PNPK Kontrasepsi Revisi 24 Februari [PDF]

Citation preview

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK) PELAYANAN KONTRASEPSI



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019



i



TIM PENYUSUN dr. Ari Kusuma Januarto, SpOG (K) Dr.dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K), MPH dr. Ilyas Angsar, SpOG (K) Prof. dr. Ova Emilia, M.Med.Ed, PhD, SpOG (K) Prof. Dr. dr. Wahyu Hadisaputra, SpOG(K) Dr. dr. Rizani Amran, SpOG(K) Dr.dr. Eka Rusdianto Gunardi, SpOG (K), MPH Dr. dr. Julianto Witjaksono, SpOG (K) dr. R. Detty Siti Nurdiaty, MPH, PhD, SpOG dr. Rukmono Siswishanto, M.Kes, SpOG (K) dr. Herbert Situmorang, SpOG (K) dr. Riyan Hari Kurniawan, SpOG dr. M. Dwi Priangga, SpOG dr. Cepi Teguh Pramayadi, SpOG, MARS dr. Suryono S.I Santoso, SpOG dr. Marie Caesarini, SpOG dr. Noni Apreleani dr. Indira Laksmita dr. Iska Rachmawati dr. Ni Putu Cahya Devi A.



ii



KATA PENGANTAR Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Salam sejahtera kepada seluruh sejawat SpOG anggota POGI yang saya cintai dan hormati. Seperti yang telah kita ketahui sesuai dengan target RPJMN 2019-2024, pemerintah Indonesia berkomitmen untuk menurunkan AKI menjadi sebesar 183 per 100,000 kelahiran hidup pada tahun 2024. Keluarga berencana merupakan pilar pertama dalam save motherhood dalam upaya penurunan AKI. Dalam hal ini, pelayanan kontrasepsi menjadi hal yang penting dalam menunjang program keluarga berencana. Sesuai dengan Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga pada pasal 23 secara eksplisit menyebutkan bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah wajib meningkatkan akses dan kualitas informasi, pendidikan, konseling, dan pelayanan kontrasepsi. Pelayanan kontrasepsi merupakan bagian dari program Keluarga Berencana (KB). Sehingga, adanya panduan konseling dan pemilihan kontrasepsi diharapkan dapat menyeragamkan pemahaman tenaga kesehatan. Berdasarkan keadaan di atas diperlukan pedoman yang jelas dan sahih serta dapat diterima oleh seluruh SpOG untuk menangani keguguran. Demikianlah besar harapan kami PNPK Keguguran dapat memberi manfaat bagi sejawat SpOG dan seluruh masyarakat Indonesia. Hormat saya,



dr. Ilyas Angsar, SpOG (K) Ketua POKJA KB & Kespro PP POGI Tahun 2018 – 2021



iii



RINGKASAN EKSEKUTIF



A. Konseling (Perencanaan Keluarga) Konseling asuhan pasca keguguran dilakukan dengan teknik SATU TUJU, yang meliputi langkah-langkah berikut: 1. 2. 3. 4. 5.



SA : sapa dan salam kepada pasien dengan terbuka dan sopan T : Tanyakan informasi mengenai diri pasien TU : Bantulah pasien menentukan pilihan J : Jelaskan secara lengkap mengenai pilihan pasien U : Rencanakan tindak lanjut, kunjungan ulang atau rujuk pasien



Pelayanan Kontrasepsi A. Metode Kontrasepsi Non Hormonal



I. Metode Kontraspsi Non-Hormonal Kurang Efektif I.1. Kontraspesi Penghalang (Barrier Methods) I.1.1. Kondom Pria (Male Condom) I.1.2. Kondom Perempuan I.1.3. Diafragma (Diaphragm) I.1.4. Tudung Serviks (Cervical Cap) I.1.5. Spons (Sponge) I.1.6. Spermisida I.2. Metode Sadar Masa Subur (Fertility Awareness-Based) I.3. Senggama Terputus (Coitus Interuptus) 22 I.4. Metode Amenore Laktasi II. Metode Kontrasepsi Non Hormonal Paling Efektif II.1. Alat Kontrasepsi dalam Rahim (Copper T IUD) II.2. Sterilisasi II.2.1. Sterilisasi Pria (Vasektomi) II.2.2. Sterilisasi Perempuan (Tubektomi/Ligasi Tuba)



iv



B. Metode Kontrasepsi Hormonal I. Pil Progestin II. Pil Kombinasi III. Suntik Progestin IV. Suntik Kombinasi V. Implan C. Kontrasepsi Keadaan Khusus I. Kontrasepsi Darurat II. Kontrasepsi Pasca Salin



Konseling Pasca Pelayanan Alat Kontrasepsi



Konseling



Alat Kontrasepsi - Penjelasan mengenai kemungkinan ada Dalam Rahim perubahan pola haid yang merupakan efek (AKDR) samping tersering dari AKDR, seperti haid dalam jumlah banyak dan lama, haid tidak teratur, nyeri haid yang lebih hebat - Gejala ini biasanya membaik setelah beberapa bulan pasca insersi AKDR - Klien dapat kembali setiap saat jika ada sesuatu yang dirasakan mengganggu sehubungan dengan pemasangan AKDR Implan - Penjelasan mengenai kemungkinan ada perubahan pola haid yang merupakan efek samping tersering, seperti : - Haid ireguler yang lebih dari 8 hari atau sepanjang tahun pertama - Haid regular, kemudian jarang atau tidak ada haid - Nyeri haid yang lebih hebat - Gejala ini biasanya membaik setelah beberapa bulan - Kemungkinan terjadi beberapa efek samping yang bukan merupakan tanda-tanda penyakit - Klien dapat kembali setiap saat jika ada sesuatu yang dirasakan mengganggu sehubungan dengan metode kontrasepsi yang digunakan



v



Alat Kontrasepsi Kontrasepsi Suntik Progestin (KSP)



Konseling -



-



Kontrasepsi Pil Kombinasi (KPK)



-



Kondom



-



Tubektomi



-



Penjelasan mengenai kemungkinan ada perubahan pola haid yang merupakan efek samping tersering, seperti haid ireguler, haid memanjang, haid sering atau bahkan tidak ada haid. Gejala ini biasanya membaik setelah beberapa bulan Penjelasan mengenai efek samping yang bukan merupakan tanda-tanda penyakit Klien dapat kembali setiap saat jika ada sesuatu yang dirasakan mengganggu sehubungan dengan metode kontrasepsi yang digunakan Sampaikan kepada peserta KB untuk selalu minum pil tepat waktu dan apabila terjadi efek samping setelah konsumsi pil dapat berkonsultasi ke faskes terdekat Pada saat kunjungan ulang ditanyakan apakah terdapat masalah pada penggunaan kondom. Bila masalah yang timbul karena kekurangtahuan cara penggunaan kondom maka berikan konseling ulang hingga peserta KB paham. Apabila terdapat ketidaknyamanan dalam menggunaka kondom maka dapat dianjurkan untuk memilih jenis kontrasepsi lain. Sampaikan kepada peserta KB informasi berikut: 1) Jagalah luka operasi tetap kering hingga pembalut dilepaskan. Mulai lagi aktivitas normal secara bertahap 2) Hindari hubungan intim hingga merasa nyaman 3) Hindari mengangkat benda-benda berat dan bekerja keras selama 1 minggu 4) Apabila nyeri maka minumlah 1 atau 2 tablet analgetik 5) Jadwalkanlah sebuah kunjungan pemeriksaan secara rutin antara 7-14 hari setelah pembedahan 6) Kembalilah setiap waktu apabila terdapat keluhan



vi



Alat Kontrasepsi Vasektomi



Konseling - Informasikan kepada peserta KB hal-hal berikut: 1) Pertahankan band aid selama 3 hari 2) Pada masa penyembuhan luka jangan menarik atau menggaruk luka 3) Boleh mandi setelah 24 jam namun daerah luka tidak boleh basah. Setelah 3 hari luka boleh dicuci dengan air dan sabun 4) Pakailah penunjang skrotum 5) Jika nyeri, berikan 1-2 tablet analgetik (paracetamol atau ibuprofen) setiap 4-5 jam 6) Hindari mengangkat barang berat dan kerja keras selama 3 hari 7) Boleh bersanggama setelah hari ke 2 atau 3. Untuk mencegah kehamilan pakailah kondom atau kontrasepsi lain selama 3 bulan atau sampai ejakulasi 15-20 kali 8) Periksa semen 3 bulan pasca vasektomi atau sesudah 15-20 kali ejakulasi



vii



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..................................................................................................iii RINGKASAN EKSEKUTIF........................................................................................iv DAFTAR ISI..................................................................................................................i BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1 A. Latar Belakang......................................................................................................1 B. Permasalahan........................................................................................................2 C. Tujuan...................................................................................................................2 D. Sasaran..................................................................................................................2 BAB II METODOLOGI................................................................................................3 A. Penelusuran Kepustakaan.....................................................................................3 B. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka.........................................................................3 C. Peringkat bukti (hierarchy of evidence)................................................................3 D. Derajat Rekomendasi............................................................................................3 BAB III PRA PELAYANAN KONTRASEPSI............................................................4 A. Konseling (Perencanaan Keluarga)......................................................................4 B. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)................................................6 BAB IV PELAYANAN KONTRASEPSI..................................................................10 A. Metode Kontrasepsi Non Hormonal.................................................................10



