Penjemputan Pasien Jiwa [PDF]

Citation preview

03 November 2018 Nomor



:



/ PKM-PGD/ XI/2018



Sifat



: Penting



Lampiran



: 1 Berkas



Hal



: Permohonan Penjemputan Pasien



Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit Jiwa Soeharto Herdjan Jl. Prof. DR. Latumenten No.1 di Jakarta



Sehubungan adanya pasien dengan gangguan jiwa akut di wilayah kerja Puskesmas Pagedangan, dengan ini mohon dilakukan penjemputan dengan ambulance khusus pada pasien tersebut, yaitu data sebagai berikut : Nama



: Andri



NIK



: 3603220208920010



Tempat/ Tgl Lahir



: Tangerang, 02 agustus 1992



No BPJS Faskes Tk 1



: 1259291081 : Puskesmas Pagedangan



Alamat Rumah



: Kp. Sawah, RT 003/003, Desa Lengkong Kulon, Kec Pagedangan, Kab. Tangerang



Demikian surat ini disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas Perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pagedangan



Wirahayu, MKM NIP. 19641003198312001