13 0 52 KB
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JL. TUNJUNGAN NO. 1-3 SURABAYA KODE POS. 60275 TELP. (031) 5318916-17, 5318835-36 FAX. (031) 5318856 PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN
: : : :
JAWA TIMUR (35) KOTA SURABAYA (78) TEGALSARI (05) KEDUNGDORO (1003)
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3578/16032021/0083 DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat a. Desa/Kelurahan b .Kecamatan 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap
: 3578052507190002 : I WAYAN MURDIKA : PLEMAHAN 12/19-A RT. 007 RW. 009 Dusun/Dukuh/Kampung : : KEDUNGDORO (1003) c. Kab/Kota : TEGALSARI (05) d. Provinsi Kode Pos : 60261 Telepon : 3578055102960003 : NI MADE NUKE VITALIA
: KOTA SURABAYA (78) : JAWA TIMUR (35) :-
DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah 2. Alamat Tujuan Pindah
3. 4. 5. 6. 7.
: KELUARGA : WADUNGASRI DALAM 59A RT. 003 RW. 003 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : WADUNGASRI (2010) c. Kab/Kota b. Kecamatan : WARU (18) d. Provinsi Kode Pos : 61256 Telepon Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP Pindah Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK Pindah Keluarga Yang Pindah
NO. 1.
NIK
3578055102960003 NI MADE NUKE VITALIA
Pemohon
NI MADE NUKE VITALIA NIK. 3578055102960003
NAMA
: SIDOARJO (15) : JAWA TIMUR (35) : 08123235005
TGL. LAHIR 11-02-1996
SHDK ANAK
KOTA SURABAYA , 16-03-2021 Dikeluarkan Oleh : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA
AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN