![Pengolahan Rekam Medis Di Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pengolahan-rekam-medis-di-puskesmas.jpg)
18 0 1 MB
MODUL PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
Disusun Oleh: 1. Bernadus Rudy Sunindya, MPH
2. Prima Soultoni Akbar, S.ST., MPH 3. Dea Allan Karunia Sakti, SST 4. Chyntia Vicky Alvionita, SST
KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG Jl. Besar Ijen No. 77 c Malang 65112. Telp. (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas nikmatnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Modul Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen Rekam Medis (Clinical data Improvement) di Puskesmas. Pengabdian kepada masyarakat merupakan pelaksanaan pengamalan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni budaya langsung pada masyarakat secara kelembagaan melalui metodologi ilmiah sebagai penyebaran Tri Dharma Perguruan Tinggi serta tanggung jawab yang luhur dalam usaha mengembangkan kemampuan masyarakat, sehingga dapat mempercepat laju pertumbuhan tercapainya tujuan pembangunan nasional Penyusunan Modul
Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen
Rekam Medis (Clinical data Improvement) di Puskesmas digunakan untuk belajar secara mandiri dan merupakan bahan ajar yang disusun secara terstruktur untuk memudahkan peserta dalam memahami ilmu. Modul Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen Rekam Medis (Clinical data Improvement) di Puskesmas ini masih perlu penyempurnaan untuk itu masukan/saran dan kritik untuk perbaikan modul ini sangat diharapkan agar dapat dilaksanakan lebih efektif dan bermanfaat.
Malang,
Juli 2018
Tim Penyusun
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................ 2 DAFTAR ISI ............................................................................................................................... 3 PEMBAHASAN .......................................................................................................................... 4 1.
Pengertian Rekam Medis ................................................................................................... 4
2.
Sistem Rekam Medis di Puskesmas .................................................................................. 4
3.
Pengolahan Rekam Medis ............................................................................................... 10
4.
Alur Rekam Medis .......................................................................................................... 12
5.
Peranan Rekam Medis dalam Akreditasi Puskesmas ...................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 26 LAMPIRAN .............................................................................................................................. 28
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
3
PEMBAHASAN
1.
Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan
kesehatan
(Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008). Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakit, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Di Indonesia Revisi II). Rekam medis merupakan kompilasi (ringkasan) fakta-fakta sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya ditulis oleh professional kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut. Rekam medis harus diselesaikan pada waktunya dan mengandung data yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, menyokong diagnose atau alasan ecounter pelayanan kesehatan, membenarkan pengobatan, dan dengan akurat mendokumentasikan hasilnya (Huffman, 1999). Pelayanan rekam medis, adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu-ilmu sosial, epiderniologi, terminologi medis. biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi). 2.
Sistem Rekam Medis di Puskesmas a.
Sistem Penamaan Rekam Medis Sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat. Tata cara penulisan nama pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi antara lain: 1)
Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2)
Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlaku;
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
4
3)
Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4)
Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar;
5)
Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
6)
Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II)
b.
Sistem Penomoran Rekam Medis Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan
pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System) yaitu: 1)
Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini : a)
Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.
b)
Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini : a)
Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
b) 2)
Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
5
digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Sistem Penomoran Unit dibagi menjadi dua, yaitu : a)
Social Security Numbering Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
lingkungannya dan hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran administration hospital. Keuntungannya adalah dapat dibedakan dengan pasien lainnya. b)
Family Numbering Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
keluarga (satu nomor untuk satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada satu keluarga terkumpul. Keuntungan dengan menggunakan sistem Family Numbering yaitu : 1)
Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.
2)
Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama. 3)
Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem) Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru. Kelebihan menggunakan sistem ini : a)
Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.
b)
Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini : Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
6
c.
Sistem Penyimpanan Rekam Medis Isi rekam medis mengandung nilai kerahasiaan yang harus dijaga karena di dalam
rekam medis mengandung Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan., maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut. Dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu: 1.
Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya (Dirjen Yankes, 1993). Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi : a)
Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b)
Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c)
Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
d)
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Kekurangan cara penyimpanan sentralisasi yaitu : a)
Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
b)
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
7
2.
Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis. (Dirjen Yankes, 1993). Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi: a)
Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b)
Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
d.
a)
Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
b)
Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Sistem Penjajaran Rekam Medis 1)
Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing) Penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II). Contoh : No.RM = 12-34-56, 12-34-57, 12-34-58 Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu: a)
Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
b)
Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu: a)
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
b)
Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru
c)
Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi menurut nomor.
