jam/malam, saat ini: ________ jam/malam)  Ikuti rencana tidur dasar a. Hindari kafein dan tidur siang, relaksasi sebeum tidur, pergi tidur pada jam yang ditentukan _____________  Gunakan medikasi saat mau tidur a. ______________________________________________ b. ______________________________________________ c. ______________________________________________ ingkatkan aktivitas fisik  Ikuti fisioterapi ( hari/minggu ___________________)  Selesaikan peregangan harian (_____ kali/hari, selama _____ menit)  Selesaikan latihan aerobic / stamina a. Berjalan (_____ kali/hari, selama _____ menit) b. Treadmill, bersepeda, mendayung (_____ kali/minggu, selama ____menit) c. Goal denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan ______ kali/menit  Penguatan a. Elastic, angkat beban (_____ menit/hari, _____ hari/minggu) Manajemen stress – daftar penyebab stress utama _____________________________  Intervensi formal (konseling, kelompok terapi) a. _________________________________________________  Latihan harian dengan teknik relaksasi, meditasi, yoga, dan sebagainya a. _________________________________________________ b. _________________________________________________  Medikasi a. _________________________________________________ b. _________________________________________________



5.



Kurangi nyeri (level nyeri terbaik minggu lalu: _/10, level nyeri terburuk minggu lalu: _/10)  Tatalaksana non-medikamentosa a. Dingin/panas _______________________________________ b. __________________________________________  Medikasi a. ___________________________________________________ b. ___________________________________________________ c. ___________________________________________________ d. ___________________________________________________  Terapi lainnya: ___________________________________________________ Nama Dokter: __________________________________________ Tanggal: _______________



Pedoman Manajemen Nyeri



51



iii. Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi iv. Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.  Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. Tatalaksana sering mencakup manajemen stress, latihan fisik, terapi relaksasi, dan sebagainya  Beritahukan pasien bahwa focus dokter adalah manajemen nyerinya  Ajaklah pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri  Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol  Jadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien.  Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien  Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap  Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. v. Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien) b. Manajemen level 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, non-farmakologi, dan tetapi pelengkap / tambahan. i. Nyeri Neuropatik  Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:  Control gula darah pada pasien DM  Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf  Control infeksi (antibiotic)  Terapi simptomatik:  antidepresan trisiklik (amitriptilin) Pedoman Manajemen Nyeri



52



       



antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi) OAINS, kortikosteroid, opioid anestesi regional: blok simpatik, blok epidural / intratekal, infus epidural / intratekal terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi, metode ergonomis prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi saraf dengan radiofrekuensi terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi (mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis)



ii. nyeri otot  lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius, faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan  berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap.  Rehabilitasi fisik:  Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskular, fleksibilitas, keseimbangan  mekanik  pijat, terapi akuatik 



Pedoman Manajemen Nyeri



manajemen perilaku:  stress / depresi  teknik relaksasi  perilaku kognitif  ketergantungan obat 53







 manajemen amarah terapi obat:  analgesik dan sedasi  antidepressant  opioid jarang dibutuhkan



iii. nyeri inflamasi  control inflamasi dan atasi penyebabnya  obat anti-inflamasi utama: OAINS, kortikosteroid iv. nyeri mekanis / kompresi  penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi, fraktur.  Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi, bidai, alat bantu.  Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan. c. Manajemen level 1 lainnya i. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik ii. Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik nonkanker.9



Pedoman Manajemen Nyeri



54



BAB VI MANAJEMEN EFEK SAMPING OPIOID



1.



Pendekatan umum untuk mengobati efek samping Opioid: a. Bedakan efek samping Opioid dari kondisi co-morbid atau obat lain yang bersamaan. b. Mengurangi dosis opioid jika nyeri dikendalikan dengan baik. Jika nyeri tidak terkontrol: c. Menambahkan non opioid co-analgesic (misalnya NSAIDs) d. Menambahkan obat nyeri tertentu (misalnya gabapentin untuk post Herpetic Neuralgia) e. Menargetkan sumber nyeri (misalnya penggantian pinggul untuk osteoarthritis yang parah) f. Anastesi regional atau teknik bedah ablative (misalnya radio facet neurotomy) g. Beralih opioid untuk melihat apakah opioid lain memiliki keseimbangan yang lebih baik dari analgesia vs. efek samping. h. Pengobatansymptomatic dari efek samping.



2.



Sembelit a. b. c. d.



Tambahkan serat untuk makanan pasien Olahraga Minum setidaknya 4-6 gelas per hari Ketika mulai terapi opioid lebihbaik menjaga perut “longgar” 1) Tambahkan simultan pencahar misalnya Bisacodyl mulai dari satu tablet dua kali per hari dan meningkatkan menjadi maksimal 8 tablet per hari 2) Lactulose/sorbital/polyethylen glycol e. Surfactant misalnya Docusate



Pedoman Manajemen Nyeri



55



3.



Mual dan muntah a. Antimetics secara rutin ketika memulai opioids b. Coba terlentang jika mual berselang c. Coba Dimenhydramine 25-50mg PO atau 50mg-100mg per rectal(PR) q4-6hr PRN d. Berikutnya coba Haloperidol 0.5-5mg setiap hari untuk BID (dosis biasanya kurang dari 2mg/hari) e. Berikutnya coba Prochlorperazine 5-10mg atau PR q4-6hrs PR f. Berikutnya coba atau tambahkan Metoclopramide atau Domperidone 10-40mg PO (terutama jika motilitas lambung menurun) g. Coba transdermal Scoplomine patch, satu diterapkan setiap 2-3 hari h. Dosis kecil oral Cannabinoids (Dronabinol atau Nabilone) 510mg/kg i. Jika mual tidak tertahankan, cobalah beralih ke opioid lain 4. Obat penenang a. Obat penenang ringan biasanya terjadi ketika pertama kali memulai opioids atau dengan dosis titration b. Biasanya berkurang dengan dosis stabildalam 7-14 hari jika dosisnya benar c. Methadone – diinduksi obat penenang mungkin memakan waktu lebih lama untuk mereda d. Tidak menyetir sementara dosis titrating e. Hentikan semua obat penenang lainnya jikalau kasus mengantuk berkepanjangan f. Menurunkan dosis opioid atau beralih opioids jika kantuk masih bertahan



Pedoman Manajemen Nyeri



56



DAFTAR PUSTAKA



AMDA (2004) Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. American Medical Director ssociation. geriatrictoolkit.missouri.edu/cog/



painad.pdf (sitasi 20 Juni 2016) Atjeh, I (2013) Penilaian dan Diagnostik Nyeri. http://ivan-atjeh.blogspot.co.id/



2013/07/penilaian-dan-diagnostik-nyeri.html (sitasi 20Juni 16) Barr, J.B., Fraser, G.F., Puntillo, K., Ely, E.W., Gelinas, C., Dasta, J.F., dkk (2013) Clinical Practice Guidelines for the Mangemenet of Pain, Agitation, and Delirium in adult Patients in the Intensive Care Unit. J. of Critical Care Medicine 41(1): 263-306. http://www.learnicu.org/ SiteCollectionDocuments/Pain,%20Agitation,%20Delirium.pdf (sitasi 20 Juni 2016) Borun,



A. dan Borun, H. (2004) Pain Screening Training Module http://www.geronet.med.ucla.edu/centers/borun/modules/Pain_Screening/pa in3.pdf. UCLA/JHA Borun Center (sitasi 20 Juni 2016)



Herr, K., Coyne, P.J., McCaffrey, M., Manworren, R., dan Merkel, S. (2011) Pain Assessment in the Patient Unable to Self-Report: Position Statement with Clinical Practice Recommendations. Pain Management Nursing. Vol 12 (4): 230-250. http://www.aspmn.org/documents/PainAssessmentinthePatient UnabletoSelfReport.pdf (sitasi 20 Juni 2016) Kumar, N. (2007) WHO Normative Guidelines on Pain Management. Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. Geneva



