Penilaian Risiko Jatuh Dengan Skala Morse [PDF]

Citation preview

PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA



No. Dokumen SPO/



/



No. Revisi



Halaman



05



1/5



/2022



Jln Jenderal Sudirman No. 52 Samarinda Telp.(0541) 742168, Fax.(0541) 742168



Tanggal Terbit :



Ditetapkan di Samarinda Kepala RS Tk. IV Samarinda



SPO 2022 dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes Mayor CKM NRP 11050020320176



Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh PENGERTIAN



dengan Skala Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.



TUJUAN



1. Menurunkan risiko pasien jatuh. 2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.



1. Skala Jatuh Morse digunakan bagi pasien usia dewasa muda hingga usia 60 tahun. 2. Pasien berisiko tinggi seperti pasien dengan riwayat jatuh, memiliki lebih dari satu diagnosis, gangguan berjalan, mendapat heparin intravena, atau mengalami gangguan mental/ kognitif perlu dinilai dengan skala ini. 3. Penilaian risiko jatuh sebaiknya dilakukan segera setelah pasien masuk ruang rawat, setiap shift, saat transfer ke unit KEBIJAKAN



lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien . 4. Bentuk Skala Jatuh Morse: N



SKALA JATUH MORSE



O



KRITERIA



1



Riwayat jatuh



2



Diagnosa sekunder



NILAI STANDAR SKALA



NILAI



Ya



25



Tidak



0



Ya



15



Tidak



0



SKOR



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA



No. Dokumen SPO/



/



No. Revisi



Halaman



05



2/5



/2022



Jln Jenderal Sudirman No. 52 Samarinda Telp.(0541) 742168, Fax.(0541) 742168



Alat bantu jalan : Berpegangan



 



pada



benda Ya



30



Ya



15



Ya



0



Menggunakan Infus/ Heparin/



Ya



20



Pengencer darah



Tidak



0



Gaya berjalan:



 



 



Ya



20



Ya



10



Ya



0



 



 



Ya



15



Ya



0



sekitar



3



Tongkat/ Walker/ Kruk Bed rest/ Kursi roda/ Jalan kaki



4



Gangguan/



tidak



normal



(pincang/ diseret) 5 Lemah (tidak bertenaga) Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Status mental: Tidak menyadari kemampuan dirinya.



6



Sadar



akan



kemampuan



dirinya



5. Cara melakukan skoring: 5.1 Riwayat jatuh: 



Skor 25 bila pasien pernah jatuh 2 bulan sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.







Skor 0 bila tidak pernah jatuh.



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA



No. Dokumen SPO/



/



No. Revisi



Halaman



05



3/5



/2022



Jln Jenderal Sudirman No. 52 Samarinda Telp.(0541) 742168, Fax.(0541) 742168







Catatan: bila pasien jatuh



untuk pertama kali, skor



langsung 25. 5.2 Diagnosis sekunder: 



Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.







Skor 0 jika tidak.



5.3 Bantuan berjalan: 



Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.







Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker.







Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.



5.4 Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah: 



Skor 20 jika pasien Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah.







Skor 0 jika tidak.



5.5 Gaya berjalan/ transfer: 



Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.







Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.







Skor



30



jika



gaya



berjalan



terganggu,



pasien



mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA



No. Dokumen SPO/



/



No. Revisi



Halaman



05



4/5



/2022



Jln Jenderal Sudirman No. 52 Samarinda Telp.(0541) 742168, Fax.(0541) 742168



melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. 5.6 Status mental: 



Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?”



Jika



jawaban



pasien



menilai



dirinya



konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal. 



Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.



6. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:



PROSEDUR



Tingkat Risiko



Skor MFS



Risiko Rendah



: 0 – 24



Risiko Sedang



: 25 - 50



Risiko Tinggi



: ≥ 51



1. Perawat melakukan



pengkajian pada pasien



baru dan



melakukan penilaian risiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse. 2. Perawat menetapkan tindakan apa yang harus dilaksanakan untuk mencegah pasien jatuh, sesuai skoring penilaian risiko jatuh, 3. Perawat menjelaskan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh pada pasien dan keluarga. 4. Perawat melaksanakan langkah-langkah pencegahan jatuh pada



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA



No. Dokumen SPO/



/



/2022



No. Revisi



Halaman



05



5/5



Jln Jenderal Sudirman No. 52 Samarinda Telp.(0541) 742168, Fax.(0541) 742168



pasien sesuai tingkat risiko pasien jatuh. 5. Perawat melakukan monitoring pada pasien sesuai program. 6. Perawat mendokumentasikan tindakan yang dilakukan untuk mencegah pasien jatuh. UNIT TERKAIT



1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Gawat Darurat