Pencegahan Kecurangan [PDF]

Citation preview

PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN dr. MARIA HOTNIDA, MARS



Definisi Fraud • Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain • Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. • Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction. (Black’s Law Dictionary)



Fraud adalah: kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain, atau penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. (Black’s Law Dictionary) Ada Perbuatan Melawan Hukum



Pelaku Pelaku Perorangan/Institusi Perorangan/Institusi Merugikan Orang Lain Kejahatan Tanggung Jawab Hukum Pidana



Perdata



Untuk UntukKeuntungan Keuntungan Pribadi/Kelompok Pribadi/Kelompok



Definisi Fraud • Tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan dan kewenangan yang dimiliki; atau • Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar BPK, 2012



KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN



adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan



finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan



curang yang tidak sesuai dengan ketentuan PMK No 36 th 2015



Yang dapat melakukan kecurangan dalam JKN Pada Perpres No.82 Tahun 2018 Pasal : 92 tentang siapa dapat melakukan kecurangan (fraud) adalah : - Peserta - BPJS Kesehatan - Fasilitas kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan - Penyedia obat dan alat kesehatan - Pemangku kepentingan lainnya



Tim Fraud Tim Fraud JKN yang telah dibentuk sesuai Permenkes No.82 Tahun 2018 Pasal. 94 terdiri dari unsur Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga, BPJS Kesehatan, dan Komisi Pemberantasan Korupsi, serta kementerian/lembaga terkait.



Apa yang harus dilakukan oleh FKRTL terkait (FRAUD) Sesuai Permenkes No.82 Tahun 2018 Pasal : 92 FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun system pencegahan Kecurangan antara lain : - Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan (Fraud) - Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (Fraud) - Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya - Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud)



Jenis Sanksi 1. Sanksi Administratif 2. Sanksi Pidana



Ketentuan



Ketentuan lebih lanjut upaya pencegahan penanganan kecurangan dan pengenaan administrative diatur peraturan menteri



terkait dan (fraud) sanksi dengan



Draft Pedoman Deteksi & Pencegahan Kecurangan JKN



Tim Bersama Penanganan Fraud JKN Pokja Pencegahan



KPK BPJS Kes Kemkes



menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan



Pokja Deteksi ›



›



menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting



Pokja Penyelesaian



menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan 3



Deteksi Kecurangan Pelaksana Deteksi



1. Kementrian kesehatan 2. BPJS Kesehatan 3. Komisi Pemberanta san korupsi



Sumber Data Deteksi



1. Fasilitas Kesehatan 2. 3. 4. 5.



BPJS Kesehatan Kementrian Kesehatan Komisi Pemberantasan Korupsi Lembaga atau pihak lain yg diperlukan selama proses deteksi



kecurangan



Ruang Lingkup Deteksi



Laporan Hasil Deteksi



Metode Deteksi



1. Metode Deduktif



Dilakukan dengan melakukan analisis terhadap data kuantitatif maupun kualitatif



2. Metode Induktif



Adalah diawali dengan mentukan Red Flag atau Early Warning System (EWS) atas jenis pelayanan yg berpotensi muncul kecurangan sesuai dengan pemanfaatan pelayanan sebelumnya



Laporan berbasis data deteksi kecurangan yg memuat : 1. Deskripsi mengenai dugaan tindakan kecurangan pada JKN



2.



3.



Bukti-bukti permulaan dapat berupa rekaman data/suara/gambar/vodeo maupun Salinan dokumen Penyampaian data dan infomrasi terkait deteksi harus dilakukan secara bertanggungjawab sesuai dgn ketentuan perundangan yg berlaku



Mekanisme Pelaporan Hasil Deteksi Hasil Deteksi



BPJS Kesehatan



Kementrian atau instansi terkait



KPK



Rekomendasi



Perbaikan Regulasi



Regulator&Penyelenggara JKN



Penyelesaian



Pencegahan Kecurangan Dalam JKN Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud)



1. 2. 3. 4.



Menyusun kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan kecurangan (Fraud) Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kepada kendali mutu kendali biaya Pembentukan tim pencegahan kecurangan (fraud) pada Dinakes Provinsi/Kabupaten/Kota, FKRTL, BPJS Kesehatan dan Pemangku kepentingan lainnya



Kerangka Kerja Pencegahan Kecurangan



Upaya Pencegahan Kecurangan (Fraud)



Pembinaan & Pengawasan



Upaya pencegahan dilaksakan oleh seluruh pihak dimulai dari : - Pserta JKN - Pemberi Kerja - FKTP - FKRTL - BPJS Kesehatan - Penyedia obat/alkes - Pemangku kepentingan lainnya



Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan melalui : a. Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis b. Pelatihan peningkatan kapasitas sumber daya manusia c. Monitoring dan Evaluasi



Contoh Kasus : Tulisan Dokter



Menurut aturan koding



Dx Utama : DM type II komplikasi katarak Dx Sekunder : Prosedur :



E11.3 NIDDM dan H28.0 katarak



Cataract (cortical) (immature) (incipient) (see also Cataracta) H26.9 - anterior - - and posterior axial embryonal Q12.0 - - pyramidal Q12.0 - blue Q12.0 - central Q12.0 - cerulean Q12.0 - complicated H26.2 - congenital Q12.0 - coralliform Q12.0 - coronary Q12.0 - crystalline Q12.0 - diabetic (see also E10-E14 with fourth character .3) E14.3† H28.0*