Lorenz, K.A dan McCaa, M.D (2016) Effective Screening for Pain Study (ESP). VA Office of Research and Development. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01816763?show_desc=Y #desc (sitasi 20 Juni 2016) Pedoman Manajemen Nyeri



57



Medical Board of California (2014) Pain Management Guidelines. Rev 6/2014. http://www.mbc.ca.gov/About_Us/Meetings/2014/Materials/ materials_20140619_rx-1.pdf (sitasi 20 Juni 2016) National Quality Forum (2011) NQF #1634 Hospice and Palliative Care – Pain Screening. National Quality Forum. Measure Submission and Evaluation Worksheet 5.0. www.qualityforum.org/WorkArea/linkit.aspx?Link



Identifier=id&ItemID=... (sitasi 20 Juni 2016) Unknown (2016) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Ages Birth – One Year. http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/176/4711/4717/4213d8443558-4c76-a342-84a9f377420c.pdf#page=1&zoom=auto,-21,792 (sitasi 20 Juni 2016) Unknown (2016) CRIES Neonatal Postoperative Pain Measurement Toolshttp://wps.prenhall.com/wps/media/objects/3103/3178396/tools/calculation_pa in_cries.pdf (sitasi 20 Juni 2016)



Pedoman Manajemen Nyeri



58



LAMPIRAN 1 SPO Prosedur Asesmen dan Manajemen Nyeri



PROSEDUR ASSESMEN DAN MANAJEMEN NYERI Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Jakarta 14350 Telp: 021-64002616459877Fax: 021-6400778



No. Dokumen RSRP/ SPO/ NSG/ 161



Standar Prosedur Operasional



Tanggal Terbit 24 November 2014



No. Revisi 1



Halaman 1/1



Ditetapkan Direktur,



Dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS Pengertian :



Assesmen nyeri adalah bagian dari asuhan pelayanan pasien dalam mengurangi nyeri yang dirasakan pasien yang memerlukan terapi khusus dalam mengurangi angka morbiditas pasien. Tim manajemen nyeri adalah tim yang terdiri dari DPJP, dokter anestesi,dokter umum, PJ shift, kepala ruang, perawat pelaksana yang bertanggung jawab dalam asuhan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh setiap pasien yang berobat atau dalam masa perawatan.



Kebijakan :



Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di



Pedoman Manajemen Nyeri



59



skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. Tujuan



: 1. 2. 3.



4. 5.



Prosedur :



1. 2. 3.



4.



Pedoman Manajemen Nyeri



Untuk menggali informasi riwayat nyeri pada pasien sesuai standar yang telah ada. Membantu menegakkan tipe nyeri dan etiologi yang memungkinkan. Untuk mengetahui efek nyeri yang dialami pasien apakah berhubungan dengan fungsi sistemik tubuhnya. Sebagai acuan untuk perencanaan dan pemberian terapi Sebagai bentuk komunikasi efektif antar tim manajemen nyeri. Lakukan skrining nyeri pada pasien yang datang berobat ke RS Royal Progress. Isilah lembar assesmen nyeri pasien sesuai anamnesa yang digali dari pasien Lakukanlah intervensi non farmakologik Skore nyeri 1-3 untuk mengurangi nyeri pada pasien Lakukanlah monitoring hingga 2 jam setelah intervensi non farmakologik dilaksanakan



60



PROSEDUR ASESMEN NYERI DAN MANAJEMEN PENATALAKSANAAN NYERI



Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Jakarta 14350 Telp: 021-64002616459877Fax: 021-6400778



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



RSRP/ SPO/



1



2/2



NSG/ 162



5. 6. 7. 8. 9. 10.