I. Metode Kontraspsi Non-Hormonal Kurang Efektif....................................10 I.1. Kontraspesi Penghalang (Barrier Methods)..........................................10 I.1.1. Kondom Pria (Male Condom)......................................................10 I.1.2. Kondom Perempuan.....................................................................11 I.1.3. Diafragma (Diaphragm)..............................................................12 I.1.4. Tudung Serviks (Cervical Cap)...................................................14 I.1.5. Spons (Sponge)............................................................................14 I.1.6. Spermisida....................................................................................15 I.2. Metode Sadar Masa Subur (Fertility Awareness-Based)......................18 I.3. Senggama Terputus (Coitus Interuptus)................................................22 I.4. Metode Amenore Laktasi......................................................................23 II. Metode Kontrasepsi Non Hormonal Paling Efektif..................................25 II.1. Alat Kontraspsi dalam Rahim (Copper T IUD).................................26 II.2. Sterilisasi............................................................................................32 II.2.1. Sterilisasi Pria (Vasektomi)............................................................32 II.2.2. Sterilisasi Perempuan (Tubektomi/Ligasi Tuba)............................36 B. Metode Kontrasepsi Hormonal.........................................................................41 I. Pil Progestin................................................................................................41 II. Pil Kombinasi..............................................................................................44 III. Suntik Progestin..........................................................................................46 IV. Suntik Kombinasi........................................................................................50



viii



V. Implan .........................................................................................................53 C. Kontraspsi Keadaan Khusus..............................................................................74 I. Kontrasepsi Darurat...............................................................................75 II. Kontrasepsi Pasca Salin........................................................................77 BAB V KONSELING PASCA PELAYANAN......................................................... 81 REFERENSI................................................................................................................83



ix



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka kematian ibu tahun 2015 menunjukan bahwa dari 100.000 kelahiran hidup 305 di antaranya berakhir dengan kematian ibu. Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) tersebut membuat pemerintah melakukan intervensi dengan pencantumkan target penurunan AKI dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN). Dalam RPJMN VI 2020-2024 pemerintah menargetkan penurunan AKI dari 305/100.000 kelahiran hidup menurun menjadi 183/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2024. Data menunjukan bahwa penggunaan kontrasepsi (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) cara modern menurun dari 57,9% (SDKI 2012) menjadi 57,2% (SDKI 2017). Angka kelahiran (Age Specific Fertility Rate/ASFR) umur 15-19 tahun juga masih tinggi disebabkan rendahnya pemahaman remaja terhadap kesehatan reproduksi dan penyiapan kehidupan berkeluarga. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020-2024 memiliki beberapa tujuan diantaranya untuk meningkatkan pemakaian kontrasepsi (CPR) dari 57,2 menjadi 63,41, menurunnya kebutuhan ber-KB yang tidak terpenuhi (unmet need) dari 10,60% menjadi 7,4% , serta menurunkan Angka kelahiran pada remaja usia 15-19 tahun (ASFR 15 – 19 tahun) dari 36 menjadi 18. 1 Selain itu keadaan tingginya AKI mendorong terbentuknya The Safe Motherhood Initiative, konsep safe motherhood sendiri mencakup serangkaian upaya, praktik, protokol, dan panduan pemberian pelayanan yang didesain untuk memastikan perempuan menerima layanan ginekologis, layanan keluarga berencana, serta layanan prenatal, delivery, dan postpartum yang berkualitas, dengan tujuan untuk menjamin kondisi kesehatan sang ibu, janin, dan anak agar tetap optimal pada saat kehamilan, persalinan, dan pasca-melahirkan. Layanan keluarga berencana atau pelayanan kontrasepsi menjadi salah satu upaya untuk menurunkan Angka Kematian Ibu. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga pada pasal 23 secara eksplisit menyebutkan bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah wajib meningkatkan akses dan kualitas informasi, pendidikan, konseling, dan pelayanan kontrasepsi. Pelayanan kontrasepsi merupakan bagian dari program Keluarga Berencana (KB). Saat ini pelayanan konseling kontrasepsi di beberapa pelayanan KB di Indonesia masih belum terstandarisasi. Untuk menentukan pemilihan alat kontrasepsi dalam keluarga berencana memerlukan konseling dan pemilihan kontrasepsi yang sesuai dengan kondisi pasien. Untuk itu diperlukan adanya keseragaman secara nasional terkait pilihan dari kontrasepsi. Karena adanya kesenjangan dalam hal fasilitas konseling penggunaan kontrasepsi dari berbagai daerah di Indonesia, maka diperlukan adanya panduan konseling dan pemilihan kontrasepsi yang aplikatif dan dapat digunakan secara merata di Indonesia.



1



B. Permasalahan 1. 2. 3. 4. 5.



Tingginya angka unmet need kontrasepsi. Adanya kendala dalam pelayanan kontrasepsi yang ideal yang meliputi menentukan pilihan kontrasepsi yang tepat, petugas kurang terampil, alat kontrasepsi yang kurang memadai Target penggunaan kontrasepsi saat ini belum tercapai sehingga diperlukan adanya upaya untuk meningkatkan angka penggunaan kontrasepsi yang sesuai standar yang tepat dan aman. Diperlukannya panduan pelayanan kontrasepsi yang komprehensif sesuai kebutuhan, tujuan serta kondisi kesehatan khusus yang dimiliki klien. Belum ada panduan nasional tentang standar pelayanan kontrasepsi di Indonesia.



C. Tujuan 1. Tujuan umum Mengoptimalkan pelayanan kontrasepsi dalam menekan kehamilan yang tidak direncanakan dalam rangka peningkatkan kualitas kesehatan perempuan di Indonesia dan menurunkan Angka Kematian Ibu. 2. Tujuan khusus i. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (evidence-based medicine) untuk membantu para praktisi dalam memberikan pelayanan kontrasepsi ii. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan protokol setempat atau Panduan Praktik Klinik (PPK) dengan melakukan adaptasi terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini. D. Sasaran 1. Semua tenaga medis yang terlibat dalam pelayanan kontrasepsi, termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat sesuai dengan kewenangan. Panduan diharapkan dapat diterapkan di layanan kesehatan primer maupun rumah sakit. 2. Pembuat kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi terkait.



2



BAB II METODOLOGI



A. Penelusuran Kepustakaan Pada PNPK ini dilakukan adaptasi Clinical Practice Guidelines berdasarkan publikasi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), Buku Panduan Keluarga Berencana dari WHO (The 4 Cornerstones of WHO’s Family Planning Guidance) yang telah diterjemahkan kedalam Bahasa Indonesia yaitu: 1. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrsepsi), 2. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (Rekomendasi Praktik Terpilih untuk Penggunaan Kontrasepsi), 3. Decision Making Tool for Family Planning Clients and Provider (Alat Bantu Pengambilan Keputusan untuk Klien dan Penyedia Layanan) 4. Family Planning -a Global Handbook for Provider (Keluarga Berencana: Buku Pegangan Global untuk Penyedia Layanan). Setelah melakukan penilaian berbagai sumber, maka disusun rekomendasi yang sesuai dengan kondisi di Indonesia. Hubungan eksplisit antara rekomendasi yang dicantumkan dengan bukti (evidence) yang diacu dinyatakan dengan mencantumkan sumber sitasi (referensi) untuk setiap pernyataan rekomendasi dalam PPK. B.



Penilaian – Telaah Kritis Pustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi



C.



Peringkat bukti (hierarchy of evidence) Level of Evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Center for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut: IA : meta-analisis, uji klinis IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik IC : all or none II : uji klinis tidak terandomisasi III : studi observasional (kohort, kasus kontrol) IV : konsensus dan pendapat ahli



D.



Derajat Rekomendasi Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi dibuat sebagai berikut : 1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB 2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II 3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV



3



BAB III PRA PELAYANAN KONTRASEPSI A.



Konseling (Perencanaan Keluarga)



Langkah awal dari pelayanan Keluarga Berencana ini adalah memberikan pemahaman mengenai pilihan dalam metode kontrasepsi berdasarkan tujuan reproduksi. Pemberian pemahaman dapat dilakukan melalui petugas lini lapangan, metode KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi) lain guna mendapatkan pengetahuan yang cukup dan memotivasi ber KB. Langkah selanjutnya dapat dilakukan konseling. Konseling dilakukan untuk memberikan berbagai masukan dalam metode KB dan hal-hal yang dianggap perlu untuk diperhatikan dalam metode KB yang menjadi pilihannya. Konseling ini melihat lebih banyak pada kepentingan calon akseptor KB dalam memilih metode kontrasepsi yang diinginkannya. Tindakan konseling ini disebut sebagai Informed choice. Petugas kesehatan wajib menghormati keputusan yang diambil calon akseptor KB. Dalam memberikan konseling, khususnya bagi calon akseptor KB yang baru, hendaknya dapat diterapkan enam langkah yang sudah dikenal dengan kata kunci SATU TUJU. Penerapan SATU TUJU tersebut tidak perlu dilakukan secara berturut-turut karena petugas harus menyesuaikan diri dengan kebutuhan klien. Beberapa klien membutuhkan lebih banyak perhatian pada langkah yang satu dibanding dengan langkah yang lainnya.



Kata kunci SATU TUJU adalah sebagai berikut.2 1) SA: SApa dan SAlam kepada klien secara terbuka dan sopan. Berikan perhatian sepenuhnya kepada mereka dan berbicara di tempat yang nyaman serta terjamin privasinya. Yakinkan klien untuk membangun rasa percaya diri. Tanyakan kepada klien apa yang perlu dibantu serta jelaskan tujuan dan manfaat dari pelayanan yang akan diperolehnya. 2) T: Tanyakan pada klien informasi tentang dirinya. Bantu klien untuk berbicara mengenai pengalaman Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi, tujuan, kepentingan, harapan, serta keadaan kesehatan dan kehidupan keluarganya. Tanyakan kontrasepsi yang diinginkan oleh klien. Berikan perhatian kepada klien apa yang disampaikan klien sesuai dengan kata-kata, gerak isyarat dan caranya. Coba tempatkan diri kita di dalam hati klien. Perlihatkan bahwa kita memahami. Dengan memahami pengetahuan, kebutuhan dan keinginan klien, kita dapat membantunya. 3) U: Uraikan kepada klien mengenai pilihannya dan beritahu apa pilihan reproduksi yang paling mungkin, termasuk pilihan beberapa jenis kontrasepsi. Bantulah klien pada jenis kontrasepsi yang paling dia ingini, serta jelaskan pula jenis-jenis kontrasepsi lain yang ada. Juga jelaskan alternatif kontrasepsi lain yang mungkin diingini oleh klien. Uraikan juga mengenai risiko penularan HIV/AIDS dan pilihan metode ganda. 4) TU: BanTUlah klien menentukan pilihannya. Bantulah klien berfikir mengenai apa yang paling sesuai dengan keadaan dan kebutuhannya. Doronglah klien untuk menunjukkan keinginannya dan mengajukan pertanyaan. Tanggapilah secara terbuka. Petugas membantu klien mempertimbangkan kriteria dan keinginan klien terhadap setiap jenis kontrasepsi. Tanyakan juga apakah pasangannya akan memberikan dukungan dengan pilihan tersebut. Jika memungkinkan diskusikan mengenai pilihan tersebut kepada pasangannya. Pada akhirnya yakinlah bahwa klien telah membuat suatu keputusan yang tepat. Petugas dapat menanyakan apakah Anda sudah memutuskan pilihan jenis kontrasepsi? Atau apa jenis kontrasepsi terpilih yang akan digunakan? 5) J: Jelaskan secara lengkap bagaimana menggunakan kontrasepsi pilihannya. Setelah klien memilih 4



