Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Tegowanu [PDF]

Citation preview

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis



PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TEGOWANU Jl. Gatot Subroto No. 128 Ds.Tegowanu Kec.Tegowanu Kab.Grobogan Kode Pos 58165 Telp. (0292) 5135150 Email: [email protected] Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tegowanu Nomor: 440 /0160/V/ 2016 Tentang: Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatannya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan Berdasarkan hal tersebut di atas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas Tegowanu Kabupaten Grobogan. Ruang Lingkup : Ruang lingkup Rekam Medis di Puskesmas Tegowanu meliputi : a. Rekam Medis bagi Pasien umum rawat jalan. Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pendaftaran dan pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan. b. Rekam Medis bagi Pasien dengan tindakan / kasus Emergency / kedaruratan. Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting 1



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu pendaftaran dan catatan rekam medis akan mengikuti. c. Rekam Medis bagi Pasien Persalinan. Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien yang bersalin di Puskesmas Tegowanu dimana prosesnya sama untuk Pasien umum rawat jalan apabila pasien datang pada jam kerja, apabila malam hari atau diluar jam kerja maka pendaftaran dan pencatatan bisa dilakukan setelahnya. B. BATASAN OPERASIONAL 1. Unit Rekam Medis Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi di Puskesmas Tegowanu. 2. Rekam medis Pengertian secara singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium , diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang rawat jalan, persalinan, maupun yang mendapatkan pelayanan tindakan gawat darurat. 3. Tujuan Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas Tegowanu. 4. Kegunaan  Aspek administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.  Aspek medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.  Aspek hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum



karena isinya



menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan



2



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan  Aspek keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan  Aspek penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian



karena isinya



menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.  Aspek pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan



karena isinya



menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.  Aspek dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena



isinya



menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas Tegowanu. Sehingga kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada pasien c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan pasien d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas pelayanan e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya f. Menyediakan data - data khusus g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik C. LANDASAN HUKUM 1. Undang Undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran 2. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis



3



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB II STANDAR KETENAGAAN Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis Puskesmas Tegowanu adalah : No.



Kualifikasi



Nama Jabatan



Keterangan Formal III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan



1



Koordinator rekam D



2



medis Administrator



Medis /setingkat khusus Minimal SLTA/  Masa kerja minimal 2 th



rekam medis



setingkat



mengelola rekam medis 



Menjaga



rahasia



pelayanan 



Mampu mengoperasionalkan komputer



A. Distribusi Ketenagaan 1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya. 2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis. 3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan 4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya ijin maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.



4



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain. b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan. c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan yang ada di Puskesmas Tegowanu, jika Puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya. d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkan untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat. f.



Untuk Denah Ruang Rekam Medis di Puskesmas Tegowanu terlampir.



B. Standar Fasilitas I. Fasilitas & Sarana 1. Fasilitas Fasilitas dalam ruang rekam medis di Puskesmas Tegowanu harus mengacu konsep 5 R : Resik, Rapi, Rajin, Ringkas, dan Rawat. 2. Sarana Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar : a) Mudah diakses b) Cukup cahaya c) Tidak terkena sinar matahari secara langsung d) Ada ventilasi yang cukup dan tidak kedap udara. e) Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan f)



Aman (tidak ada sumber air dan api)



g) Sirkulasi udara cukup h) Ada pendingin ruangan untuk ruang penyimpanan rakam medis. i)



Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis



5



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis II. Peralatan Peralatan yang dibutuhkan : 1. Di ruang penyimpanan berkas rekam medis a) Rak rekam medis kuat dan kokoh b) Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau c) Jarak antara dinding dengan rak minimal 3 cm d) Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm e) Pintu masuk selalu tertutup dan hanya petugas yang boleh memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis. 2. Ruang pelayanan pendaftaran a) Tidak boleh ada kaca pembatas antara petugas dan pasien b) Meja administrasi bersih dan rapi c) Perlengkapan pengeras suara untuk pemanggilan pasien d) Nomor urut antrian e) Komputer pendukung f)



Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)



g) Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.



6



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS A. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain. 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. a) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu. b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran. c) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya. d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien. e) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali f)



bila dating berobat lagi. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk



peminjaman dokumen rekam medis ke filing. g) Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis. 2. Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama Pelayanan kepada pasien baru meliputi : a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP. b) Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya. c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik). d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. e) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai. f) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama meliputi : a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak. 7



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP. d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. B. KARTU KUNJUNGAN / KARTU BEROBAT PASIEN Adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis, nama, alamat dan umur pasien. Kartu kunjungan / kartu berobat pasien di gunakan untuk mempermudan dan mempaercepat dalam pelayanan di pendaftaran pasien atau registrasi. C. DOKUMEN REKAM MEDIS Rekam medis merupakan salah satu unit vital dalam struktur organisasi Puskesmas



Tegowanu.



Ia



menjadi



rujukan



utama



dalam



menganalisis



perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. Rekam medis menyimpan informasi dan data-data pribadi pasien yang berobat ke rumah sakit maupun dokter praktek. Oleh karena itu, sifat dokumen rekam medis adalah rahasia. Dalam perundang-undangan dijelaskan, “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien” Rekam



medis



dibuat



tidak



hanya



sebagai



bentuk



dokumen



pertanggungjawaban aktivitas, tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit. Selain itu, kegunaan rekam medis antara lain: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Puskesmas Tegowanu. 4. Sebagai bahan yg berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi thd kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.



