Pengkajian Gadar [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (Stikes PERTAMEDIKA) Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax.(021) 7234126 Website : Www.Stikes-Pertamedika.Ac.Id Email : Stikes [email protected]



FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa



: Kelompok 4



Tanggal :19 Mei 2016



Nama Pasien



: Tn. S



Diagnosa Medis



: Fraktur Humerus Dekstra



Laporan Dibuat Setiap Hari Dan Dikumpulkan Setiap Minggu 1. Pengkajian Primer : (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, Dan Disintegrity) A: Jalan Nafas Efektif Dan Bebas , Nafas Spontan , Ada Batuk Tidak Efektif Ada Sputum Dan Tidak Sesak Nafas B: RR : 20x/Menit , Spo2 : 100% , Irama Kuat , Teratur C: V/S 19.05.2016, Td N S GCS CRT



: 110/70 Mmhg , : 88x/Menit , : 36,4◦C , : E 4 , M 6 , V 5 : 15 : < 2 Detik



D: 1



Kesadaran Keadaan P Q R S T



: Compos Metis : Sakit Sedang : Nyeri Dibagian Siku Kanan : Seperti Ditusuk-Tusuk : Dibagian Siku Kanan :3 : Hilang Timbul



2. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Data Primer) : Dx : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri B. D Ada Luka Akibat Injuri Ditandai Dengan Robek Pada Siku Kanan 3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Dilakukan Untuk Mengatasi Kondisi Yang Didapat Dari Pengkajian Primer) a. Observasi K/U Pasien Hasil : Kesadaran : Compos Mentis , Keadaan Umum : Sakit Sedang b. Awasi Vital Sign Hasil : Td : 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4◦C , RR : 20x/Menit c. Ajarkan Teknik Relaksasi Hasil : Klien Tarik Nafas Dalam d. Kolaborasi Dengan Dokter - Untuk Pemberian Analgetik Hasil : Mefinal 1 Tab Diberikan/ Po - Untuk Tindakan Haecting Hasil : Diberikan 1 Jahitan : Luka 2cm Diwajah - Untuk Perawatan Luka Hasil : Diberikan 2 Jahitam : Luka 2cm Disiku - Untuk Injeksi Anti Tetanus Hasil : Injeksi Anti Tetanus Toxoid 1cc/ Im 4. Evaluasi Hasil Tindakan : (Didapat Setelah Tindakan Untuk Mengatasi Masalah Primer Dilakukan) S : Klien Mengatakan Nyerinya Berkurang Di daerah Siku Tangan Kanan O : A. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Sakit Sedang B. V/S 19.05.2016. Td: 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4◦C , RR : 20x/Menit C. Klien Tarik Nafas Dalam , Skala : 3 2



D. Terapi Pengobatan Haecting Diberikan



: Mefinal 1 Tab Diberikan P/O , : (1 Jahitan : Luka 2cm Diwajah), (2 Jahitan : Luka



2cm Disiku) Perawatan Luka : Diberikan Injeksi Anti Tetanus Toxoid 1cc/Im : Diberikan A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian P : Lanjutkan Intrevensi



5. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan Dan Head To Toe) Keluhan Utama : Klien Mengatakan Ditabrak Lari , Bahkan Klien Sempet Pingsan Dalam Waktu 1 Menit Dan Mengatakan Lupa Kejadian Pemeriksaan Fisik : Ds : -



Klien Mengatakan Terjatuh



-



Klien Mengatakan Nyeri



-



Klien Mengatakan Ada Luka Robek Di Wajah



-



Klien Mengatakan Ada Luka Robek Di Siku Tangan Kanan



-



Klien Mengatakan Takut/Malu Luka Diwajah Tidak Bisa Disembunyikan Atau Berbekas



Do : -



Klien Terlihat Takut Dengan Luka Diwajah Tidak Bisa Hilang



-



Terlihat Luka Robek Diwajah +/- 2cm



-



Terlihat Luka Robek Disiku Kanan +/- 2cm



-



V/S 19.05.2016 Td : 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4◦C , RR : 20x/Menit



-



Klien Terlihat Menahan Nyeri , Skala Nyeri : 3



6. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, CT Scan) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3



________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Diagnosa Keperawatan : (2 Diagnosa Keperawatan Utama Untuk Data Yang Didapat Dari Pengkajian Sekunder) Dx II : Gangguan Body Image B.D Pasca Injury Ditandai Dengan Luka Didaerah Wajah 8. Perencanaan (Tujuan Dan Rencana Tindakan) Dx II : Gannguan Body Image B.D Pasca Injury Ditandai Dengan Luka Di Daerah Wajah Tujuan : Gangguan Body Image Klien Teratasi Kriteria Hasil : a. Body Image Positif b. Mepertahankan Interaksi Sosial Tindakan ; a. Kaji Secara Verbal Dan Non Verbal Respon Klien Terhadap Tubuhnya b. Dorong Klien Mengungkapkan Perasaan c. Penkes Tentang Menjaga Dan Merawat Body Image d. Anjurkan Pasien Kontrol 3 Hari Untuk GV, Kontrol 7 Hari Untuk Af Jahitan 9. Pelaksanaan a. Mengkaji Secara Verbal Dan Non Verbal Respon Klien Terhadap Tubuhnya Hasil : Klien Mmengatakan Merasa Malu Terhadap Luka Yang Diwajah b. Mendorong Klien Mengungkapkan Perasaan Hasil : Klien Mengungkapkan Ekspresi Dengan Cara Bercerita Dan Terlihat Takut , Khawatir Dan Seperti Menahan Nyeri (Skala Nyeri : 3) c. Memberikan Penkes Tentang Menjaga Dan Merawat Body Image Hasil : Belum Dilakukan



4



10. Evaluasi (Dari Hasil Tindakan Pada Masalah Primer Dan Sekunder Dengan Menggunakan Format SOAP) S : Klien Mengatakan Sedikit Cemas Dan Sedikit Memikirkan Kedepannya Luka O : - Klien Mengatakan Merasa Malu Terhadap Luka Yang Diwajah - Klien Mengungkapkan Ekspresi Dengan Cara Bercerita Dan Terlihat Takut, Khawatir Dan Seperti Menahan Nyeri (Skala Nyeri : 3) Penkes Belum Dilakukan A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi ( Melakukan Pemberian Penkes , Anjurkan Pasien Kontrol 3 Hari Untuk GV , Kontrol 7 -



Hari Untuk AV Jahitan) 11. Evaluasi Diri : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________



5