2)
Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing) Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok
nomor-nomor. Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka tengah adalah angka pertama, dua digit angka didepanh adalah angka kedua, dan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
8
dua digit angka dibelakang adalah angka ketiga (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II). Contoh : No.RM = 12-34-56 12 (angka kedua) 34 (angka pertama) 56 (angka ketiga) Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua. Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu: a)
Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
b)
Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka akhir.
c)
Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu: a)
Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
b)
Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
c)
Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif.
3)
Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing) Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok
nomor-nomor. Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka akhir adalah angka pertama, dua digit angka ditengah adalah angka kedua, dan dua digit angka didepan adalah angka ketiga (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II). Contoh : No.RM = 12-34-56 12 (angka pertama) 34 (angka kedua) 56 (angka pertama) Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua. Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
9
sesuai kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu: a)
Tersebar secara merata
b)
Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
c)
Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d)
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
e)
Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
f)
Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem ini yaitu
latihan dan bimbingan bagi petugas
penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama 3.
Pengolahan Rekam Medis a.
Assembling (Perakitan) Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam
medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap. Untuk kegiatan evaluasi pengisian berkas rekam medis, berkas rekam medis yang tidak lengkap harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (Huffman,1994) b.
Coding dan Indexing Coding dan indexing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti kode penyakit serta diagnosis yang ditulis oleh dokter berdasarkan International Statistical Classification of Diaseases and Related Health Problem –Tenth Revision (ICD-10). Fungsi Coding dan indexing untuk mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi dan tindakan medis serta membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian. c.
Analising dan Reporting Analising dan Reporting berfungsi menganalisis semua data rekam medis yang
masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit. Jenis laporan di Puskesmas sebagai berikut : 1) Laporan Bulanan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
10
Laporan bulanan merupakan laporan yang dilaporkan setiap bulan paling lambat di kirim ke Dinas Kesehatan tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan bulanan puskesmas meliputi : a) LB 1 (Data Kesakitan) b) LB 2 (Data Kematian) c) LB 3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi, KIA dan KB) d) LB 4 (Data obat-obatan / LPLPO) 2) Laporan Triwulan Laporan triwulan yaitu data kegiatan Puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan. 3) Laporan Tahunan Laporan tahunan dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. Laporan tahunan puskesmas meliputi : a) LT 1 (Laporan Pemantauan Wilayah Setempat / PWS) b) LT 2 (kepegawaian) c) LT 3 (Peralatan) d.
Retensi / Penyusutan Merupakan Kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara : a. Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan b. Memikrofilmisasi dokumen rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku c. Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku d. Dengan melakukan scaner pada dokumen rekam medis Tujuan Retensi adalah Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin bertambah, Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang baru, dan Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktunya diperlukan. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV Pasal 9 Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
11
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. 4.
Alur Rekam Medis a. Alur Rekam Medis Rawat Jalan 1) Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPP RJ) 2) Apabila Pasien Baru : Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan 3) Apabila Pasien Lama (Pasien yang pernah berobat sebelumnya) : Pasien menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPP RJ 4) Di TPP : a) Untuk pasien baru, Petugas TPP Rawat Jalan terlebih dahulu menginput identitas sosial dan untuk pasien lama, petugas menginput antara lain : Nama Pasien Nomor Rekam Medis Nomor registrasi Poliklinik yang dituju Keluhan yang di alami b) Petugas TPP membuat kartu berobat (kartu pasien) untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang c) Untuk pasien baru, petugas TPP RJ akan menyiapkan berkas rekam medis pasien baru. d) Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan kartu berobat kepada petugas penerimaan pasien. Selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas Rekam Medis pasien lama tersebut e) Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor Rekam Medis pasien melalui pencarian KIUP atau pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah menggunakan sistem komputerisasi dengan mudah nomor pasien dapat di cari melalui pencarian pada database. 5) Berkas Rekam Medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis. 6) Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara lain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang diberikan, ds.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
12
7) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada kartu/ lembaran Rekam Medis 8) Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat jalan. 9) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, Ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. 10) Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. 11) Petugas Instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan kedalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi dsb sesuai dengan penyakitnya. 12) Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik fasilitas pelayanan kesehatan 13) Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan b. Alur Rekam Medis Rawat Inap 1) Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap. 2) Mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM, Identitas dan data sosial lainnya. Serta Menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran masuk (RM). 3) Untuk Puskesmas yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam mekam medis, no registrasi, no kamar keperawatan dan data-data penunjang lainnya 4) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersamasama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. 5) Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. 6) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaranlembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/Bidan mencatat
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
13
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membutuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 7) Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien. 8) Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. 9) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis. 10) Setelah pasien keluar dari puskesmas, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. 11) Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik puskesmas (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II).