8



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Puskesmas Tegowanu maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data2 khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan. 7. Sebaga dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yg harus didokumentasikan, serta Sebaga bahan pertanggung jawaban dan laporan. D. SISTEM PENAMAAN Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan harus sesuai dengan dengan kartu identitas yang resmi, misalkan KTP, SIM, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, Paspor. Dengan demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi valid dan serasi. Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan 1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti ejaan yang disempurnakan 2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status 3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis



diperlukan.Untuk keseragaman penulisan



nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut: 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri Contoh : Suwito Mangunkusastro Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusastro,Suwito Dipokusumo,Suwito b. Nama orang Indonesia yang majemuk. 9



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Contoh :



Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga)



Diindeks :



Sutopo yuwono



c. Nama



Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut



nama suku dan marga tersebut Contoh :



Handam Harahap Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu



Diindeks :



Handam Harahap Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu



2. Nama-nama wanita a. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah. Contoh :



Anna Motovini Heny Pusponegoro



Diindeks :



Anna Motovini Heny Pusponegoro



b. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya Contoh :



Aminah Sutrisno Sutrisno,Aminah



Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn/Ny dalam tanda kurung. Contoh :



Ny Kartini Sukarno Nn. Sutiah binti Muhaji



Diindeks :



Sukarno,kartini (Ny) Muhaji,Sutiah Binti (Nn)



3. Nama bayi Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya adalah By. Ny…………………. a. Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang 10



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya. Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil 4. Gelar – gelar A. Gelar bangasawan Contoh :



RA Kartini Teuku umar Andi lala Diindeks menjadi : Kartini RA Umar Teuku Lala, andi



Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar Contoh :



syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung



B. Gelar kesarjanaan Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung Contoh :



sumarno notonrgoro, SH KRT sumantri projokusumo, Msc Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)



C. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut : Contoh :



mayor sutopo yuwono Gubernur Ali sadikin Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor) Ali sadikin ( gubernur)



E. SISTEM PENOMORAN 11



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis . Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas ,kepadanya hanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. F.



CARA PENYIMPANAN Menggunakan



Buku Kartu indeks Rekam Medis. Indeks penderita adalah



sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita Halaman depan :



Nama Kepala Keluarga Dan Nomor Rekam Medik Tahun kunjungan



Halaman belakang : hanya Nomor rekam saja 1. Ukuran : Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm Dan untuk negara – negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer 2. Cara penyimpanan a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja d. Pengecekan terhadapkartu - kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi e. Untuk negara – negara yang maju dapat menggunakan komputer rekam medik 3. Lama penyimpanan : Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu alat penyimpanan. Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya. G. PROSEDUR REKAM MEDIS 12



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis 1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab 2. pasien di Puskesmas Tegowanu dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum) 3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat 4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Puskesmas untuk keperluan berobat 5. pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat 6. Kedatanganpasien ke Puskesmas Tegowanu bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas lain.



H. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut. b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap - tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis 2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan 13



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan : a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas Tegowanu dengan beranggotakan



sekurang kurangnya ketatausahakan,



unit rekam medis, unit layanan b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu c. Membuat daftar pertelaahan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai d. Daftar



pertelaan



arsip



rekam medis



akan



dimusnahkan



oleh



tim



pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan e. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif



No



No. rekam medis



1



2



Tahun



Waktu



jangk



penyimpana



Keterangan



a 3



n 4



5



Petunjuk pengisian : No



: nomor urut



No. rekam medis



: nomor arsip rekam medis yang akan dikirim



Tahun jangka



: tahun terakhir kunjungan



Waktu penyimpangan



: menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu



Keterangan



: isi menurut kebutuhan informasi



14



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis



3. ALUR REKAM MEDIS



15



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Puskesmas Tegowanu bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis



atau dipergunakan oleh orang yang



bertanggungjawab. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya. a. Tanggung jawab dokter -



Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan datang



-



Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum .Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri



-



Ketiga dapat dipergunakan untuk penelitian medik maupun administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnosa dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan



b. Tanggungjawab petugas rekam medis Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman : -



Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jangan dipergunakan



-



Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya



-



Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative



-



Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien



-



Hasil laboratorium dicatat , dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa



16



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis c. Tanggungjawab kepala Puskesmas Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif d. Pemilikan rekam medis -



Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan koordinator rekam medis



-



Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.



-



Petugas ini harus betul - betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian



e. Kerahasiaan rekam medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa



konsep kerahasiaan ini akan ditemui



banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan 2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan



17



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis BAB VI KESELAMATAN PASIEN 1.



Identitas pasien -



Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut



-



Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas



2.



Kerahasiaan rekam medis -



Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain



-



Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci



-



Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.



18



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis



Rak Berkas Rekam Medis



DENAH RUANG REKAM MEDIS PUSKESMAS TEGOWANU



Pintu



u



KASIR



LOKET PENDAFTARAN



Rak Berkas Rekam Medis



19



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis



20