Pengkajian Resiko Decubitus [PDF]

Citation preview

Pengkajian Resiko Decubitus (Braden Scale) Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil No Factor Resiko Skor 1 Persepsi 1 2 3 Sensori Benar-benar Sangat Agak Kemampuan terbatas berbatas terbatas untuk: Tidak respon Respon hanya Respon verbal Merespon rasa terhadap ada tetapi tidak tidak nyaman rangsangan nyeri rangsangan selalu dapat yang karena kesadaran nyeri atau berkomunikasi berhubungan ATAU terbatas mengerang ATAU dengan tekanan untuk merasakan ATAU gangguan nyeri pada seluruh gangguan sensori untuk tubuh sensori untuk merasakan merasakan sakit pada 1 nyeri pada atau 2 lebih sebagian ekstremitas. tubuh. 2 Kelambaban 1 2 3 Tingkat paparan Terus menerus Sering basah Sesekali kulit terkena basah Kulit sering basah cairan Kulit basah hamper basah tapi Kulit kadangterus menerus tidak selalu. kadang basah terkena keringat. Linen harus yang Urine dan diganti memerlukan terdeteksi saat setidaknya penggantian perubahan posisi. setiap linen kira-kira perubahan 1x/hari posisi. 3 Aktifitas 1 2 3 Tingkat aktifitas Terbatas ditempat Tidak mampu Berjalan fisik tidur berpindah ke sesekali Aktifitas terbatas kursi sendiri Berjalan ditempat tidur Kemampuan sesekali berjalan sehari untuk sangat terbats jarak yang atau tidak ada. pendek Tidak dapat dengan atau berpindah ke tanpa kursi roda bantuan. sendiri dan Mayoritas atau harus berada dikursi dibantu ke atau tempat kursi atau ke tidur setiap kursi roda shift. 4 Mobilitas 1 2 3 Kemmpuan untuk Benar-benar tidak Sangat Agak mengubah dan ada pergerakan terbatas terbatas mengendalikan Tidak KadangSering posisi tubuhnya adaperubahan kadang melakukan posisi tubuh melakukan perubahan sedikitpun atau perubahan pada posisi ekstremitas sendiri kecil pada tubuh posisi meskipun tubuhnya atau sedikit atau ekstremitas ekstremitas tetapi tidak secara mampu mandiri.



5



Nutrisi Pola supan nutrisi



6



Gesekan pada pergeseran



4 Tidak ada gangguan Respon verbal tidak mempunyai gangguan sensori dan mampu merasakan nyeri atau tidak nyaman



4 Jarang basah Kulit biasanya kering. Linen diganti sesuai jadwal rutin.



4 Berjalan sering Berjalan diluar ruangan setidaknya 2x/hari diluar ruangan paling tidak setiap 2 jam



4 Tidak ada batasan Sering melakukan perubahan pada posisi dan tanpa bantuan



Keterangan :



membuat perubahan yang penting 1 2 Sangat buruk Kemungkina Tidak pernah n tidak makan makanan adekuat lengkap. Jarang makan Jarang makan >1/3 makanan dari seyiap makaan lengkap dan yang ditawarkan. saat makan Makan 2 atau hanya sekitar kurang protein 1 ½ dari setiap yang disajikan makanan yang (daging atau susu) ditawarkan. perhari. Kebutuhan Asupan cairan buruk. Tidak protein hanya diberikan suplemen mencakup 3 diet cair, ATAU produk daging puasa dan minum atau susu air putih atau hanya perhari.kadan dengan cairan IV g kadang selama >5 hari. memrlukan makanan suplemen ATAU menerima 1/2 dari porsi. Makan dengan total 4 protein (daging, produk susu) setiap hari. Kadang kadang menolak snack, tetapi biasanya akan mengambil jika ditawarkan ATAU pada pipa saluran makanan yang memenuhi sebagian besar kebutuhan gizi.



4 Sangat baik Makan setiap kali makan. Tidak pernah menolak makan. Biasanya makan dengan total 4 atau > daging dan produk susu. Kadangkadang makan diantara waktu makan. Tidak memrlukan suplemen.



3 Tidak ada masalah Bergerak di tempat tidur dan kursi secara mandiri dan memiliki kekuatan otot yang cukup untuk mengangkat selama bergerak.l mempertahan kan posisi yang baik di tempat tidur atau kursi setiap saat.



4



Bila total skor 15-18 beresiko, 13-14 resiko moderate, 10-12 resiko tinggi, ≤9 sangat beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan resiko decubitus.