jenis kontrasepsinya, jika diperlukan, perlihatkan alat/obat kontrasepsinya. Jelaskan alat/obat kontrasepsi tersebut digunakan dan bagaiamana cara penggunaannya. Sekali lagi doronglah klien untuk bertanya dan petugas menjawab secara jelas dan terbuka. Beri penjelasan juga tentang manfaat ganda metode kontrasepsi, misalnya kondom yang dapat mencegah infeksi menular seksual (IMS). Cek pengetahuan klien tentang penggunaan kontrasepsi pilihannya dan puji klien apabila dapat menjawab dengan benar. 6) U: Perlunya dilakukan kunjungan Ulang. Bicarakan dan buatlah perjanjian kapan klien akan kembali untuk melakukan pemeriksaan lanjutan atau permintaan kontrasepsi jika dibutuhkan. Perlu juga selalu mengingatkan klien untuk kembali apabila terjadi suatu masalah. Keputusan pemilihan kontrasepsi sebaiknya mempertimbangkan penggunaan kontrasepsi yang rasional, efektif dan efisien. Keluarga Berencana merupakan program yang berfungsi bagi pasangan untuk menunda kelahiran anak pertama (postponing), menjarangkan anak (spacing) atau membatasi (limiting) jumlah anak yang diinginkan sesuai dengan keamanan medis serta kemungkinan kembalinya fase kesuburan (fecundity).



Dalam melakukan konseling salah satu alat yang digunakan adalah Alat Bantu Pengambil Keputusan (ABPK) dari Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization / WHO) yang merupakan lembar balik yang dapat membantu petugas melakukan konseling sesuai standar dengan adanya tanda pengingat mengenai keterampilan konseling yang perlu dilakukan dan informasi yang perlu diberikan disesuaikan dengan kebutuhan klien. ABPK mengajak klien bersikap lebih partisipatif dan membantu mengambil keputusan. ABPK juga mempunyai beberapa fungsi yaitu2: 1) Membantu pengambilan keputusan metode KB 2) Membantu pemecahan masalah dalam penggunaan KB 3) Alat bantu kerja bagi provider (tenaga kesehatan) 4) Menyediakan referensi/info teknis 5) Alat bantu visual untuk pelatihan provider (tenaga kesehatan) yang baru bertugas A. Penapisan Penapisan merupakan upaya untuk melakukan kajian tentang ada atau tidak adanya kehamilan dan kondisi kesehatan klien yang membutuhkan perhatian khusus atau membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut dengan menggunakan Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi dari WHO atau Roda KLOP



5



Calon peserta tidak selalu memberikan informasi yang benar tentang kondisi kesehatannya. Petugas kesehatan harus mengetahui bagaimana kondisi calon peserta sebenarnya dan bila diperlukan petugas dapat mengulangi pertanyaan yang berbeda. Dalam melakukan penapisan kehamilan dapat menggunakan daftar tilik penapisan klien metode reversibel (lampiran 1), jika pada daftar tilik jawaban pada semua keadaan ”tidak” (negatif) dan tidak dicurigai adanya kehamilan, maka dapat di teruskan dengan konseling metode khusus. Bila respon banyak jawaban “YA” (positif), berarti klien perlu dievaluasi sebelum keputusan akhir dibuat.2,4 Bagaimana Meyakini Bahwa Klien Tidak Hamil TIDAK PENAPISAN KEHAMILAN 1. Apakah anda mempunyai bayi yang berumur kurang dari 6 bulan dan apakah anda menyusui secara ekslusif dan belum mendapat haid? 2. Apakah anda pantang senggama sejak haid terakhir atau bersalin?



YA



3. Apakah anda baru melahirkan bayi kurang dari 4 minggu? 4. Apakah haid terakhir dimulai 7 hari terakhir (atau 12 hari terakhir bila klien ingin menggunakan AKDR)? 5. Apakah anda mengalami keguguran dalam 7 hari terakhir (atau 12 hari terakhir bila klien ingin menggunakan AKDR)? 6. Apakah anda menggunakan metode kontrasepsi secara tepat dan konsisten? Bila klien menjawab “TIDAK” pada semua pertanyaan, maka kemungkinan kehamilan tidak dapat disingkirkan. Klien harus menunggu sampai haid berikutnya atau menjalani tes kehamilan. Bila klien menjawab “YA” pada minimal salah satu pertanyaan dan calon akseptor tidak mempunyai gejala kehamilan, maka dapat diberikan metode kontrasepsi pilihannya. Jika tidak tersedia tes kehamilan, calon akseptor dianjurkan memakai kontrasepsi barrier sampai haid berikutnya Dalam melakukan penapisan kondisi kesehatan calon akseptor digunakan Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi dari WHO atau Roda KLOP (Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi)



Untuk setiap kondisi, metode kontrasepsi ditempatkan dalam salah satu dari 4 Kategori Kriteria Kelayakan Medis Kategori Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi



KATEGORI 1 2 3 4



KONDISI Kondisi dimana tidak ada batasan untuk penggunaan metode kontrasepsi Kondisi dimana keuntungan penggunaan kontrasepsi lebih besar daripada teori yang ada ataupun risiko yang telah terbukti Kondisi dimana risiko secara teori dan risiko yang telah terbukti lebih besar dibandingkan keuntungan penggunaan metode kontrasepsi Kondisi dengan risiko kesehatan yang tidak dapat diterima pada suatu penggunaan metode kontrasepsi 6



Pada beberapa perempuan, kondisi medis yang berat, kepraktisan dan ketersediaan dari metode alternatif harus diperhitungkan. Pada keterbatasan sumber daya untuk melakukan penilaian klinis seperti layanan masyarakat massal, empat kerangka kategori dapat disederhanakan menjadi 2 kategori. Kategori 1 dan 2 mengindikasikan perempuan dapat menggunakan metode kontrasepsi tertentu dan kategori 3 dan 4 mengindikasikan perempuan tidak layak secara medis pada penggunaan metode kontrasepsi tertentu. Kategori



Sumber yang memadai untuk penilaian klinik



1



Metode tersebut dapat digunakan dlm setiap kondisi



2



Metode tersebut secara umum dapat digunakan



3



Metode tersebut biasanya tidak direkomendasikan untuk digunakan kecuali tidak ada motede lain yang tersedia atau dapat diterima klien Metode tersebut tidak bisa digunakan



4



Sumber yang terbatas untuk penilaian klinik



Ya (Dapat digunakan)



Tidak (Tidak dapat digunakan)



Rekomendasi dapat berbeda pada perempuan yang akan memulai menggunakan kontrasepsi (Inisiasi / Initiation = I) dengan yang akan melanjutkan pemakaian kontrasepsi (Kelanjutan / Continuation = K) Inisiasi (Initiation = I) : perempuan yang sudah memiliki suatu kondisi medis saat akan mulai menggunakan kontrasepsi (a preexisting condition) Kelanjutan (Continuation = K) : perempuan yang selama menggunakan kontrasepsi muncul masalah kesehatan yang secara klinik berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi Bila rekomendasi berbeda pada Initiation dengan Continuation, kolom rekomendasi akan dipisahkan



KONDISI



KATEGORI I = Inisiasi



K = Kelanjutan



KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH



Kategori yang berbeda digunakan pada Metode Penentuan Kesuburan/Metode Sadar Masa Subur (Metode Berbasis Simtom dan Metode Berbasis Kalender) dan Vasektomi serta Tubektomi KONDISI A



KATEGORI Accept / Dapat diterima



KLARIFIKASI/BUKTI Tidak ada alasan medis untuk menolak sterilisasi pada kondisi ini



C



Caution / Hati-hati



Prosedur dapat dilakukan pada keadaan normal namun perlu persiapan ekstra dan hati-hati



D



Delay / Tunda



Prosedur ditunda sampai kondisi dievaluasi dan dikoreksi. Metode kontrasepsi alternatif sementara harus disediakan



7



S



Special /Khusus



Prosedur harus dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan peralatan harus lengkap dan tersedia untuk anestesi umum dan harus dipikirkan regimen anestesi yang tepat. Metode kontrasepsi alternatif sementara harus disediakan jika rujukan dibutuhkan



