Penilaian Puskesmas Bersih & Sehat [PDF]

Citation preview

Formulir PENILAIAN LINGKUNGAN PUSKESMAS BERSIH DAN SEHAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Nama Pimpinan Jumlah Pustu Jumlah Bed Tanggal Penilaian Nama Penilai



VARIABEL UPAYA KESLING 1 2 I BANGUNAN LUAR (Bobot=16) 1. Pagar



No.



: : : : : : :



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



SKOR



3



4



5



6



1



- Adanya pagar lingkungan yang membatasi mayaratakat dengan bangunan Puskesmas - Pagar kuat dan bersih - Tidak ada bagian pagar yang rusak - Adanya pintu masuk/keluar



2. Taman



1



- Adanya taman - Terpelihara, bersih dan rapi - Indah - Tidak ada taman



4 3 2 1



3. Halaman Tempat Parkir



2



- Adanya tempat parkir - Halaman 1/3 luas bangunan puskesmas - parkir dalam halaman - Tersedia tempat sampah - parkir diluar halaman/ Tidak ada tempat parkir



4



3 2 1 0



4. Teras



2



- bersih - Lantai terbuat dari keramik - Aman - Terpelihara



4



3 2 1



5. Dinding luar bangunan



3



- Permanen - keindahan, kenyamanan dan keamanan dinding depan - Terpelihara dan terawat - Tidak Rusak



4



3 2 1



6. Atap dan langit-langit



3



- Tinggi langit-langit minimal 2.8 m dari lantai - Indah dan serasi - Tidak Bocor - Terawat dan terpelihara



4



3 2 1



7. Saluran buangan air hujan/riol



4



- Ada Saluran pembuangan air hujan - Berfungsi - Disalurkan melalui saluran tertutup - Terawat



4



3 2 1



TOTAL BOBOT Mengetahui, Kepala Puskesmas Pucuk



(………………………….)



16



4 3 2 1



TOTAL SKOR Kepala Puskesmas Sekaran Penilai



(………………………….)



II. BANGUNAN DALAM (BOBOT = 15)



R. Rapat



R. Tata Usaha



R. Pendaftaran



R. Tunggu dan selasar



Poli KB



Poli Gigi



Poli Umum



Poli KIA



Poli Gizi



Apotik



Laboratorium



Gudang



Dapur



Toilet



Rawat Inap



Kantin



Tempat ibadah



1 1. DINDING a. Tidak rusak b. Terawat dan terpelihara c. Terbuat dari porselin dan sejenisnya (min 1,5 M) d. Serasi dan Indah



R. Kep Pusk



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



VARIABEL UAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



Jumlah



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



3 2 3 2 Jumlah Bobot Score…….1



2. PINTU DAN JENDELA a. Terbuat dari kaca/ logam standart/ Aluminium b. Dalam keadaan baik c. Dapat mencegah masuknya serangga / kecoak d. Terawat dan Terpelihara



3 2 3 2 Jumlah Bobot Score…….2



3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT a. Tinggi langit-langit minimal 2.8 m dari lantai b. Indah dan Serasi c. Tidak Bocor d. Terawat dan Terpelihara



3 2 3 2 Jumlah Bobot Score…….3



4. LANTAI a. Bersih dan aman b. Lantai terbuat dari keramik/ Sejenisnya c. Serasi dan Indah d. Terpelihara dan Terawat



2 3 2 2 Jumlah Bobot Score…….4



5. TATA RUANGAN a. Rapi b. Pencahayaan c. Sirkulasi Ac/exhouser/lain - lain d. Bersih



2 3 3 2 Jumlah Bobot Score…….5



NILAI SCORE (1+2+3+4+5) Keterangan:



Keterangan



22



Nilai = Jumlah dikalikan bobot



15



8



Formulir No. 1 III.



VARIABEL UPAYA KESLING 2



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



SKOR



3



4



5



6



SARANA FASILITAS SANITASI (Bobot = 51) 1. Penyediaan air



10



- Tersedia sumber air standart dan cukup



4



3



2



1



5



4



3



2



1



5



4



3



2



1



5



4



3



2



1



4



3



2



1



6



5



4



3



4



3



2



1



- Tersedia tandon air - Air Memenuhi syarat (tidak berbau, berasa, berwarna) - Distribusi air menggunakan perpipaan



2. Toilet/ Kamar Mandi



8



- Tersedianya Toilet memenuhi standart (1:10) - Dinding dan lantai keramik atau sejenisnya - Kamar mandi/ toilet pria dan wanita terpisah - Terawat dan terpelihara - Rasio kamar mandi/toilet dengan tempat tidur (1:5) (khusus puskesmas perawatan)



3. SPAL



8



- Adanya SPAL - Berfungsi - Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL - Saluran air limbah tertutup - Kedap air dan tidak bocor



4. Sampah



8



- Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan - Tempat sampah memenuhi standart - Adanya pemisah sampah medis dan non medis - Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) - Adanya MOU limbah Medis



5. TPS



8



- Adanya ruang TPS memenuhi standart - TPS B3 Memenuhi standart - TPS domestik memenuhi standart - Perijinan TPS



5. Wastafel



5



- Tersedianya wastafel yang memenuhi standart - Berfungsi dengan baik - Terawat dan terpelihara - Tersedia pada setiap ruang pelayanan - Tersedianya zat anti septik dan pengering - Tersedianya Pengering/ Tisue



6. Fasilitas Sanitasi dan Keamanan Lainnya



4



- Tersedia tabung pemadam kebakaran yang memenuhi standart (Min 6 apar) - Tersedia ruang khusus untuk menyimpan perlengkapan kebersihan (Janitor) - Tersedia tempat khusus Genset yang kedap suara - Tersedia laundry/ Ruang cuci



2



1



No. 1



VARIABEL UPAYA KESLING 2



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



SKOR



3



4



5



6



IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN (Bobot = 18) 1. Peyelenggaran



10



Kesehatan Ling.



- Adanya Petugas kebersihan sesuai standart



5



4



3



3



2



1



3



2



1



(Rawat jalan 2 dan rawat inap 4)



Puskesmas



- Ada SOP - Jadwal pelaksanaan kegiatan - Adanya monitor dan evaluasi - Tersedianya alat-alat kebersihan yang memenuhi standart



2. Penampilan



4



Petugas



- Penampilan rapi dan bersih - Pakaian seragam khusus dan atribut - Bersikap ramah



3. Disiplin



4



Petugas



- Adanya Presensi - Ada uraian tugas setiap petugas - Hadir dan pulang tepat waktu



TOTAL BOBOT Ket Kurang Cukup Baik



100



TOTAL SKOR (I+II+III+IV+V)



69 : Skor 0 - 1007 : Skor 1008 - 2014 : Skor 2014 - 3021 ………………………….,………………………… Petugas Penila/Pemeriksa



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pucuk



(………………………….) NIP



(………………………….) NIP (………………………….) NIP (………………………….) NIP (………………………….) NIP



2



1