Pengkajian Askep Jiwa [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASKEP JIWA 1. Judul ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ISOLASI SOSIAL DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG 2. PENGKAJIAN a. Identitas pasien Nama Umur Agama Status Suku Alamat Pendidikan No. RM Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis



: Tn. A : 25 Tahun : Islam : Belum menikah : Jawa : Kebumen : SMA : A0126879 : 13 April 2020 : Skizofrenia tak terinci



b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. S Umur : 50 Tahun Alamat : Kebumen Agama : Islam Hub. Dengan Klien : Ayah c. Alasan masuk Pasien datang ke poli jiwa pada tanggal 6 April 2020 dengan diantar oleh keluarganya, sebab dirumah sering menyendiri dan tidak mau keluar rumah, keluarga sudah berusaha membujuk pasien namun hasilnya tetap sama pasien masih tidak mau keluar rumah, murung, dan sulit tidur. d. Factor presipitasi dan presdisposisi Keluarga klien mengatakan selama di rumah sering ngamuk, melempari genteng tetangga, bicara kacau, sulit tidur, marah-marah, ketawa sendiri, menangis sendiri. Sebelumnya pasien pernah mengalami gangguan jiwa, pasien dirawat yang kedua kalinya. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, pasien tidak pernah menjadi pelaku aniaya fisik, pasien pernah menjadi korban aniaya kakanya, pola asuh dalam keluarga pasien overprotektif. Pasien mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu tidak jadi menikah. e. Pengkajian fisik 1) Keadaan umum Pada saat dikaji pasien merasa minder dan malu untuk menatap lawan bicara pasien lebih sering menunduk karena takut salah bicara, pasien merasa gagal karena belum bekerja dan membahagiakan kedua orang tuanya. Berdasarkan data objektif pasien berbicara pelan, pasien terlihat wajah murung, afek datar,



belum ada kontak mata, tidak bisa mengungkapkan hal positif dirinya, tidak mampu memulai pembicaraan, pasien mengikuti kegiatan apabila diajak oleh temanya, tidak ada inisiatif interaksi dengan orang lain, produktifitas menurun. 2) Vital sign 3) Pemeriksaan fisik KU : Pasien bingung TD : 120/70 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 76 x/menit RR : 20 x/menit f. Pengkajian psikososial 1) Genogram



Keterangan Laki-laki



:



Perempuan



:



Pasien



:



2) Konsep diri a. Citra Diri Klien merasa dalam tubuhnya tidak ada masalah dan baik-baik saja dalam melakukan aktivitas. b. Identitas Diri Klien menyadari betul dirinya sebagai laki-laki dan menyukai statusnya sebagai laki-laki. c. Ideal Diri Klien mengatakan gagal karena belum bekerja dan belum bisa membahagiakan orang tuanya. d. Harga Diri Pasien mengatakan malu jika bergaul dengan orang lain karena belum bekerja, pasien merasa gagal karena belum mampu membahagiakan kedua orang tuanya e. Peran Diri Klien mengatakan putus asa dengan masa depannya karena belum mendapat pekerjaan, pandangan temannya terhadap klien merupakan orang yang baik.



3) Hubungan social Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tuanya, dan Tn. W. Dalam lingkungan temannya klien merupakan teman yang baik. 4) Nilai, keyakinan, dan spiritual Klien mengatakan dirinya rajin beribadah dan sholat sehari 5 waktu. Saat dirumah klien jarang sholat berjamaah di masjid. g. Status mental 1) Penempilan umum Klien tampak rapih, pakaian sesuai. Klien memakai baju dengan mengancingkannya secara benar. 2) Pembicaraan Saat dikaji klien bicara lambat, tidak bisa mengungkapkan hal positif dalam dirinya, tidak mampu memulai pembicaraan. 3) Aktivitas motoric Klien tampak bingung. Saat interaksi tidak kooperatif karena saat komunikasi jika perawat tidak bertanya klien tidak memulai pembicaraan 4) Alam perasaan Klien terlihat sering menyendiri dan klien juga merasa putus asa tentang masa depannya karena belum bekerja. 5) Afek Afek datar pembicaraan sirkumtansial (berbelit-belit). Pembicaraan berputarputar walaupun ujungnya sampai pada tujuan. Saat ditanya klien menjawab dengan muka datar tidak ada perubahan roman muka. 6) Interaksi selama wawancara Pada saat dikaji pasien merasa minder dan malu untuk menatap lawan bicara pasien lebih sering menunduk karena takut salah bicara, tidak ada inisiatif interaksi dengan orang lain. 7) Persepsi 8) Proses piker Klien lebih sering menunduk karena takut salah bicara, tidak mampu memulai pembicaraan. 9) Isi piker Depersonalisasi Perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan 10) Tingkat kesadaran dan orientasi Klien tampak bingung dan kacau 11) Memori Tidak ada gangguan 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien tidak mampu berkonsentrasi 13) Kemampuan penilaian Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. 14) Daya tilik diri Klien menyalahkan dirinya sendiri karena belum bekerja dan belum bisa membahagiakan orang tua. h. Mekanisme koping Adaptif: - Pasien mengikuti kegiatan apabila diajak oleh temanya