5.
Peranan Rekam Medis dalam Akreditasi Puskesmas a.
Kegunaan Rekam Medis Menurut Depkes RI (1993) nilai-nilai aspek yang tercantum dalam rekam medis
dikenal dengan sebutan ALFREDS (administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentation and Service), yaitu sebagai berikut: 1)
Administrative (Aspek Administrasi) Nilai administrasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis adalah bahwa isi dalam dokumen tersebut menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2)
Legal (Aspek Hukum) Nilai hukum yang terdapat dalam dokumen rekam medis yakni menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
14
3)
Financial (Aspek Keuangan) Dokumen rekam medis memiliki nilai uang, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
4)
Research (Aspek Penelitian) Dokumen rekam medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5)
Education (Aspek Pendidikan) Nilai pendidikan dalam dokumen rekam medis yakni isinya mengenai informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien sehingga informasi
tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai. 6)
Documentation (Aspek dokumentasi) Dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Puskesmas.
7)
Service (Aspek medis) Dokumen rekam medis memiliki nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No 269/Menkes/PER/III/2008 rekam medis dapat dipakai sebagai: a)
Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b)
Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi
b.
c)
Keperluan pendidikan dan penelitian
d)
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e)
Data statistik kesehatan
Tempat Pendaftaran Pasien Tempat pendaftaran pasien merupakan tempat pasien pertama kali mendaftarkan
diri untuk mendapatkan pelayan kesehatan sesuai dengan keluhan penyakit pasien, dan mengenai cara bayar yang akan dilakukan (Cahyanti dan Purnama, 2012). Tempat
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
15
pendaftaran pasien di Puskesmas berperan dalam menyediakan data berkas rekam medis. Pendaftaran pasien merupakan pelayanan front office yang menjadi ujung tombak pelayanan Puskesmas. Pendaftaran pasien dapat memberikan kesan pertama terhadap mutu pelayanan Puskesmas
karena pendaftaran pasien merupakan pelayanan yang
pertama dan secara lansung berinteraksi kepada pasien atau keluarga pasien (Fuanasari AD et al, 2014). Puskesmas menyediakan 3 fasilitas pendaftaran yaitu: pendaftaran rawat jalan, rawai inap dan unit gawat darurat. Formulir yang dibutuhkan dalam akreditasi Puskesmas:
c.
1)
SOP pendaftaran
2)
Bagan alur pendaftaran
3)
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4)
Form survei pasien
5)
Hasil survei dan tindak lanjut survei
6)
SOP identifikasi pasien
Standar Operasional Prosedur (SOP) SOP merupakan panduan yang digunakan untuk memastikan kegiatan operasional
organisasi atau perusahaan berjalan dengan sistematis dan lancar. Penggunaan SOP dalam sebuah organisasi sangat penting guna memastikan petugas menjalankan tugas secara konsisten, efektif, efisien, sistematis dan terkelolah dengan baik sehingga memiliki mutu pelayanan dengan standart yang telah ditentukan (Soemohadiwidjojo, 2014). Manfaat SOP menurut (Permenpan No.PER/21/M-PAN/11/2008) antara lain: 1)
Sebagai standarisasi cara yang dilakukan petugas dalam menyelesaikan pekerjaan khusus, mengurangi kesalahan dan kelalaian.
2)
SOP membantu petugas menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan proses sehari-hari.
3)
Meningkatkan akuntabilitas dengan mendokumentasikan tanggung jawab khusus dalam melaksanakan tugas.
4)
Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan pegawai. cara konkret untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha yang telah dilakukan.
5)
Menciptakan bahan-bahan ajar yang dapat membantu petugas baru untuk cepat melakukan tugasnya.
6)
Menunjukkan kinerja bahwa organisasi efisien dan dikelola dengan baik.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
16
7)
Menyediakan pedoman bagi setiap petugas di unit pelayanan
8)
Menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas pemberian pelayanan.