Kondisi yang dimaksud dalam Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi adalah: - Usia Luas, Antifungal, Antiparasit, Terapi - Obesitas Rifampisin Atau Rifabutin) - Merokok - Kondisi yang meningkatkan risiko penyakit - Paritas tertentu pada wanita akibat adanya - Menyusui kehamilan yang tidak terencana - Pascapersalinan - Kanker payudara - Pascakeguguran - Penyakit kelainan katup jantung berat - Kehamilan Ektopik Sebelumnya - Diabetes: bergantung insulin, dengan - Penyakit Radang Panggul nefropati/retinopati/ atau penyakit atau - Riwayat Pembedahan Panggul penyakit katup jantung lainnya, atau selama - Kelainan Vena Superfisial >20 tahun - Thrombosis Vena Dalam - Kanker endometrium atau ovarium - Emboli Paru - Epilepsi - Dislipidemia, Tanpa Faktor Risiko - Hipertensi (sistolik >160 mmHg atau Kardiovaskular Lainnya diastolik >100 mmHg) a - IMS - HIV (stadium 1-4))b - HIV/AIDS - Penyakit iskemik jantung - Penyakit Kardiovaskular - Penyakit keganasan trofoblastik - Riwayat Penyakit Jantung Iskemik - Hepatoma dan kanker hepatoselulaer - Penyakit Katup Jantung* - Schistosomiasis dengan fibrosis hati - Dislipidemia yang telah diketahui tanpa - Sirosis hepatis berat (dokompensasi) faktor risiko kardiovaskular - Penyakit sikel sel - Penyakit Jantung Rematik - Infeksi menular seksual b - Lupus Erimatosus Sistemik - Stroke - Hipertensi - Penyakit lupus eritematosus (SLE) - Stroke - Mutasi trombogenik - Penyakit Vena Superfisial - Tuberkulosis - Kondisi Neurologi (Nyeri Kepala, Epilepsi) - Penyakit Depresi - Penyakit Organ Reproduksi (Perdarahan Per Vaginam, Tumor Jinak Ovarium, Endometriosis, Dismenorea Berat, Mioma Uteri , Penyakit Trofoblastik Gestational, Ektropion Serviks*, Neoplasma Intraepitelial Servik , Kanker Serviks, Kanker Endometrium, Kanker Ovarium) - Penyakit Payudara - Tuberkulosis - Schistosomiasis - Malaria - Kondisi Endokrin (Diabetes, Kelainan Tiroid) - Kondisi Gastrointestinal (Penyakit Kantung Empedu*, Hepatitis, Sirosis, Tumor Hati) - Anemia (Talasemia, Penyakit Sickle Cell, Anemia Defisiensi Besi*) - Interaksi Obat - Terapi Antiretrovirus (Arv) - Terapi Antikejang - Terapi Antimikroba (Antibiotik Spectrum



8



-



B. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Informed consent merupakan persetujuan tindakan medis yang menyatakan kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB. Persetujuan tindakan medis secara tertulis diberikan untuk pelayanan kontrasepsi seperti suntik KB, AKDR, implan, tubektomi dan vasektomi, sedangkan untuk metode kontrasepsi pil dan kondom dapat diberikan persetujuan tindakan medis secara lisan. Setiap pelayanan kontrasepsi harus memperhatikan hak-hak reproduksi individu dan pasangannya, sehingga harus diawali dengan pemberian informasi yang lengkap, jujur dan benar tentang metode kontrasepsi yang akan digunakan oleh calon/klien KB tersebut. Penjelasan informed consent sekurang-kurangnya mencakup: 1) Tata cara tindakan pelayanan; 2) Tujuan tindakan pelayanan yang dilakukan; 3) Alternatif tindakan lain; 4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan 5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.



9



BAB IV PELAYANAN KONTRASEPSI METODE KONTRASEPSI NON HORMONAL I. Metode kontrasepsi non-hormonal kurang efektif I.1. Kontrasepsi Penghalang (Barrier methods): I.1.1. KONDOM PRIA (Male condom) 1) Jangka waktu pemakaian Dapat digunakan kapan saja setiap kali berhubungan seksual 2) Batas usia pemakaian Dapat digunakan oleh laki-laki di usia reproduktif 3) Cara menggunakan Digunakan pada saat fase ereksi ketika berhubungan seksual 4) Efektivitasan Jika digunakan dengan benar, risiko kehamilan sebanyak 2 dari 100 wanita dengan pasangan yang menggunakan kondom selama 1 tahun 5) Jenis Jenis kondom yang tersedia yaitu kondom biasa, berkontur, beraroma, dan tidak beraroma Kondom dibuat dari karet lateks tipis, polyurethane, polyisoprene, kulit domba, dan nitrile. Kondom berbahan latex tidak boleh digunakan saat perempuan sedang dalam pengobatan Miconazole atau Econazol melalui vagina. Obat tersebut dapat merusak lateks. 6) Cara kerja Menghalangi pertemuan sperma dengan sel telur dengan cara menampung sperma di ujung selubung karet yang dipasang pada penis sehingga sperma tidak tercurah ke saluran reproduksi perempuan 7) Kriteria Kelayakan Medis untuk penggunaan Kondom Pria Kontrasepsi kondom dapat diberikan kepada pasangan yang ingin kontrasepsi yang bersifat sementara dan hanya ingin menggunakan alat kontrasepsi saat berhubungan serta klien yang memiliki risiko tinggi menularkan atau tertular IMS termasuk HIV. Kondom dapat digunakan sebagai kontrasepsi sela dan pada pasangan wanita yang tidak dapat menggunakan jenis kontrasepsi lain. Kondom tidak dapat diberikan kepada klien yang memiliki alergi lateks yang merupakan bahan dasar kondom. 8) Perlindungan terhadap HIV dan Infeksi Menular Seksual (IMS) lainnya :  Kondom pria secara signifikan mengurangi risiko terinfeksi HIV jika digunakan secara benar setiap kali berhubungan seksual.  Ketika digunakan secara konsisten dan benar, penggunaan kondom mencegah 80% hingga 95% penularan HIV  Kondom mengurangi risiko terinfeksi bermacam-macam IMS jika digunakan secara konsisten dan benar saat hubungan seks vaginal atau anal. 10



− Perlindungan terbaik dari IMS yang ditularkan melalui discharge, seperti HIV, gonore, dan Klamidia. − Juga melindungi dari IMS yang ditularkan melalui kontak kulit ke kulit, seperti Herpes dan Human Papilloma Virus. 9} Perlindungan terhadap kehamilan:  Pada penggunaan tipikal, terjadi sekitar 13 kehamilan per 100 wanita yang pasangannya menggunakan kondom pria pada tahun pertama penggunaan. Hal ini berarti 87 dari setiap 100 wanita dari pasangan yang menggunakan kondom pria tidak akan hamil.  Pada penggunaan dengan benar setiap kali berhubungan seksual, terjadi sekitar 2 kehamilan per 100 wanita dari pasangan yang menggunakan kondom pria pada tahun pertama penggunaan. 10). Keuntungan  Membantu melindungi dari kehamilan dan IMS, termasuk HIV  Dapat digunakan tanpa berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan  Dapat digunakan sebagai metode rutin, sementara atau cadangan  Mudah didapatkan karena dijual di banyak tempat.  Tidak ada efek samping 11). Kekurangan  Efektivitas yang lebih rendah pada penggunaan tipikal dibandingkan beberapa metode non-penghalang lainnya  Digunakan setiap kali melakukan hubungan seksual  Penggunaan tergantung pada kerja sama pasangan pria  Dapat menurunkan sensasi seksual pada beberapa pria.  Dapat mengalami kebocoran atau robek Lubrikasi dapat mencegah robeknya kondom. Ada 3 cara lubrikan untuk Kondom Lateks yaitu : sekresi alamiah vaginal, menambah lubrikan yang aman untuk digunakan kondom, atau menggunakan kondom berlubrikan 12). Efek samping dan penanganan Efek Samping Penanganan Kondom rusak atau diperkirakan - Buang dan pakai kondom baru atau gunakan bocor (sebelum berhubungan) kondom dan spermisida Kondom bocor atau dicurigai ada - Pertimbangkan penggunaan curahan di vagina saat kontrasepsi darurat berhubungan Reaksi alergi - Ganti metode kontrasepsi atau jika tersedia gunakan kondom yang terbuat dari lamb skin atau gut Mengurangi kenikmatan - Gunakan kondom yang lebih tipis atau hubungan seksual anjurkan metode kontrasepsi lain I.1.2. KONDOM PEREMPUAN Terbuat dari film lembut, transparan, dan tipis dari berbagai material, seperti lateks, 11



polyurethane, dan nitrile dengan pelumas berbasis silikon di bagian dalam dan luar dan cincin fleksibel pada kedua ujungnya. Kondom perempuan membantu mencegah infeksi menular seksual, termasuk HIV Perlindungan terhadap kehamilan:  Pada penggunaan biasa, terjadi sekitar 21 kehamilan per 100 wanita yang menggunakan kondom perempuan pada tahun pertama penggunaan. Hal ini berarti 79 dari setiap 100 wanita yang menggunakan kondom perempuan tidak akan hamil.  Ketika digunakan dengan benar dengan benar setiap kali berhubungan seksual, terjadi sekitar 5 kehamilan per 100 wanita yang menggunakan kondom perempuan pada tahun pertama penggunaan. Perlindungan terhadap HIV dan IMS lain:  Kondom perempuan mengurangi risiko terinfeksi IMS, termasuk HIV, jika digunakan secara benar setiap kali berhubungan seksual. Keuntungan  Memiliki tekstur yang lembut dan lembab, yang terasa lebih alami dibanding kondom lateks pria saat berhubungan seksual  Membantu melindungi dari kehamilan dan IMS, termasuk HIV  Pada sebagian wanita, cincin luar meningkatkan stimulasi seksual  Dapat digunakan tanpa berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan  Dapat dimasukkan lebih dahulu sehingga tidak mengganggu hubungan seksual  Tidak ketat atau terasa mengikat seperti kondom pria  Tidak mengurangi sensasi seksual seperti kondom pria  Tidak harus dilepas segera setelah ejakulasi  Tidak ada efek samping  Kondom wanita dapat dimasukkan hingga 8 jam sebelum hubungan seksual dan dibuang segera setelah hubungan seksual Kekurangan  Memerlukan beberapa kali praktik untuk memasukkan dan melepas kondom perempuan dari vagina  Harganya mahal dan sulit didapatkan karena tidak dijual di banyak tempat I.1.3. DIAFRAGMA (DIAPHRAGM) 1). Jangka waktu pemakaian Dapat digunakan pada wanita setiap kali berhubungan seksual 2). Batas usia pemakai Dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3). Waktu pemakaian Digunakan saat sebelum berhubungan seksual. 4) Efektivitas 12