11. 12. Petugas terkait :



Lakukan assesmen ulang terhadap nyeri yang dialami pasien Skore nyeri 4-6 atau skore nyeri tidak berkurang setelah intervensi. Informasikan hasil assesmen ke PJ shift atau ka ru. PJ shift / ka ru menghubungi DPJP/ dokter umum untuk pemberian penatalaksanaan farmakologik Lakukanlah monitoring hingga 4 jam setelah intervensi farmakologik non opioid Lakukan assesmen ulang terhadap nyeri yang dialami pasien Skore nyeri > 7 atau skore nyeri tidak berkurang setelah intervensi. DPJP/ dokter umum menginformasikan kepada dokter anestesi untuk pemberian terapi farmakologik opioid Lakukanlah monitoring hingga 4-6 jam setelah intervensi farmakologik non opioid Lakukan assesmen ulang terhadap nyeri yang dialami pasien 1. Perawat pelaksana



Pedoman Manajemen Nyeri



61



2. PJ shift/ ka ru 3. DPJP, dokter umum, dokter anestesi



Pedoman Manajemen Nyeri



62



LAMPIRAN 2 Form Skrining dan Asesmen Nyeri di Asesmen Gawat Darurat Perawat



SKRINING NYERI Pasien merasa nyeri : ya / tidak* Jika ya, gunakan Asesmen Nyeri berikut ini (jika ada kecurigaan nyeri kronis, gunakan form Skrining untuk Nyeri kronis) ASESMEN NYERI P = Provocation and Palliation Penyebab nyeri Pemicu nyeri Hal yang membuat nyeri berkurang Hal yang membuat nyeri bertambah Q = Quality and Quantity Kulitas/kekuatan nyeri Kualitas nyeri saat dilakukan perabaan Kualitas nyeri saat dilakukan pengamatan Kualitas nyeri saat dilakukan pendengaran R = Regio and Radiation Lokasi nyeri Penyebaran nyeri S = Severity and Scale Tingkat nyeri (skala 1-10) Aktivitas terkait nyeri T = Timing and Type of Onset Nyeri muncul pertama kali pada Durasi nyeri Tingkat kekerapan nyeri (frekuensi) Nyeri timbul secara tiba-tiba/perlahan Nyeri diberitahukan ke dokter : □ Ya, pukul……….. □ Tidak



Pedoman Manajemen Nyeri



63



LAMPIRAN 3 FORM SKRINING NYERI UNTUK NYERI KRONIS



SKRINING NYERI KRONIS No Rekam Medis Nama Pasien : Tanggal lahir : Alamat : No



Jenis Kelamin P/W



Pertanyaan



Ya



Tidak



Tanggal kunjungan: Dokter : TT/TR/M



1. 2.



Apakah ada nyeri/rasa sakit saat ini? Apakah nyeri tersebut menghalangi Anda untuk beraktivitas? 3. Apakah nyeri tersebut membuat Anda tidak bisa tidur di malam hari? 4. Apakah Anda merasakan nyeri setiap hari? KEMUNGKINAN NYERI KRONIS: (3/> Jawaban ya atau ya untuk pertanyaan no 4)



(TIDAK DAPAT DINILAI)



Keterangan: TT/TR/M = Tidak Tahu/Tidak Respon atau Respon tidak adekuat/Menolak untuk menjawab Jakarta............................ , 20 .../Pkl……….. Yang melaksanakan skrining (………………………………………………………) Telah dilaporkan ke DPJP Nama DPJP Tanggal/Jam Paraf DPJP Paraf dan Nama Terang yang melaporkan



Pedoman Manajemen Nyeri



64



P = Provocation and Palliation (Pemicu dan pengurang nyeri ) 1. Penyebab / pemicu nyeri : □ Tidak ada



□ Ada , sebutkan : ............................................