9)
Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam memberikan pelayanan. Menjamin proses pelayanan tetap berjalan dalam berbagai situasi.
d.
Identifikasi Pasien Pelayanan kesehatan dimulai dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Identifikasi merupakan pencatatan segala keterangan tentang data-data dari pasien, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien. Kegunaan dalam identifikasi adalah kita dapat mengetahui pasien dengan membedakan dari pasien lain. Petugas pendaftaran pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi pasien. Petugas harus memperoleh data indentifikasi pasien secara lengkap sehingga dalam proses pelayanan kesehatan akan berjalan dengan baik (Wardani V, 2017). Identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sehingga data pasien dapat diminta secara langsung kepada pasien sendiri, jika tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada keluarga pasien yang ada. Pengumpulan data identifikasi di Puskesmas sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara, pengisian formulir dan didukung identitas lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dan lainnya.menekannkan petugas secara individual bertanggungjawab memastikan kembali keseuai identitas pasien. Menyusun SOP identifikasi pada pasien sebagai standarisasi dalam pelayanan kesehatan. Kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi Puskesmas. Terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi dengan kata lain pekerjaan yang tidak efisien. Kesalahan identifikasi juga akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya kesalahan pemberian pelayanan, tindakan medis, obat dan lain lainnya (Wardani V, 2017). e.
Hak Dan Kewajiban Pasien, Keluarga, Dan Petugas Dipertimbangkan Dan Diinformasikan Pada Saat Pendaftaran. Hak merupakan kewenangan yang dimiliki seseorang atau badan hukum untuk
mendapatkan atau memutuskan untuk melakukan sesuatu, sedang kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan. Menurut Wiyono (2000), hak pasien yaitu hak pribadi yang dimiliki setiap manusia sebagai pasien. Sama halnya dengan hak, tentu saja pasien mempunyai kewajiban-kewajiban yang harus dipenuhi untuk tercapainya kesembuhan dan sebagai imbangan dari hak-hak yang
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
17
telah diperolehnya,karena pada hakekatnya keseimbangan hak dan kewajiban merupakan tolak ukur tercapainya suatu keadilan didalam suatu tindakan, dalam hal hubungan antara dua pihak (dokter-pasien), maka hak yang satu harus diimbangi oleh kewajiban pihak yang lainnya,begitu juga dengan sebaliknya (Herlambang, 2016). Hak pasien berdasarkan UU No. 23 pasal 53 tahun 1992 tentang kesehatan sebagai berikut: 1)
Hak atas informasi
2)
Hak memberi persetujuan
3)
Hak atas rahasia kedokteran
4)
Hak atas pendapat ke 2 (second opinion)
Kewajiban pasien berdasarkan Permenkes 69 tahun 2014 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien sebagai berikut: 1)
Mematuhi peraturan yang berlaku;
2)
Menggunakan fasilitas secara bertanggungjawab;
3)
Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya;
4)
Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5)
Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6)
Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
7)
Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8)
Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Hak dokter menurut UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sebagai berikut: 1)
Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur
2)
Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
18
3)
Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya
4)
Menerima imbalan jasa
Kewajiban dokter menurut UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sebagai berikut 1)
Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur serta kebutuhan medis
2)
Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan/pengobatan, bisa merujuk pasien ke dokter/sarana kesehatan lain yang mempunyai kemampuan lebih baik.
3)
Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan setelah pasien itu meninggal dunia
4)
Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang mampu melakukannya
5) f.
Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
Dokumentasi Dalam Rekam Medik Data rekam medis rawat jalan berdasarkan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 sebagai berikut: 1)
Identitas pasien;
2)
Tanggal dan waktu;
3)
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5)
Diagnosis;
6)
Rencana penatalaksanaan;
7)
Pengobatan dan/atau tindakan;
8)
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9)
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
10)
Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Data rekam medis rawat inap berdasarkan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 minimal memuat data sebagai berikut: 1)
Identitas pasien;
2)
Tanggal dan waktu;
3)
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
19
4)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5)
Diagnosis;
6)
Rencana penatalaksanaan;
7)
Pengobatan dan/atau tindakan;
8)
Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9)
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10)
Ringkasan pulang (discharge summary);
11)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan;
12)
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
13)
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Data rekam medis Unit Gawat Darurat (UGD) berdasarkan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 minimal memuat data sebagai berikut: 1)
Identitas pasien;
2)
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3)
Identitas pengantar pasien;
4)
Tanggal dan waktu;
5)
Hasil anamnesis yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7)
Diagnosis;
8)
Pengobatan dan/atau tindakan;
9)
Ringkasan kondisi pasien (sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut);
10)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
11)
Tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12)
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
13) g.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Akses Informasi Medis Memberi informasi terhadap pasien merupakan hal yang wajib dilakukan oleh
dokter. Penyampaian informasi kepada pasien harus memperhatikan informasi yang mana harus diberikan, karena penyampaian informasi tergantung pada tingkat, pendidikan, usia,
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
20
keadaan umum dan mental pasien atau keluarga pasien. Penyampain informasi medis dapat berpedoman kepada (Hanafiah MJ dan AmirA, 2009): 1)
Informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien menggunakan bahasa yang mudah dipengerti
2)
Penyakit, tindakan yang akan diambil, komplikasi dan resiko yang akan didapat diinformasikan kepada pasien atau keluarga pasien
3)
Pasien anak-anak dan pasien penyakit jiwa informasi diberikan kepada keluarga pasien.
h.
Kerahasiaan Rekam Medis Pimpinan Pukesmas betanggung jawab terhadap hilang, rusak, pemalsuan dan
penggunaan oleh orang yang tidak berhak terhadap berkas rekam medis. Berkas rekam medis adalah rahasia yang berati suatu hal yang tidak boleh atau tidak dikehendaki untuk diketahui oleh orang yang tidak berkepentingan (Achadiat CM, 2007). Rekam medis harus dijaga kerahasian dan disimpan dalam batas waktu tertentu. Pemberian izin dilakukan untuk penelitian dan pemeriksaan di pengadilan untuk kepentingan penegak hukum. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumahsakit berkas rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien terakhir berobat (Sadi M, 2015). Rahasia rekam medis akan dikesampingkan apabila (Sadi M, 2015): 1)
Bila diatur UU no 4 tahun 1984
2)
Pasien membahayakan oranglain
3)
Pasien memperoleh hak sosial.
4)
Mendapatkan izin oleh pasien
5)
Pasien memberi kesan kepada dokter bahwa ia mengizinkan
6)
Kepentingan yang lebih tinggi
Informed Consent Informed consent berasal dari dua kata, yaitu informed (telah mendapatkan penjelasan/ keterangan/ informasi) dan consent (memberi persetujuan/ mengizinkan). Informed consent/ persetujuan tindakan kedokteran merupakan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah menjelaskan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Setiap tindakan kedokteran yang mengadung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberi persetujuan. Persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan dalam keadaan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
21
gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan (Permenkes 290). Hal-hal yang diperhatikan dalam menyusun dan memberikan informed consent agar tidak cacat hukum adalah (Farelya G dan Nurrobikha, 2018): 1. Tidak bersifat memperdaya (Fraud) 2. Tidak berupaya menekan (Force) 3. Tidak menciptakan ketakutan (Fear) Pembakuan Kode Klasifikasi Diagnosis Pemberian kode merupakan pemberian penetapan kode dengan huruf, angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponden data. Tindakan dan diagnosis yang ada di dalam dokumen rekam medis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan pada informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan (Dirjen Yanmed, 2006). WHO dalam sidang World Health Assembly ke-43 telah menetapkan ICD-10 sebagai pedoman klasifikasi internasional tentang penyakit edisi terbaru yang harus dipakai oleh seluruh negara anggotanya. Indonesia telah ditetapkan berlakunya ICD-10 untuk pedoman klasifikasi penyakit melalui Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 50/MENKES/SK/I/1998 tentang pemberlakuan klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi ke-sepuluh tertanggal 13 Januari 1998.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