Secara umum, ditemukan 17 kasus kehamilan dari 100 pengguna pada 1 tahun pertama penggunaan. Namun, jika digunakan dengan benar maka ditemukan 16 kasus kehamilan dari 100 pengguna. 5) Kembalinya kesuburan Kesuburan segera kembali apabila penggunaan diafragma dihentikan 6) Jenis Diafragma yang beredar adalah yang berbahan dasar lateks/silikon dimana mengandung spermisida. 7) Cara kerja Diafragma mengandung spermisida yang berfungsi untuk mencegah fertilisasi dengan cara membunuh dan mencegah masuknya sperma ke dalam serviks 8) Kriteria Kelayakan Medis untuk penggunaan Diafragma Hampir semua wanita dapat secara aman dan efektif menggunakan diafragma. Diafragma tidak dapat diberikan kepada klien yang memiliki alergi lateks yang merupakan bahan dasar kondom Diafragma diberikan kepada pasangan yang ingin kontrasepsi yang bersifat sementara dan hanya ingin menggunakan alat kontrasepsi saat berhubungan serta klien yang memiliki risiko tinggi menularkan atau tertular IMS termasuk HIV. 9) Perlindungan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) Diafragma dapat melindungi pengguna dari beberapa IMS seperti klamidia, gonorrhea, penyakit radang panggul, dan trikomoniasis. Selain itu juga dapat melindungi dari lesi prekanker dan risiko terkena kanker serviks 10) Efek samping dan penanganan Efek Samping Penanganan Nyeri pada saat menggunakan - Periksa apakah ukuran diafragma terlalu besar. diafragma Jika ya, maka ganti dengan ukuran yang sesuai - Minta pengguna untuk memasukkan diafragma secara mandiri. Beri tahu bagaimana cara menggunakan yang benar - Periksa jika ada lesi di sekitar vagina. Jika ada maka anjurkan untuk menggunakan metode kontrasepsi lain (kondom atau kontrasepsi oral). Lakukan asesmen jika ada kecurigaan infeksi vagina atau penyakit menular seksual Iritasi di sekitar vagina atau penis



- Periksa jika ada kecurigaan infeksi vagina atau penyakit menular seksual. Rujuk segera untuk mendapatkan pengobatan - Jika tidak ada infeksi maka gunakan merk diafragma lain



13



Infeksi saluran kencing



Bakterial vaginosis



Kandidiasis



Curiga hamil



- Berikan Kotromoksazol 1 x 240 mg selama 3 hari, atau trimetropim 1 x 100 mg selama 3 hari, atau nitrofurantoin 2 x 50 mg selama 3 hari per oral - Berikan Metronidazole 2 gram dosis tunggal per oral atau 2 x 400-500 mg selama 7 hari per oral - Berikan Fluconazole 150 mg dosis tunggal per oral, atau Mikonazol supositori 1 x 200 mg selama 3 hari, atau Klotrimazol tablet vagina 2 x 100 mg selama 3 hari - Periksa tanda tanda kehamilan



I.1.4. TUDUNG SERVIKS (CERVICAL CAP) Tudung Serviks adalah alat kecil berbentuk mangkuk yang pas di leher rahim dan memiliki tali agar mudah dilepas. FemCap® adalah Tudung Serviks yang saat ini banyak tersedia di pasaran. Seperti Diafragma, Tudung Serviks dirancang untuk digunakan dengan spermisida. Ia bekerja dengan menciptakan penghalang fisik dan spermisida pada pembukaan serviks. Tudung Serviks tersedia dalam tiga ukuran (22, 26, dan 30 mm). Ukuran 22 mm ditujukan untuk perempuan yang belum pernah hamil. 26 mm ditujukan untuk wanita yang telah hamil — bahkan jika untuk jangka waktu pendek (mis. mengalami keguguran, atau kehamilan ektopik). Ukuran 30 mm diperuntukkan bagi wanita yang pernah melahirkan secara normal dengan bayi cukup bulan. Metode ini agak efektif. Data efektivitas untuk Tudung Serviks generasi pertama menunjukkan tingkat kegagalan 14 persen di antara wanita nulipara dan 29 persen di antara wanita yang pernah melahirkan secara pervaginam. Keuntungan • Setelah pemasangan dan instruksi awal, tidak perlu untuk kunjungan berulang ke penyedia layanan kesehatan selain untuk ukuran baru Kekurangan • Membutuhkan resep • Diperlukan dengan setiap tindakan hubungan seksual • Dapat menyebabkan rasa sakit atau ketidaknyamanan saat hubungan seksual • Efektivitas yang jauh lebih rendah pada wanita yang pernah melahirkan secara normal • Meningkatnya risiko infeksi vagina tertentu • Bagi sebagian perempuan, kesulitan memasang dan melepas • Tidak ada perlindungan terhadap IMS



14



Kriteria Kelayakan Medis untuk Tudung Serviks (pembatasan terkait dengan risiko HIV sebagian besar terkait dengan spermisida, yang harus digunakan dengan Tudung Serviks) I.1.5 SPONS (SPONGE) Spons vagina adalah spons poliuretan kecil, bundar, yang mengandung 1 gram spermisida nonoksinol-9. Sponge Today® adalah satu-satunya spons yang saat ini tersedia di pasaran. Spons vagina dapat dibeli di apotek tanpa resep dokter. Spons digunakan hanya untuk sekali pakai. Spons dibasahi dengan air keran sebelum digunakan, diperas sekali untuk mendistribusikan spermisida secara merata, dan dimasukkan ke dalam vagina dengan sisi berlesung pipit menempel di leher rahim. Tidak perlu aplikasi berulang spermisida dengan tindakan hubungan seksual tambahan. Spons tetap efektif hingga 24 jam setelah pemasangan, terlepas dari berapa kali hubungan seksual terjadi selama waktu itu. Setelah hubungan seksual terakhir, ia harus dibiarkan setidaknya 6 jam tetapi tidak lebih dari 24-30 jam (jika hubungan seksual terakhir terjadi 24 jam setelah pemasangan, ia harus dibiarkan di tempat lain 6 jam kemudian dilepas), karena risiko Sindrom Syok Toksik meningkat setelah masa itu. Tidak boleh membilas vagina atau douche saat mengenakan spons dan setidaknya 6 jam setelah hubungan seksual terakhir. Beberapa perempuan mengalami kesulitan dengan penempatan dan / atau pengangkatan spons yang tepat. Risiko kehamilan yang tidak diinginkan adalah 12 persen untuk wanita nulipara dan 24 persen pada wanita parous. Efek samping Beberapa wanita mengalami kekeringan vagina dengan penggunaan spons. Keuntungan • Tetap efektif hingga 24 jam setelah pemasangan • Mudah didapat Kekurangan • Diperlukan setiap kali melakukan hubungan seksual • Peningkatan risiko infeksi ragi dan TSS jika spons dibiarkan terlalu lama • Tidak ada perlindungan terhadap IMS Kriteria Kelayakan Medis untuk Spons Tidak tercantum dalam buku Kriteria Kelayakan Medis dari WHO, tetapi kriteria sama seperti untuk spermisida karena mengandung spermisida. I.1.6 SPERMISIDA Tersedia dalam bentuk tablet busa, supositori busa, kaleng berisi busa, film meleleh, jeli, atau krim yang mengandung Nonoxynol-9 (paling banyak digunakan), Benzalkonium Chloride, Chlorhexidine, Menfegol, Octoxynol-9, dan Sodium Docusate. 15



Krim, busa, dan gel ditempatkan tinggi di vagina, dekat serviks, dengan aplikator jenis plunger plastik. Supositoria dan film spermidal dimasukkan ke dalam vagina dan butuh 10–15 menit untuk larut dan menjadi efektif. Spermisida akan menyebabkan membran sel sperma rusak, mematikan atau memperlambat gerakannya sehingga menghambat sperma bertemu dengan sel telur. Spermisida dapat digunakan hingga 1 jam sebelum hubungan seksual dan harus digunakan kembali setiap melakukan hubungan seksual. Pembilasan vagina dilakukan setidaknya 6 jam setelah hubungan seksual terakhir. Efektivitas bergantung pada pengguna Risiko terbesar kehamilan terjadi ketika spermisida tidak digunakan setiap kali berhubungan seksual.  Salah satu metode kontrasepsi yang paling tidak efektif.  Pada penggunaan biasa, terjadi sekitar 21 kehamilan per 100 wanita yang menggunakan spermisida pada tahun pertama penggunaan. Hal ini berarti 79 dari setiap 100 wanita yang menggunakan spermisida tidak akan hamil.  Ketika digunakan dengan benar setiap kali berhubungan seksual, terjadi sekitar 16 kehamilan per 100 wanita yang menggunakan spermisida pada tahun pertama penggunaan. Keuntungan  Penggunaannya dikontrol oleh klien  Tidak ada efek samping hormonal  Meningkatkan lubrikasi vaginal  Dapat digunakan tanpa berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan  Dapat dimasukkan sebelum waktunya sehingga tidak mengganggu hubungan seksual Kekurangan • Efektivitas yang lebih rendah dibandingkan dengan kebanyakan metode kontrasepsi lainnya • Peningkatan risiko iritasi vagina dan infeksi dengan penggunaan jangka panjang • Tidak ada perlindungan terhadap IMS Kriteria Kelayakan Medis untuk Spermisida Semua perempuan dapat secara aman menggunakan spermisida kecuali perempuan yang berisiko tinggi terinfeksi HIV atau telah terinfeksi HIV KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK METODE PENGHALANG Kondom = Kondom Lateks Pria, Kondom Polyurethane Pria, Kondom Perempuan Diafragma = Diafragma (dengan Spermisida), Tudung Serviks Apabila terdapat risiko IMS/HIV, direkomendasikan penggunaan kondom yang tepat dan konsisten. Penggunaan kondom yang tepat dan konsisten merupakan salah satu metode perlindungan paling efektif terhadap IMS, termasuk HIV. Penggunaan kondom perempuan juga efektif dan aman, tetapi tidak digunakan



16



secara luas seperti halnya kondom pria. KONDISI KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH I = Inisiasi, C = Kelanjutan KONDOM SPERMISIDA DIAFRAGMA KARAKTERISTIK PERSONAL DAN RIWAYAT RERODUKSI PARITAS a) Nullipara b) Multipara



1 1



1 1



1 2



Klarifikasi: Ada risiko kegagalan Tudung Serviks yang lebih tinggi pada wanita multipara dibandingkan wanita nulipara



1 1



1 1



N/A 1



NA = tidak dapat diterapkan Klarifikasi: Diafragma dan Tudung Serviks tidak dapat digunakan hingga terjadi involusi uteri secara sempurna



1



1



1



KANKER SERVIKS (MENUNGGU PENGOBATAN)



1



2



1



ABNORMALITAS ANATOMI



1



1



N/A



Klarifikasi: Tudung Serviks tidak disarankan untuk digunakan. Tidak ada larangan pada penggunaan diafragma Klarifikasi: Tudung Serviks tidak disarankan untuk digunakan. Tidak ada larangan pada penggunaan diafragma Klarifikasi : Diafragma tidak dapat digunakan pada beberapa kasus prolaps. Tudung Serviks tidak sesuai untuk pasien dengan distorsi anatomis serviks yang jelas.