2. Nyeri dapat berkurang karena :



□ Obat-obatan □ Tidur/istirahat □ Lain-lain 3. Nyeri makin bertambah karena □ : Aktifitas □ Berpindah posisi tertentu □ Terpapar sesuatu Q = Quality and quantity ( Kualitas dan kuantitas nyeri 4.Penemuan saat dilakukan pengamatan,perabaan dan auskultasi nyeri : □ Pengamatan : □ tidak ada kelainan □ Kemerahan Kebiruan □ Luka terbuka □ Edema Palpasi dan perkusi : □ tidak ada kelainan □ Teraba massa □ Krepitasi □ Lain-lain Auskultasi : □ tidak ada kelainan □ Ada, sebutkan : ...................................... 5.Nyeri yang dirasakan : □Tj : Tajam □L : Lemah □ T : Tertekan □ Br : Berat □ Rt : Rasa terbakar R = Region and radiation ( Pusat nyeri ) 6. Letak pusat nyeri :



□Ab



: Abdomen



□Dd



: Dada



□L



: Lengan



□Co



: Coxigis



□Pk □P



: Pergelangan kaki : Punggung



□C/S □Tl



□Kp □Lp □Sk



: Kepala : Lipat paha : Siku



□Stk □Kk □Lt



: Cervical Spine : Telinga : Sisi tubuh bag kiri : Kaki : Lutut



Pedoman Manajemen Nyeri



65



□Ep □Pg □Rh B



: Epigastrik : Panggul



□W



: Wajah



: Rahang bawah



□Lb □TkA □TkB □Stk □Mt



7.Nyeri bersifat menyebar ke bagian tubuh yang lain



□ Ya



: Lumbal : Tungkai atas : Tungkai bawah : Sisi tubuh bag kanan : Mata □ Tida k



S = Severity and scale ( Skala nyeri ) 8.Nyeri saat melakukan □ Nyeri makin aktivitas : berat 9. Dengan skala nyeri, berapa nilai nyeri yang dirasakan ? □ 10 : Nyeri sangat berat □7 - 9 : Nyeri berat □4 - 6 : Nyeri sedang □1 - 3 : Nyeri ringan □0 : Tidak ada nyeri T = Timing and type of onset ( waktu dan onset nyeri ) 10. Nyeri muncul pertama kali saat : □ Beraktifitas □ Posisi tubuh tertentu 11. Intensitas nyeri timbul dalam durasi 24 jam : □ Jarang □ Tidak selalu : 12.Sifat nyeri saat timbul K : □Kj ej Pedoman Manajemen Nyeri



□ Nyeri berkurang



□ Beristirahat □ Lain-lain



□ Selalu □ Sesekali



66



□C □I □Ln



an g : Konstan : Intermittent : Lain-lain



Nama dan ttd petugas assesmen



Tanggl : Kajian Assesmen Nyeri Intervensi awal yang dilakukan :



□R



Jam:



□V



: Reposisi



□AP



: Alihkan perhatian : Kurangi rangsangan



: Visualisasi □KR : Kompres : Kompres dingin □KH hangat □KD □ Terapi rehab medis/okupasi/psikologis



Skala nyeri setelah 2 jam intervensi Jam :



Intervensi farmakologik non opioid : Jam : Skala nyeri setelah 4 jam intervensi Jam : Pedoman Manajemen Nyeri



□ 10 : Nyeri sangat berat □7 - 9 : Nyeri berat □4 - 6 : Nyeri sedang □1 - 3 : Nyeri ringan □0 : Tidak ada nyeri □ Ya □Tidak



Nama obat :



□ 10 : Nyeri sangat berat □7 - 9 : Nyeri berat 67



□4 - 6 : Nyeri sedang □1 - 3 : Nyeri ringan □0 : Tidak ada nyeri Intervensi farmakologik opioid : Jam : Skala nyeri setelah 6 jam intervensi Jam :



Nama dan ttd perawat pelaksana :



□ Ya □Tidak



Nama obat :



□ 10 : Nyeri sangat berat □7 - 9 : Nyeri berat □4 - 6 : Nyeri sedang □1 - 3 : Nyeri ringan □0 : Tidak ada nyeri Nama dan ttd DPJP :



Tangg al : LAMPIRAN 4 FORM ASESMEN NYERI



Pedoman Manajemen Nyeri



68