22
Proses koding dipengaruhi oleh beberapa faktor penting yang terkait, sebagaimana digambarkan berikut ini:
Kebijakan
Tenaga Medis
Petugas Koding
SK Protap Akreditasi dll
Pendidikan Pelatihan Pengalaman Kerja Motivasi dll
Data Klinis/ Adm:
Kelengkapan dokumen Berkas Rekam Medis
Kode:
KEAKURATAN KODING
Diagnosis Prosedur/ Tindakan Laboratorium dll
ICD 10, ICD 9 CM, dll Kamus Kedokteran Kamus Bhs Inggris Standart Pelayanan Medis (SPM
Dokter Bidan Perawat
Diagnosis Prosedur/ Tindakan Laboratorium dll
Sarana/ Prasarana
ICD 10, ICD 9 CM, dll Kamus Kedokteran Kamus Bhs Inggris Standart Pelayanan Medis (SPM
Sumber: Kresnowati L dan Ernawati D (2013) Gambar 1. faktor-faktor yang mempengaruhi proses koding
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
23
A. Tenaga medis Tenaga medis dalam hal ini adalah dokter yang memberi pelayanan medis kepada pasien. Dokter bertanggung jawab penuh atas kelengkapan dan kebenaran dokumen rekam medis, khususnya data klinik. Data klinik nantinya digunakan petugas rekam medis penyakit. B. Petugas Rekam Medis (Koder) Petugas rekam medis merupakan kunci utama sebagai koder atau petugas koding. Penemuan kode penyakit dengan akurasi tinggi ditentukan oleh kualitas petugas rekam medis di puskesmas. Latar belakang, pengalaman kerja dan pelatihan ICD petugas rekam medis merupakan peran terpenting dalam kualitas petugas rekam medis. C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Mutu rekam medis dipengaruhi oleh kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis. Semakin lengkap dokumen berkas rekam medis akan mencerminkan mutu pelayanan di Puskesmas. Kelengkapan dokumen rekam medis dapat lihat dari: 1. Kelengkapan identitas 2. Diagnosis ditulis dengan lengkap dan benar pada Lembaran Masuk dan Keluar (Lembar RM 1), baik diagnosis utama, diagnosis lain, komplikasi, tindakan operasi, temuan dan penanganan yang telah dilakukan oleh tenaga medis 3. Laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan resume 4. Catatan kemajuan atau perkembangan sesuai keadaan pasien sehingga memberikan gambaran kronologis dan analisis klinis keadaan pasien. 5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain seperti X-ray photo, CT Scan dan USG 6. Semua tindakan pengobatan medik (tindakan operasi dan tindakan lain) 7. Resume pasien tentang ringkasan penemuan, kejadian selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. Semua komponen tersebut dicatat dan dicantumkan tanggal pemeriksaan, serta ditandatangani oleh pemeriksa. Setelah petugas rekam medis mengkaji data dalam dokumen rekam medis, koder dapat menentukan kode penyakit secara tepat sebagaiman aturan yang sesuai dengan ICD 10. D. Kebijakan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
24
Federick CJ sebagaimana dikutip Agustino L (2008) mengatakan kebijakan merupakan serangkaian tindakan/kegiatan yang diusulkan seseorang, kelompok atau pemerintah dalam suatu lingkungan untuk mencapai tujuan tertentu. Kebijakan Puskesmas yang dituangkan dalam bentuk SK Kepala Puskesmas, Protap (Prosedur Tetap) atau SOP (Standard Operating Procedures) akan mengikat dan mewajibkan semua petugas di Puskesmas dalam memperhatikan kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. E. Sarana/ Prasarana Sesuai dengan standar pelayanan rekam medis, fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan guna tercapainya pelayanan yang efisien.. Sarana dan prasarana dalam rekam medis adalah antara lain: 1. Peraturan 2. ATK 3. Komputer dan printer 4. Daftar Tabulasi Dasar (DTD) 5. Formulir Rekam Medis (RL) 6. Buku ICD
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
25
DAFTAR PUSTAKA Achadiat CM (2007). Dinamika Etika dan Hukum Kedokteran. Buku Kedokteran EGC:Jakarta. ISBN 979-448-802-X Agustino L (2008). Dasar- dasar Kebijakan Publik. Alfabeta: Bandung Cahyanti. NA dan Purnama. EB (2012). Pembangunan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas Pakis Baru Nawangan. Journal Speed Sentra Penelitian Engineering dan Edukasi,Vol.4, No. 4. Departemen Kesehatan RI Dirjen YanMed. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit diIndonesia. Jakarta: DepKes.2006 DepkesRI. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit. Jakarta Depkes RI. 1992. UU RI No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Depkes RI. Depkes RI, 1993. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Dirjen Yanmed Depkes RI, Jakarta. Depkes, Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis. (Jakarta : Depkes RI. 2008). Depkes, Permenkes RI, No. 69 Tahun 2014 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. Fuanasari AD, Suparwati A., Wigati PA (2014). Analisis Alur Pelayanan dan Antrian di Loket Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal). 2 (1): 1521. Kemenkes, Permenkes RI, No. 269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis. (Jakarta: Kemenkes RI. 2008). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh ICD-10 Secara Nasional di Indonesia Kresnowati L dan Ernawati D (2013). AnalisisFaktor–Faktor Yang Mempengaruhi Akurasi Koding Diagnosis Dan Prosedur Medis PadaDokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit KotaSemarang. Laporan Akhir Penelitian DosenPemula. Semarang: Universitas Dian Nuswantoro Hanafiah MJ dan Amir A (2009). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Buku Kedokteran EGC: Jakarta: ISBN 978-979-448-955-0
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
26
