SK Akses Rekam Medis Di Puskesmas Kalitidu [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KESEHATAN MAS KALITIDU Bojonegoro Cepu, Ds. Brenggolo, Kec. Kalitidu 62152, Telp. (0353) 511856 NEGORO e-mail: [email protected]



DINAS PUSKES Jl. Raya Kode pos BOJO



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU Nomor : 440/...../1/412.202.31/2023 TENTANG AKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS KALITIDU, Menimbang



: a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya. b. Bahwa dalam rangka upaya meninngkatkan mutu pelayanan di puskesmas KALITIDU maka diperlukannya akses rekam medis yang bermutu tinggi c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas KALITIDU dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala puskesmas KALITIDU sebagai landasan bagi akses pelayanan rekam medis. d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas KALITIDU tentang akses rekam medis



Mengingat



: 1. Permendagri No.61 tahun 2007 tentang pedoman teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah. 2. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat praktek Mandiri Dokter,dan Tempat praktek mandiri Dokter gigi. 3. Permenkes No.71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada JKN 4. Keputusan menkes RI No.128 / Menkes / SK / II Tahun 2014 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat. 5. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas MEMUTUSKAN :



Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU TENTANG AKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU



Kesatu



Kedua



: Ketentuan yang menyangkut akses rekam medis sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dalam surat keputusan ini. : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di :KALITIDU Pada tanggal :24 Mei 2023 Kepala Puskesmas KALITIDU,



AGUS GUNAWAN NIP. 19680727 200212 1 003



LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU NOMOR .......... TENTANG...........



AKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU 1. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan copyan resume atau ringkasan perawatan pasien berupa hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis 3. Pihak yang memiliki akses rekam medis meliputi :  Petugas loket  Dokter Umum  Dokter Gigi  Perawat  Bidan  Apoteker  Sanitarian  Penyuluh Kesehatan  Nutrisionis  Perekam Medis  Analis 4. Jika ada Pihak Luar yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus membuat permohonan secara tertulis dan mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku. Pihak luar tersebut wajib menjaga kerahasiaan. 5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:  Digit pertama :Kode nama kampung  Tiga digit kedua :Nomor urut kepala keluarganya pada masing-masing kampung  Tiga digit Ketiga :Nomor urut pasien pada tiap kampung, contohnya 080 : Kampung Binalawan , kepala keluarganya hasan, nama pasien kifli. 6. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, alamat/tempat tinggal, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam medis 7. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. setelah batas waktu yang telah ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan dengan cara dibakar kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. 8. Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada rak penyimpanan di loket pendaftaran. 9. Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA/KB, Pemeriksaan kesehatan Gigi dan Mulut : a) identitas pasien, data imunisasi b) tanggal kunjungan dan poli tujuan c) anamnesa (subjektif) d) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif), odontogram e) diagnosis/masalah;(Assesment) f) terapi dan tindakan (Planning)



g) tanda tangan pemeriksa b. Rekam Medis Pasien UGD dan Rawat Inap : a) Identitas pasien; b) Label triase c) Anamnesa d) Vital sign e) Pemeriksaan Head to toe f) Diagnosis (datang dan pulang) g) Terapi h) Keadaan pulang i) Catatan dokter dan catatan perawat 10. Pendelegasian Membuat Rekam Medis : Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.