Persapan Menuju RME (Pak Gandi) [PDF]

Citation preview

Persiapan menuju RME dan implementasinya di RSCM dan lingkup nasional



1



RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Kelas RS : A (Rujukan Nasional) Pemilik : Kementerian Kesehatan Badan Layanan Umum (BLU) Jenis : Rumah Sakit Pendidikan



Total Area 12,1 hectares Area Bangunan : Lebih dari 36,4 hektar, Lebih dari 50 Bangunan (Gedung) (1914 – 2012) Kapasitas Tempat Tidur



SDM : 5. 483 Karyawan



1.033 Beds



2



Denah RSUPN. dr. Cipto Mangunkusumo



3



OUTLET REKAM MEDIS RSCM



PKIA (KIARA) RADIOTERAPI



GERIATRI



URM



KIRANA



PJT



KENCANA



UNIT REKAM MEDIS



TRAFFIC REKAM MEDIS RSCM Geriatri



Kirana



70



Prosedur



5



400



300



80



Rawat Inap



500



ICU/ ICCU



10



Rekam Medis



400



Kiara



100 90



Kenca na



OK/



Radio terapi 40



IGD PJT



200



30



URM 2000



Poli klinik



200



Traffic Rekam Medis RSCM = ± 3000 RM per hari



150



Peneli tian



32 RUNNER



KETERBATASAN REKAM MEDIS KERTAS • • • • • • • • • •



Tidak dapat diakses dari berbagai tempat Semua orang dapat melihat isi data Tidak memungkinkan pencarian cepat Entri data tidak terstruktur Sulit utk disertai dengan sistem pendukung keputusan Tidak support untuk penelitian Tidak support sistem multidisiplin Tidak support sistem pembayaran (INACBGs) Pertukaran data membutuhkan waktu Pengulangan penulisan



RME DAPAT MENGATASI KELEMAHAN PADA REKAM MEDIS BERBASIS KERTAS • Aksesibilitas informasi kesehatan pasien belum real time • Kelengkapan, keakuratan dan keamanan informasi kesehatan pasien masih rendah • Pemanfaatan data pasien dalam pengambilan keputusan, perencanaan, penelitian, dan evaluasi di RS belum optimal • Lambatnya pelayanan rekam medis karena luasnya jangkauan pelayanan



LATAR BELAKANG RME Penyelenggaraan Rekam Medis mengacu pada : • Pasal 46 dan Pasal 47 UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran • Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Pembahasan dari dua dokumen perundangan tersebut belum secara spesifik mengatur tentang RKE, hanya pada Bab II pasal 2 ayat 1 dijelaskan bahwa “Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik”. • Secara tersirat pada ayat tersebut memberikan ijin kepada sarana pelayanan kesehatan membuat rekam medis secara elektronik, Electronic Health Record (EHR). Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI



FAKTOR PENDUKUNG & PENGHAMBAT RME Faktor pendukung sistem informasi bukan hanya terletak pada aspek teknologinya (TI), namun yang terpenting adalah pada : • faktor dukungan manajemen, • kesiapan Sumber Daya Manusia (SDM). • Adanya keinginan dari seluruh komponen untuk beralih ke EHR. Adapun faktor penghambat pelaksanaan EHR antara lain: • Lemahnya sistem organisasi; • Kurangnya perencanaan yang memadai; • Kurang personil yang handal; • Kurangnya partisipasi manajemen dalam bentuk keikutsertaan para pemangku kebijakan dalam merancang sistem, mengendalikan upaya pengembangan sistem dan memotivasi seluruh personil yang terlibat. Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI



KEBUTUHAN PENGEMBANGAN RME Kebutuhan akan pengembangan dan implementasi sistem informasi berbasis komputerisasi sudah mendesak, • Identifikasi kesiapan RS untuk dapat mengimplementasikan RME. • Kesiapan dalam mempersiapkan sarana (hardware), • kesiapan prosedur, • aspek legal • Kesiapan membangun budaya didalam organisasi dari tingkat pimpinan sampai tingkat operator.



Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI



STANDAR MOI JCI VER.5 Standard MOI. 5 Kebutuhan data dan informasi di dalam dan luar rumah sakit terpenuhi tepat pada waktunya dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan



Standard MOI. 6 Teknologi sistem informasi kesehatan telah dilakukan penilaian dan telah diuji coba terlebih dahulu untuk diimplementasikan di dalam rumah sakit dan dievaluasi untuk mutu dan keselamatan pasien



STANDAR MOI JCI VER.5 Standard MOI. 7 Catatan dan informasi dilindungi dari kerusakan, kehilangan, gangguan, dan akses atau penggunaan tidak sah Standard MOI. 8 Pembuat keputusan dan anggota staf lainnya telah diedukasi dan dilatih dalam dasar-dasar penggunaan dan manajemen informasi