Herlambang Susatyo. (2016). Manajemen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit. Yogyakarta: Gosyen Publishing Huffman E K (1981). Medical Record Management. Berwyn, Ill.: Physicians' Record Company Permen PAN Nomor: PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan Sabarguna, B. S. 2004. Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit. Edisi Kedua. Yogyakarta: Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY Sadi M (2015). Etika dan Hukum Kesehatan. Kencana: Jakarta. ISBN 978-602-1186-56-5 Soemohadiwidjojo AT (2014). Mudah Menyusun SOP. Niaga Swadaya: Jakarta: ISBN (13) 978-602-1279-17-5 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 Wardani V (2017). Manajemen Keselamatan Pasien. UB Press: Malang. ISBN 978-602-432269-4 Wiyono D (2000). Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan.Surabaya Airlangga University Press.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
27
LAMPIRAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS 2016 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) ≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar: Proses Pendaftaran Pasien. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. Kriteria : Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan Pokok Pikiran:
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 7.1.
7.1.1.
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran 0 5 10 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Bagan alur pendaftaran
Petugas pendaftaran
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
SOP pendaftaran
0 5 10 0 5
28
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Pasien
Pemahaman alur pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
10 0 5 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei Petugas pendaftaran
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
0 5 10
0 5 10
SOP identifikasi pasien 0 5 10
29
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria: Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran Pokok Pikiran:
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 7.1.2.
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0 tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 5 pendaftaran 10 2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di 0 pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran 5 informasi sesuai dengan yang 10 dibutuhkan 3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran informasi lain pelayanan, rujukan, ketersediaan 0 tempat tidur untuk Puskesmas 5 perawatan/rawat inap dan 10 informasi lain yang dibutuhkan
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
30
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Pasien, petugas pendaftaran
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Pasien, petugas pendaftaran
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
0 5 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan
0 5 10 0 5 10
31
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria: Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. Pokok Pikiran:
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 7.1.3.
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan. • Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman terhadap Informasi tentang hak dan UU No. 36/2009 tentang pasien/keluarga diinformasikan hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga Kesehatan, UU No. 44/2009 0 selama proses pendaftaran kewajiban pasien tentang Rumah Sakit 5 dengan cara dan bahasa yang 10 dipahami oleh pasien dan/keluarga 2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran 0 pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah 5 oleh petugas selama proses memerhatikan hak-hak 10 pendaftaran pasien 3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian 0 pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian informasi tetang hak dan 5 memahami hak dan kewajiban informasi tentang hak kewajiban pasien kepada 10
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
32
masing-masing 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
dan kewajiban pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
pasien dan petugas Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
Pasien, petugas pendaftaran.
Proses pendaftaran pasien
SOP pendaftaran
Petugas pendaftaran dan petugas terkait
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Pasien, petugas pendaftaran
Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
0 5 10 0 5 10 0 5 10
0 5 10
0 5 10
\
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
33
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria : Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Pokok Pikiran:
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 7.1.4.
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan. Telusur Dokumen Elemen Penilaian Skor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien 0 pelayanan klinis yang dipahami 5 oleh petugas 10 2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien 0 memperoleh informasi dan pendaftaran tentang alur pelayanan 5 paham terhadap tahapan dan klinis 10 prosedur pelayanan klinis 3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0 pelayanan di Puskesmas berserta tentang jenis dan jadwal 5 jadwal pelayanan pelayanan 10 4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain dengan sarana kesehatan 0 menjamin kelangsungan untuk rujukan klinis, 5 pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan 10 rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif, bukti konsultatif) pelaksanaan rujukan.
Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas
34