Maladaptif: - Produktifitas menurun - Menghindar - Reaksi lambat - Mengurung diri 3. ANALISA DATA Tgl / Jam 13 April 2020 Pukul 08.00 WIB



Data fokus



Masalah Keperawatan



DS : Isolasi Sosial 1. Klien mengatakan tidak mau keluar rumah 2. Klien mengatakan merasa trauma pada keramaian sehingga lebih memilih mengurung diri di dalam rumah DO : 1. Afekdatar 2. Klientampak bingung 3. Klienlebih memilih untuk mengurungdiri 4. Riwayat di tolak 5. Kontak mata kurang 6. Tidak mampu memenuhi harapan diri sendiri dan orang lain



13 April DS: 2020 1. Klien mengatakan minder Pukul danmaluurntukmenatap 08.00 lawanbicara, dan takut salah WIB bicara 2. Klienmerasa gagalkarena belum bekerja dan membahagiakan orang tuanya 3. Klienmengatakan sulit tidur 4. Klienmengatakan tidak memiliki halpositif di dirinya DO: 1. Kontak mata kurang 2. Tidak mampu memulai pembicaraan 3. Bicara pelan dansuka menunduk 4. Bergantung padapendapat oranglain.



Harga Diri Rendah Kronis



Paraf



- Aspek medis 1) Diagnose medis Skizofrenia tak terinci 2) Terapi yang diberikan (obat ditulis lengkap termasuk dosis dan tidak boleh disingkat). 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN - Isolasi Sosial - Harga Diri Rendah Kronis 5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN a. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Tgl /Jam 13 April 2020 Pukul 09.00 WIB



Diagnosis Isolasi Sosial



Tujuan



Rencana Keperawatan Tindakan Rasional



- Sesuai SAK (TUM dan TUK) - SMART (jam) - Kriteria hasil



Tindakan keperawatan: - Individu - Kelompok - Kolaboratif



-



b. Standar 3S Rencana Keperawatan Tgl Diagnosis Tujuan Tindaka Rasional /Jam n 13 April Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan Promosi keperawatan selama 3 x 24 2020 Sosialisasi jam diharapkan masalah Pukul (I.13498) keperawatan isolasi sosial 09.00 Observasi: dapat diatasi dengan kriteria WIB - Identifikasi - Untuk menilai hasil: kemampuan kemampua klien dalam n Keterlibatan Sosial berinteraksi melakukan (L.13116) interaksi KH Awal Tujua dengan n orang lain Minat 2 4 Terapeutik: terhad - Untuk - Motivasi ap membantu aktivit meningkat



as Konta k mata Perila ku menar ik diri



2



4



(2)



(4)



Keterangan: 1. Menurun 2. Cukup Menurun 3. Sedang 4. Cukup Meningkat 5. Meningkat Keterangan: (1) Meningkat (2) Cukup Meningkat (3) Sedang (4) Cukup Menurun (5) Menurun