1



4



4



POSTPARTUM a) < 6 minggu postpartum b) > 6 minggu postpartum PENYAKIT DAN INFEKSI PADA ORGAN REPRODUKSI NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL SERVIKS (NIS)



HIV/AIDS Risiko Tinggi HIV



Bukti ilmiah : Penggunaan spermatisida nonoxynol-9 yang berulang dan dosis tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko lesi genital, yg dapat meningkatkan risiko HIV KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK METODE PENGHALANG



KONDISI



KATEGORI KONDOM SPERMISIDA DIAFRAGMA



17



KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH



Penyakit Klinis HIV Asimtomatik atau Ringan (WHO Stadium 1 atau 2) Penyakit Klinis HIV Berat atau Lanjut (WHO Stadium 3 atau 4) INTERAKSI OBAT TERAPI ANTIRETROVIRUS (ARV) a) Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) b) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) c) Protease inhibitors (PIs) d) Integrase inhibitors Raltegravir (RAL) ALERGI LATEKS



1



3



3



1



3



3



1



3



3



1



3



3



1 1



3 3



3 3



3



1



3



Klarifikasi: Tidak ada interaksi obat yang diketahui antara ARV dan penggunaan kontrasepsi penghalang. Namun pada penyakit klinis HIV stadium WHO 1 sampai 4, Spermatisida dan Diafragma diklasifikasikan sebagai Kategori 3 (lihat kondisi-kondisi HIV di atas).



Klarifikasi : tidak dapat menggunakan Kondom atau Diafragma



I.2. METODE SADAR MASA SUBUR (FERTILITY AWARENESS−BASED) Sadar masa subur atau yang lebih dikenal sebagai KB Alami atau Pantang Berkala artinya bahwa perempuan mengetahui kapan mulai dan berakhirnya masa subur. Semua metode sadar masa subur mengandalkan identifikasi hari-hari subur dalam siklus menstruasi wanita dengan menghitung hari-hari dalam siklus menstruasi dan / atau mencatat perubahan tanda-tanda subur seperti lendir serviks dan suhu tubuh basal. Pada hari-hari yang diidentifikasi subur, pasangan itu tidak melakukan hubungan seksual atau menggunakan metode penghalang. Metode ini didasarkan pada siklus ovulasi perempuan, metode ini paling efektif untuk perempuan yang memiliki periode menstruasi teratur antara 26 hingga 32 hari lamanya. Seorang perempuan dapat menggunakan beberapa cara, sendiri atau kombinasi, untuk mengetahui kapan mulai dan berakhirnya masa subur : · Metode berbasis kalender (Calendar-based methods) meliputi mencatat hari dari siklus menstruasi untuk mengidentifikasi kapan mulai dan berakhirnya masa subur. Contoh: Standard Days Method dan Metode Ritme Kalender. · Metode berbasis gejala (Symptom-based methods) bergantung dari pengamatan tanda kesuburan.  Sekresi Serviks: Klien mungkin hanya merasa vaginanya sedikit basah  Suhu Tubuh Basal: Suhu tubuh istirahat seorang perempuan sedikit meningkat setelah melepaskan sel telur (ovulasi). Suhu tetap lebih tinggi hingga permulaan menstruasi bulan berikutnya. Contoh: Metode Dua Hari (Two Days Method), Metode Suhu Tubuh Basal (Basal body 18



Temperature), Metode Ovulasi (dikenal sebagai Metode Billings atau Metode Mukus Serviks (Cervical Mucus Method)), dan Metode Symptothermal. Tingkat kehamilan ketika digunakan dengan konsisten dan benar bervariasi untuk berbagai tipe metode sadar masa subur



Metode



Kehamilan per 100 Wanita pada Satu Tahun Pertama Digunakan seperti Penggunaan yang umumnya konsisten dan benar



Metode berbasis kalender Standard Day Methods Metode berbasis gejala Metode Dua Hari Metode Ovulasi Metode Symptothermal    



5



12



4 3 6 minggu Setelah menstruasi mulai



PASCASALIN (pada wanita yang tidak menyusui) < 4 minggu > 4 minggu PASCAKEGUGURAN



NA



NA



C C



C C



D



D



C C



D C



D A C



D D D



INFEKSI DAN KELAINAN TRAKTUS REPRODUKSI PERDARAHAN PER D D VAGINAM IREGULER KEPUTIHAN D A



21



NA = tidak dapat diterapkan Klarifikasi: Metode sadar masa subur tidak sesuai selama kehamilan. Klarifikasi: Menstruasi yang ireguler merupakan hal yang biasa terjadi pada post-menars dan perimenopause dan dapat memperumit penggunaan metode sadar masa subur.



METODE SADAR MASA SUBUR KONDISI



KATEGORI



KLARIFIKASI / BUKTI ILMIAH



Metode Berbasis Simtom



Metode BerbasisKalender



C/D



C/D



C



A



D



A



LAINNYA PENGGUNAAN OBATOBATAN YANG MEMPENGARUHI REGULARITAS SIKLUS, HORMON DAN/ATAU TANDA-TANDA FERTILITAS PENYAKIT YANG MENINGKATKAN SUHU TUBUH a)  Penyakit kronik b)  Penyakit akut



I.3. SANGGAMA TERPUTUS (COITUS INTERUPTUS) 1) Jangka waktu pemakaian Dapat dilakukan kapan saja setiap kali berhubungan seksual 2) Batas usia pemakai Tidak ada batas usia khusus 3) Cara menggunakan Metode keluarga berencana tradisional dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi 4) Keefektivitasannya Metode ini merupakan jenis yang paling tidak efektif. Namun, jika dilakukan dengan benar, risiko kehamilan adalah 4 di antara 100 pengguna dalam 1 tahun. 5) Kembalinya kesuburan Metode ini tidak mempengaruhi kesuburan 6) Perlindungan dari Infeksi Menular Seksual (IMS) Metode ini tidak melindungi dari IMS 7) Efek samping dan Penanganan Tidak ada efek samping khusus jika menggunakan metode ini. Salah satu dari metode kontrasepsi yang paling tidak efektif. Namun, beberapa pria menggunakan metode ini secara efektif. Menawarkan perlindungan terhadap kehamilan yang lebih baik dibandingkan tidak menggunakan metode sama sekali. Metode ini mungkin sesuai untuk pasangan yang: - Termotivasi secara tinggi dan mampu menggunakan metode ini secara efektif - Dengan alasan keagamaan/kepercayaan atau filosofis untuk tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya - Membutuhkan kontrasepsi sesegera mungkin dan telah melakukan hubungan seksual 22



tanpa metode alternatif yang tersedia - Membutuhkan metode sementara saat menunggu mulainya digunakan metode yang lain - Jarang melakukan sanggama - Tidak terdapat risiko kesehatan yang berkaitan secara langsung dengan sanggama terputus. Laki-laki dan perempuan yang berada dalam risiko tinggi infeksi IMS/HIV sebaiknya menggunakan kondom pada setiap kali sanggama. Sanggama terputus mempunyai angka kegagalan yang tinggi karena efektivitasnya tergantung dari kemauan dan kemampuan pasangan untuk menarik penis sepenuhnya pada setiap sanggama 



Pada penggunaan biasa, terjadi sekitar 27 kehamilan dari 100 wanita yang pasangannya menggunakan sanggama terputus pada tahun pertama. Hal ini berarti 73 dari setiap 100 wanita yang pasangannya menggunakan sanggama terputus tidak akan hamil.







Pada penggunaan yang benar dan konsisten setiap kali berhubungan seksual, terjadi sekitar 4 kehamilan per 100 wanita yang pasangannya menggunakan sanggama terputus pada tahun pertama penggunaan.



Kriteria Kelayakan Medis untuk Metode Sanggama Terputus Semua pria dapat menggunakan sanggama terputus. Tidak ada kondisi medis yang menghalangi penggunaan metode ini. I.4. METODE AMENORE LAKTASI 1) Jangka waktu pemakaian Metode Amenore Laktasi (MAL) merupakan metode kontrasepsi dengan cara menyusui, bersifat sementara namun efektif dilakukan hingga 6 (enam) bulan pasca salin. 2) Batas usia pemakai Tidak atas batas khusus usia pemakaian 3) Waktu pemasangan Dapat dilakukan langsung pada saat inisiasi menyusui dini. Pada saat 24 jam pertama kehidupan akan muncul cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum. Kolostrum kaya akan sekretori immunoglobulin A (Sig A) yang berfungsi melapisi saluran cerna agar pathogen tidak dapat masuk ke dalam darah dan memperkuat sistem imun bayi (IDAI). 4) Cara menggunakan Ibu menyusui dapat memulai MAL kapan saja jika memenuhi 3 (tiga) syarat berikut4: I. Usia bayi kurang dari 6 (enam) bulan ASI sangat baik bagi bayi dan dapat diberikan sampai 2 tahun. Setelah bayi berusia 6 bulan atau lebih, ibu disarankan utuk mengganti metode KB lain. Jika ibu terus menyusui, sebaiknya menggunakan metode non hormonal.