STANDAR MOI JCI VER.6



TAHAPAN PENGEMBANGAN



Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI



9 Manfaat RME 16



§ Kelancaran administrasi pasien : # Registrasi online, #Bed Manajemen § Kemudahan akses data medis : Pemeriksaan Lab, Radiologi, PA >> Simultan dai berbagai lokasi § Keselamatan Pasien : Cetak label untuk memastikan identitas pasien § Efisiensi Proses : ePrescribing untuk mendukung One Unit Dose Dispensing § Validasi & Kecepatan Klaim : Entri pelayanan akan mengupdate biaya, RESUME MEDIS elektronis § Kontrol Biaya : Pencatatan ICD-10 dan ICD-9- CM menghasilkan biaya klaim INA-CBG § Statistik & Pelaporan RS : KPI, orbiditas,Mortalitas, Obat dll § Mendukung praktik evidence based medicine § Mendukung Kegiatan Penelitian : Melalui Sistem Informasi Riset Klinis, data RME dapat digunakan untuk penelitian § 25/10/1 7



Konten RME Proses penyusunan konten RME: 1. Identifikasi form RM kertas 2. Pilih form RM kertas (prioritas) 3. Kumpulkan data dari form RM kertas (prioritas) 4. Menyatukan data duplikasi



Struktur Form Rekam Medis



1.1. Section



1. Form



1.1.1. Object



Struktur Form Rekam Medis



1.1. Section Anamnesis 1. Form Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi



1.1.1. Object Keluhan Utama



Penyatuan Form Rekam Medis Form Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi



Dewasa



Anak



Kebidanan



> 800 Form Rekam Medis Kertas



Form Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi



< 50 Form Rekam Medis Elektronik



Daftar Form RM No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Nomor Form 0001/rev01/PRM/2012 0002/rev01/PRM/2012 0003/rev01/PRM/2012 0004/rev01/PRM/2012 0005/rev01/PRM/2012 0006/rev02/PRM/2013 0007/rev02/PRM/2015 0008/rev02/PRM/2013 0009/rev02/PRM/2013 0010/rev04/BKE/2015 0011/rev00/PRM/2011



Nama Form Resume Medis Daftar Masalah (RI) Data Dasar (RI) Data Dasar Sambungan 2 (RI) Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Profil Pasien Rawat Jalan Data Dasar (RJ) Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Formulir Transfer Pasien Antar Ruang



Pokja, Unit Kerja ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC AOP ACC



735 0735/rev00/IPD/2015



FORMULIR EDUKASI EKSISI KORNEA BAGI DONOR



Transplantasi



736 0736/rev00/IPD/2015



FORMULIR EDUKASI TRANSPLANTASI KORNEA BAGI RESIPIEN



Transplantasi



737 0737/rev00/IPD/2015



CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR TRANSPLANTASI GINJAL FKUI/RSCM



Transplantasi



738 0738/rev00/IPD/2015



CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR



Transplantasi



741 0741/rev00/IPD/2015



TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR TRANSPLANTASI GINJAL FKUI/RSCM CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM TRANSPLANTASI KORNEA FKUI/RSCM



742 0743/rev00/IKA/2015



Peraturan Unit Dialisis Anak



IKA



743 0745/rev00/IKA/2015



TRAVELLING DIALYSIS FORM / FORMULIR DIALISIS TRAVELLING UNIT DIALISIS ANAK



IKA



739 0739/rev00/IPD/2015 740 0740/rev00/IPD/2015



Transplantasi Transplantasi Transplantasi



Form RM Prioritas No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Nomor Form 0001/rev01/PRM/2012 0002/rev01/PRM/2012 0003/rev01/PRM/2012 0004/rev01/PRM/2012 0005/rev01/PRM/2012 0006/rev02/PRM/2013 0007/rev02/PRM/2015 0008/rev02/PRM/2013 0009/rev02/PRM/2013 0010/rev04/BKE/2015



Nama Form Resume Medis Daftar Masalah (RI) Data Dasar (RI) Data Dasar Sambungan 2 (RI) Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Profil Pasien Rawat Jalan Data Dasar (RJ) Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap



Pokja, Unit Kerja ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC ACC AOP



Data RME Prioritas Form Initial Assessment 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



Id Data 0. 0. 0. 1. 0. 0. 1. 1. 0. 1. 2. 0. 1. 3. 0. 1. 4. 0. 1. 5. 0. 1. 6. 0.



1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



1. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2.



7. 0. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



0. 0. 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Data RME Form Initial Assessment Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Anamnesis Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu dan Alergi Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan Umum Keadaan Gizi Tinggi Badan Berat Badan



1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 5. 5. 6. 6. 6. 6. 6.



2. 3. 3. 3. 4. 5. 6. 0. 1. 2. 3. 4. 0. 1. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 2. 3. 4.



0. 0. 1. 2. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.