13 April Harga Diri 2020 Rendah Pukul Kronis 09.00 WIB



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan HDRK dapat diatasi dengan kriteria hasil Harga Diri (L.09069) KH Aw Tuj al uan Tid 2 4 ur Ko 2 4 nta k mat



kan keterlibata nn dalam suatu hubungan - Motivasi berpartisip asi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok - Motivasi berinteraks i di luar lingkungan (mis jalanjalan, ke pasar) Edukasi: - Anjurkan membuat perencanaa n kelompok kecil untuk kegiatan khusus - Anjurkan interaksi dengan orang lain secara bertahap Promosi Harga Diri (I.09308) Observasi: - Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuia kebutuhan Terapeutik: - Diskusikan pengalama



klien menemukan teman baru - Untuk meningkatkan kemampuan bersosialisasi



- Untuk melatih berinteraksi dalam masyarakat



- Untuk melatih klien membuat perencanaan



- Untuk melatih klien berkomunikasi dengan orang lain



- Untuk mengetahui tingkat harga diri klien - Untuk mengetahui hal yang dapat meningkatkan harga diri klien



a Per cay a diri ber bic ara Pos tur tub uh me na mp akk an waj ah



2



4



2



4



Keterangan: 1. Menurun 2. Cukup Menurun 3. Sedang 4. Cukup Meningkat 5. Meningkat



n yang - Untuk meningkat mengetahui kan harga aspek positif diri klien Edukasi: - Untuk - Anjurkan meningkatkan mengidenti kontak mata fikasi klien kekuatan - Untuk yang meningkatkan dimiliki kemampuan - Anjurkan yang dimiliki mempertah ankan kontak mata saat berkomuni kasi - Latih pernyataan atau kemampua n positif diri



6. CATATAN KEPERAWATAN a. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Tgl / Jam



Diagnosis



Implementasi Pelaksanaan tindakan keperawatan: - Individu - Kelompok - Kolaboratif



Evaluasi



Paraf



S: O: A: mengacu pada MK (teratasi, belum teratasi, tidak teratasi) P:



b. Standar 3S Tgl / Jam



Diagnosis Isolasi Sosial



Implementasi Observasi: - Menilai kemampuan klien untuk melakukan interaksi dengan orang lain Terapeutik: - Membantu klien berkenalan dengan orang lain



- Membantu klien melakukan aktivitas dengan teman



- Membantu klien melakukan aktivitas di luar lingkungan



Evaluasi DS: DO: - Klien terlihat menyendiri dan belum berinteraksi dengan orang lain DS: - Klien mengatakan menjadi mampu berkenalan dengan orang lain DO: - Klien mampu berkenalan DS: - Klien mengatakan mau di ajak melakukan aktivitas oleh teman DO: - Klien terlihat mampu melakukan aktivitas dengan teman DS: - Klien mengatakan bisa berbelanja di warung DO: - Kemampuan bersosialisasi



Paraf



sudah meningkat Edukasi: - Mengajarkan klien DS: - Klien mengatakan mampu membuat mengajak temennya untuk perencanaan kegiatan yang akan belanja DO: di lakukan - Klien tampak senang



Harga Diri Rendah Kronis



- Mengajarkan klien berinteraksi dengan DS: - Klien mengatakan sudah orang lain bisa berinteraksi dengan orang lain DO: - Klien mendapat teman baru Observasi: DS: - Menilai tingkat DO: harga diri klien - Kontak mata masih kurang Terapeutik: - Membantu DS: mengidentifikasi - Klien mengatakan bisa menyapu dan mencuci pengalaman yang piring sendiri meningkatkan DO: harga diri klien - Klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Edukasi: - Mengajarkan cara DS: - Klien mengatakan bisa mengidentifikasi mengepel dan mencuci baju kekuatan yang DO: dimiliki - Klien mampu mengidentifikasi kekuatan yang di miliki - Mengajarkan untuk DS: - Klien mengatakan masih mempertahankan malu kontak mata saat DO: berkomunikasi - Kontak mata masih kurang - Membantu melatih DS: pernyataan atau - Klien mengatakan lebih kemampuan positif paham cara mencuci piring diri yang benar DO: - Klien mampu mencuci



piring dengan benar



LAPORAN RESUME KASUS 1. 2. 3. 4. 5.



Judul Identitas pasien Factor predisposisi dan presipitasi Pengkajian fokus (MK Utama) Analisa Data Tgl / jam



Data Fokus



Diagnosis



Paraf



Ds : ……… Do : ………. 6. Catatan keperawatan Tgl / jam



Diagnosis / TUK / SP



Implementasi



Evaluasi S : ………….. O : …………. A : ………..... P : …………..



Paraf