23



Namun jika ingin menggunakan metode hormonal, dapat menggunakan kontrasepsi yang mengandung progestin (pil progestin, suntik progestin, dan implan) II. Bayi tidak diberi makanan atau minuman lain selain ASI Ibu harus menyusui setiap saat bayi lapar baik siang maupun malam. Jika jeda waktu menyusui lebih dari 4 jam pada siang hari, lebih dari 6 jam pada malam hari, ibu harus mempertimbangkan metode KB lain. Jika perlu, ibu bisa memberi makanan/minuman kepada bayi dalam volume kecil dan tidak lebih dari beberapa suap sehari. Ibu harus tetap menyusui bahkan ketika bayi atau ibu sedang sakit. III. Ibu belum mendapat haid Jika ibu mendapat haid 2 hari berturut-turut atau lebih, maka tidak bisa memakai MAL. 5) Efektivitas Jika dilakukan dengan benar, metode ini 99.5% efektif untuk mencegah kehamilan dan tidak memerlukan biaya. Namun, tingkat keefektivitasannya bergantung pada ibu itu sendiri karena risiko kehamilan terbesar pasca salin adalah ketika seorang ibu tidak menyusui penuh bayinya. Risiko kehamilan tinggi bila ibu tidak menyusui bayinya secara benar. Bila dilakukan secara benar, risiko kehamilan kurang dari 1 di antara 100 ibu dalam 6 bulan setelah persalinan4. 6) Kembalinya kesuburan Wanita yang tidak menyusui ASI secara eksklusif akan mempercepat terjadinya kesuburan. Selain itu, ketika berusia 6 bulan, bayi memerlukan makanan pendamping ASI (MPASI) sehingga akan menurunkan kebutuhan ASI. Hal ini akan menginduksi proses ovulasi dan meningkatkan risiko kehamilan. Oleh karena itu, penting untuk edukasi ibu mengenai penggunaan metode kontrasepsi lain untuk mencegah kehamilan. 7) Cara kerja a) Menyusui akan mencegah wanita dari kehamilan dengan cara menekan ovulasi. b) Perlekatan mulut bayi pada puting payudara ibunya akan menstimulasi pelepasan sinyal ke kelenjar pituitari ibu untuk menghasilkan hormon prolaktin yang berkaitan dengan menyusui. c) Peningkatan hormon prolaktin akan menghambat sekresi Gonadotropinreleasing hormone (GnRH) dari hipotalamus sehingga akan mencegah sekresi Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). d) Supresi dari kedua hormon tersebut akan menghambat ovulasi. (USAID) 8) Perlindungan dari Infeksi Menular Seksual (IMS) Metode ini tidak melindungi dari IMS. Disarankan untuk mengganti metode kontrasepsi lainnya untuk menghindari IMS. Indikasi utama untuk menyusui adalah memberikan kebutuhan makanan yang ideal untuk bayi dan proteksi terhadap penyakit. Tidak terdapat kondisi medis dimana penggunaan Metode Amenore Laktasi (MAL) dibatasi dan tidak terdapat bukti yang terdokumentasi akan dampak negatifnya terhadap kesehatan ibu. Meskipun demikian, beberapa kondisi atau 24



hambatan dapat mempengaruhi durasi amenorea, sehingga MAL kurang berguna untuk tujuan keluarga berencana. Konsensus Bellagio menyatakan menyusui dapat digunakan secara aman dan efektif untuk tujuan KB bila memenuhi kriteria : - Ibu tidak menstruasi (Amenorea) - Menyusui eksklusif atau hampir eksklusif - Pascapersalinan kurang dari enam bulan Efektivitas MAL tergantung pada pengguna: risiko terbesar kehamilan terjadi ketika wanita tidak dapat memberikan ASI penuh atau mendekati penuh bagi bayinya.  Pada penggunaan biasa, terjadi sekitar 2 kehamilan dari 100 wanita yang menggunakan MAL pada 6 bulan pertama setelah melahirkan. Hal ini berarti 98 dari setiap 100 wanita yang mengandalkan MAL tidak akan hamil.  Ketika digunakan dengan konsisten dan benar, kurang dari 1 kehamilan dari 100 wanita yang menggunakan MAL pada 6 bulan pertama setelah melahirkan. Kembalinya kesuburan setelah berhenti menggunakan MAL: bergantung pada seberapa banyak wanita melanjutkan untuk menyusui Perlindungan terhadap Infeksi Menular Seksual: tidak ada Kriteria Kelayakan Medis untuk Metode Amenore Laktasi Semua wanita menyusui dapat secara aman menggunakan MAL, tetapi wanita dengan kondisi berikut mungkin perlu mempertimbangkan metode kontrasepsi lain:  Terinfeksi HIV termasuk AIDS  Menggunakan obat-obat tertentu selama menyusui (termasuk obat yang mengubah suasana hati, reserpine, ergotamine, anti-metabolit, cyclosporine, corticosteroids dosis tinggi, bromocriptine, obat-obat radioaktif, lithium, dan antikoagulan tertentu)  Bayi baru lahir memiliki kondisi yang membuatnya sulit untuk menyusu (termasuk kecil masa kehamilan atau prematur dan membutuhkan perawatan neonatus intensif, tidak mampu mencerna makanan secara normal, atau memiliki deformitas pada mulut, rahang, atau palatum) II. METODE KONTRASEPSI NON-HORMONAL PALING EFEKTIF II.1. Alat Kontrasepsi dalam Rahim (Copper T IUD) II.2. Sterilisasi II.2.1. Sterilisasi Pria (Vasektomi) II.2.2. Sterilisasi Perempuan (Tubektomi/Ligasi Tuba))



25



II.1. ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (Copper T IUD) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Copper adalah suatu rangka plastik lentur dan kecil dengan lengan atau kawat tembaga di sekitarnya. Seorang penyedia layanan yang terlatih secara khusus memasangnya pada rahim wanita melalui vagina dan serviks. Satu dari metode yang paling efektif dan berjangka panjang:  Kurang dari 1 kehamilan per 100 wanita yang menggunakan AKDR selama tahun pertama (6 per 1.000 wanita yang menggunakan AKDR dengan sempurna, dan 8 per 1.000 wanita yang menggunakan dengan biasa). Hal ini berarti 992 hingga 994 dari setiap 1.000 wanita yang menggunakan AKDR tidak akan hamil.  Risiko rendah kehamilan tetap ada setelah tahun pertama penggunaan dan berlanjut selama wanita menggunakan AKDR. - Setelah 10 tahun penggunaan AKDR: sekitar 2 kehamilan per 100 wanita  Studi menunjukkan bahwa TCu-380A efektif selama 12 tahun. Namun, Tcu380A diakui untuk 10 tahun penggunaan. (Penyedia layanan harus mengikuti pedoman nasional mengenai kapan AKDR harus dilepas) Keuntungan :  Mencegah kehamilan dengan sangat efektif  Berjangka panjang  Kerahasiaan terjaga: orang lain tidak mengetahui bahwa perempuan tersebut sedang menggunakan kontrasepsi (terkadang pasangan dapat merasakan benang saat berhubungan seksual)  Tidak perlu biaya lanjutan untuk persediaan setelah AKDR dipasang  Klien tidak perlu melakukan apapun setelah AKDR terpasang Alat Kontrasepsi Dalam Rahim pada perempuan dengan HIV:  AKDR aman dipasang pada perempuan hidup dengan HIV yang disertai penyakit klinis ringan atau tanpa penyakit klinis, baik sedang dalam pengobatan antiretroviral atau tidak.  AKDR semestinya tidak dipasang pada perempuan dengan HIV disertai penyakit klinis lanjut atau berat.  Jika perempuan terinfeksi HIV ketika AKDR telah terpasang, AKDR tidak perlu dilepas.  Pengguna AKDR hidup dengan HIV yang berkembang ke penyakit klinis lanjut atau berat dapat tetap menggunakan AKDR namun harus diawasi ketat terjadinya Penyakit Radang Panggul.  Perempuan dengan HIV atau berisiko terinfeksi HIV disarankan untuk memakai kondom bersamaan dengan AKDR. Penggunaan kondom secara konsisten dan benar dapat mencegah penularan HIV dan IMS lainnya.



26







AKDR dapat dipasang pada perempuan yang berisiko terifeksi HIV tetapi belum terinfeksi HIV. AKDR tidak meningkatkan risiko terinfeksi HIV.



27



Waktu pemasangan AKDR Kondisi perempuan Menstruasi teratur



Waktu pemasangan Kapan saja pada bulan tersebut  Jika memulai dalam 12 hari setelah permulaan menstruasi, tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika lebih dari 12 hari setelah permulaan menstruasi, AKDR dapat dipasang kapanpun selama yakin tidak hamil. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.



Berganti dari metode lain



 Segera, jika menggunakan metode secara konsisten dan benar atau jika yakin tidak hamil. Tidak perlu menunggu menstruasi berikutnya. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika berganti dari kontrasepsi suntik, AKDR dapat dipasang ketika kontrasepsi suntik ulangan seharusnya diberikan. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.



Segera setelah melahirkan (tanpa memandang status menyusui)



 Kapanpun dalam 48 jam pascapersalinan, termasuk persalinan sesar. (Penyedia layanan memerlukan pelatihan khusus untuk pemasangan pascapersalinan dengan tangan atau dengan forsep atau dengan inserter panjang)  Jika lebih dari 48 jam, tunda hingga setidaknya 4 minggu pascapersalinan.  Jika AKDR tidak dipasang dalam 48 jam pertama pascapersalinan dan belum menstruasi, AKDR dapat dipasang kapanpun antara 4 minggu dan 6 bulan. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika telah menstruasi, AKDR dapat dipasang seperti yang dianjurkan pada perempuan dengan siklus menstruasi normal.  Jika belum menstruasi AKDR dapat dipasang kapanpun sepanjang yakin tidak hamil. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika telah menstruasi, AKDR dapat dipasang seperti yang dianjurkan pada perempuan dengan siklus menstruasi normal.  Jika belum menstruasi, AKDR dapat dipasang kapanpun sepanjang dapat ditegaskan bahwa tidak hamil. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika telah menstruasi, AKDR dapat dipasang seperti yang dianjurkan pada perempuan dengan siklus menstruasi normal  Kapanpun jika dapat ditegaskan bahwa klien tidak hamil. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.