Kepala dan Leher Dada Paru Jantung Perut dan Punggung Anggota Gerak Genitalia dan Anus Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Klinik Patologi Anatomi Radiologi EKG Daftar Masalah dan Diagnosis Masalah dan Diagnosis Rencana Penatalaksanaan Rencana Penatalaksanaan Instruksi Medis DPJP Daftar Masalah Rawat Inap Tanggal Masalah Tanggal Masalah Selesai Dokter Penanggungjawab



Data RME Prioritas Resume Medis 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



Id Data 0. 0. 0. 0. 0. 1. 0. 0. 2. 0. 0. 3. 0. 0. 4. 0. 0. 5. 0. 0. 6. 0. 0. 7. 0. 0. 8. 0. 0. 9. 0. 0. 10. 0. 0. 11. 0. 0. 12. 0. 0. 13. 0. 0. 14. 0. 0. 15. 0. 0. 16. 0. 0. 17. 0. 0. 18. 0. 0. 19. 0. 0. 20. 0. 0. 21.



Data RME Resume Medis Nomor RM Nama Pasien Tgl Lahir Umur Jenis Kelamin Tgl Masuk Tgl Keluar Ruang Rawat Terakhir Penanggung Pembayaran Diagnosis/Masalah Waktu Masuk Ringkasan Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Terpenting Terapi/Pengobatan Selama di Rumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Tindakan/Prosedur Alergi (Reaksi Obat) Hasil Laboratorium Belum Selesai Diet



1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.



0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.



0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.



22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.



Instruksi/Anjuran dan Edukasi (Follow Up) Kondisi Waktu Keluar Pengobatan Dilanjutkan Tgl Kontrol Poliklinik Terapi Pulang Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Dokter Penanggungjawab



Fungsional (utama) RME 1.



Informasi dan data medis, termasuk didalamnya diagnosa medis dan keperawatan, daftar obat, alergi, demografi, narasi klinis dan hasil pemeriksaan lab;



1.



Manajemen hasil pemeriksaan: mengelola seluruh jenis hasil pemeriksaan (semisal tes laboratorium, hasil pemeriksaan lab;



2.



Order entri, mendukung penerapan beragam order entri melalui komputer oleh tanaga medis;



3.



Dukungan keputusan: menerapkan kemampuan pendukung keputusan klinis terkomputerisasi seperti pengingat, peringatan dan pendukung penetapan diagnosa



Tahapan Kemajuan RME Stage 7



Medical record fully electronic; HCO able to contribute CCD as byproduct of EMR; Data warehousing in use



Stage 6



Physician documentation (structured templates), full CDSS (variance & compliance), full R-PACS



Stage 5



Closed loop medication administration



Stage 4



CPOE, CDSS (clinical protocols)



Stage 3



Clinical documentation (flow sheets), CDSS (error checking), PACS available outside Radiology



Stage 2



Clinical Data Repository, Controlled Medical Vocabulary, Clinical Data Support System, may have Document Imaging



Stage 1



Ancillaries – Lab, Rad, Pharmacy - All Installed



Stage 0



All Three Ancillaries Not Installed



Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG



Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG



25/10/17



28



Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG



25/10/17



29



Resume Medis Elektronis



32



• •



Dokter menetapkan pasien pulang Membuat Resume Elektronis



IGD



ICU



REKAM MEDIS Verifikasi Koding



Administrasi Ruang rawat : Cetak Resume



Ruang RAWAT



25/10/17



ELECTRONIC PRESCRIBING



Manfaat: • Meningkatkan keselamatan pasien • Mempercepat pelayanan • Mempercepat proses tagihan



Electronic Radiology



Electronic Laborotory



Pengembalian RM RJ 36



25/10/17



37



25/10/17



38



25/10/17



39



25/10/17



40



25/10/17



41



25/10/17



Fungsi Verifikasi Internal (Koder,Dokter,Perawat, Adm Klaim : Deteksi dini salah koding



Alur INACBG di RS Online (emr) Pelayanan RI dan RJ



Penyiapan berkas pendukung oleh Administrasi Klaim



Koding Penyakit & Prosedur oleh Koder Unit RM



Grouping INACBG oleh Petugas RM



Data entry SW INA-CBG online EHR RSCM oleh Petugas RM



Resu me medis



Koder



Masalah



BPJS



Pengajuan Klaim



Verifikasi Internal



Koder



Adm. Klaim Berkas Klaim + Hasil Grouping dikirim ke Adm Klaim



Alih Media RM (Digitalisasi RM)



RME online menggunakan teknologi pengenal wicara



Keuntungannya Umum



Operasional



Rumah Sakit



Kecepatan penulisan enggunaan suara 5x lebih cepat drpd mengetik



Meningkatkan profesionlisme dan kinerja manajemen RS



Meningakan profesionalisme dan kinerja manajemen RS



Petugas medis akan mendapat kemudahan, kecepatan dan kenyamanan RME



Akurasi data, kesalahan ketik dapat dihindari



Menghasilkan dokumen yang auditable dan accountable shg mendukung koordinasi antar dep/unit dlm RS



Data RME lebih tepat



Efisiensi krn kecepatan dan akurasi data meningkat



Mudah diberlakukan standarisasipraktek kedokteran yang baik da benar Total cost menurun