ASI eksklusif atau hampir eksklusif Kurang dari 6 bulan setelah melahirkan



Lebih dari 6 bulan setelah melahirkan ASI tidak eksklusif atau tidak menyusui Lebih dari 4 minggu setelah melahirkan Tidak menstruasi (tidak berhubungan dengan melahirkan atau menyusui)



28



Kondisi perempuan Setelah keguguran atau aborsi



Waktu pemasangan  Segera, jika AKDR dipasang dalam 12 hari setelah keguguran atau aborsi trimester 1 atau trimester 2 dan jika tidak terjadi infeksi. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika lebih dari 12 hari setelah keguguran atau aborsi trimester 1 atau trimester 2 dan tidak terjadi infeksi, AKDR dapat dipasang kapanpun selama yakin tidak hamil. Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika terjadi infeksi, obati atau rujuk dan bantu memilih metode lain. Jika tetap ingin menggunakan AKDR, AKDR tersebut dapat dipasang setelah infeksi bersih sempurna.  Pemasangan AKDR setelah keguguran atau aborsi trimester 2 membutuhkan pelatihan khusus. Jika tidak terlatih secara khusus, tunda pemasangan hingga setidaknya 4 minggu pasca keguguran atau aborsi. Untuk kontrasepsi darurat  Dalam 5 hari setelah hubungan seksual tanpa perlindungan.  Ketika waktu ovulasi dapat diperkirakan, AKDR dapat dipasang sampai dengan 5 hari setelah ovulasi. Terkadang lebih dari 5 hari setelah hubungan seksual tanpa perlindungan. Setelah menggunakan Pil  AKDR dapat dipasang pada hari yang sama dengan hari minum Kontrasepsi Darurat Pil Kontrasepsi Darurat (Progestin, Kombinasi atau Ulipristal Asetat). Tidak perlu metode kontrasepsi tambahan.  Jika tidak dipasang segera, namun kembali untuk pemasangan AKDR, AKDR dapat dipasang kapanpun sepanjang dapat ditegaskan bahwa tidak hamil



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) COPPER AKDR tidak melindungi dari infeksi menular seksual (IMS) termasuk HIV. Adanya faktor risiko IMS/HIV penggunaan kondom secara konsisten dan tepat sangat direkomendasikan. Penggunaan kondom yang tepat dan konsisten merupakan metode efektif mencegah IMS dan HIV. Kondom wanita juga memiliki efektivitas dan keamanan seperti kondom pria namun penggunaannya dalam program nasional belum sebanyak kondom pria. KATEGORI KONDISI I = Inisiasi KLARIFIKASI DAN BUKTI C = Kelanjutan KARAKTERISTIK PERSONAL DAN RIWAYAT REPRODUKSI



29



USIA a) Menars sampai < 20 tahun b) > 20 tahun



Bukti Ilmiah: Risiko kehamilan, infeksi dan perforasi 2 sangat rendah pada pengguna AKDR tanpa terkait usia. 1 Perdarahan yang berat atau perdarahan saat pelepasan AKDR diketahui tidak terkait usia. Wanita muda pengguna AKDR mempunyai peningkatan risiko ekspulsi dibanding dengan wanita berusia lanjut. (1-15) KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) COPPER KONDISI KATEGORI KLARIFIKASI DAN BUKTI PARITAS Bukti Ilmiah: risiko kehamilan, infeksi, perforasi dan a) Nulipara 2 ekspulsi sangat rendah pada pengguna AKDR, perbedaan b) Para 1 paritas tidak begitu menyebabkan perbedaan yang berarti. Data yang ada tidak menunjukkan perbedaan pulih kesuburan pada pengguna AKDR nulipara (1,3,7-10). PASCA PERSALINAN Bukti ilmiah : Insersi AKDR pasca persalinan dilakukan (menyusui atau tidak menyusui, segera setelah plasenta lahir dikaitkan dengan angka termasuk seksio sesaria) ekspulsi yang rendah dibanding dengan penundaan a) < 48 jam insersi pasca persalinan. Pemasangan pasca plasenta termasuk insersi segera setelah setelah seksio sesaria menunjukkan angka ekspulsi yang melahirkan plasenta lebih rendah dibandingkan dengan insersi per vaginam i) menyusui 1 pasca plasenta. Komplikasi insersi meliputi perforasi dan ii) tidak menyusui 1 infeksi tidak meningkat pada pemasangan AKDR pada b) ≥ 48 jam sampai < 4 minggu 3 periode pascapersalinan. c) ≥ 4 minggu 1 d) sepsis pada masa nifas 4 PASCA KEGUGURAN* Klarifikasi: Insersi AKDR dapat dilakukan segera a) Trimester pertama 1 setelah trimester pertama, abortus spontan atau induksi. b) Trimester kedua 2 Bukti Ilmiah: Tidak ada perbedaan risiko komplikasi c) Segera pasca keguguran septik 4 pada insersi AKDR segera atau penundaan setelah abortus. Ekspulsi cukup banyak terjadi pada insersi di abortus trimester kedua dibanding trimester pertama. Tidak ada perbedaan keamanan atau ekspulsi insersi AKDR LNG pascakeguguran dibanding dengan CuAKDR TIDAK TERSEDIANYA N/A NA = tidak dapat diterapkan PENGUKURAN TEKANAN DARAH Klarifikasi: Pengukuran tekanan darah merupakan tolak ukur pencegahan penyakit. Namun hal ini tidak berpengaruh pada keamanan dan efektivitas penggunaan AKDR. Wanita tidak perlu menolak penggunaan AKDR karena tekanan darah yang tidak diperiksa PENYAKIT JANTUNG KATUP 1 a) Tanpa komplikasi 2 b) Dengan komplikasi (hipertensi pulmoner, risiko fibrilasi atrial, riwayat endokarditis bakterial subakut)



KONDISI



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) COPPER KATEGORI KLARIFIKASI DAN BUKTI



30



LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Trombositopenia berat Pengobatan imunosupresif



POLA PERDARAHAN VAGINA Pola ireguler tanpa perdarahan hebat Perdarahan hebat atau memanjang (termasuk pola reguler dan ireguler PERDARAHAN VAGINA YANG TIDAK DAPAT DIJELASKAN (curiga pada kondisi yang serius) Sebelum evaluasi ENDOMETRIOSIS DISMENOREA BERAT PENYAKIT TROFOBLASTIK C GESTASIONAL Penurunan atau tidak terdeteksinya kadar -Hcg Peningkatan kadar -hCG terus menerus atau penyakit keganasan KANKER SERVIKS (menunggu terapi) KANKER ENDOMETRIUM KANKER OVARIUM FIBROID UTERUS dengan Distorsi Kavum Uterus KELAINAN ANATOMI Kavum uterus terdistorsi (kelainan uterus apapun baik kongenital atau didapat yang mendistorsi kavum uterus dengan cara yang tidak sesuai dengan pemasangan AKDR)



I-3 ; C-2 I-2 ; C-1



Bukti Ilmiah: Antibodi antifosfolipid berhubungan dengan tingginya risiko trombosis arteri dan vena. Klarifikasi: Trombositopenia berat meningkatkan risiko perdarahan. Kategori dinilai sesuai beratnya trombositopenia dan manifestasi klinisnya. Pada wanita dengan trombositopenia yang memiliki risiko perdarahan spontan, konsultasi dengan spesialis dan pengobatan tertentu sebelumya mungkin diperlukan



1 2



Klarifikasi: Perdarahan hebat yang tidak biasa meningkatkan kecurigaan pada kondisi mendasar yang serius.



I-4 ; C-2



Klarifikasi: Jika kehamilan atau kondisi patologis mendasari (seperti keganasan panggul) dicurigai, maka harus dievaluasi dan kategori disesuaikan setelah dievaluasi. AKDR tidak perlu dilepas sebelum evaluasi



2 2



3 4



Bukti Ilmiah: Bukti terbatas menyarankan wanita yang menggunakan AKDR diikuti pengosongan uterus akibat kehamilan mola tidak meningkatkan risiko berkembang penyakit trofoblastik pasca mola jika dibandingkan dengan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi lainnya



I-4 ; C-2 I-4 ; C-2 I-3 ; C-2 4



4



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) COPPER KONDISI KATEGORI KLARIFIKASI DAN BUKTI



31



a. Kelainan lainnya (termasuk stenosis serviks atau laserasi serviks) yang tidak mendistorsi kavum uterus atau mengganggu pemasangan AKDR) PENYAKIT RADANG PANGGUL (PRP) a. PRP yang lalu (anggap tidak ada faktor risiko untuk IMS saat ini) Tanpa kehamilan berikutnya b. PRP sekarang



INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) a. Servisitis purulen atau infeksi klamidia atau gonore saat ini



2



I-2 ; C-2 I-4 ; C-2



I-4 ; C-2



Klarifikasi untuk Kelanjutan (C): Obati PRP menggunakan antibiotik yang tepat. Biasanya tidak diperlukan pencabutan AKDR jika klien ingin melanjutkan penggunaannya. Kelanjutan penggunaan AKDR bergantung pada pilihan infromasi perempuan dan faktor risiko IMS dan PRP baginya saat ini Bukti Ilmiah: Diantara para pengguna AKDR yang dalam pengobatan PRP, tidak terdapat perbedaan secara klinis pada AKDR yang dilepas maupun tidak Klarifikasi untuk Kelanjutan (C): Obati IMS menggunakan antibiotik yang tepat. Biasanya tidak dibutuhkan pencabutan AKDR jika ingin melanjutkan penggunaannya. Kelanjutan penggunaan AKDR bergantung pada pilihan infromasi perempuan dan faktor risiko IMS dan PRP baginya saat ini. Bukti Ilmiah: Tidak ada bukti terkait apakah pemasangan AKDR pada perempuan dengan IMS meningkatkan risiko PRP dibandingkan dengan yang tidak dipasang AKDR. Pada perempuan yang dipasang AKDR, risiko absolut PRP selanjutnya rendah pada perempuan dengan IMS waktu pemasangan tetapi lebih besar pada perempuan tanpa IMS pada saat pemasangan AKDR



b. IMS lainnya (tidak termasuk HIV dan hepatitis) c. Vaginitis (termasuk Trichomonas vaginalis dan vaginosis bakterial) d. Peningkatan risiko IMS



I-2 ; C-2 I-2 ; C-2 I-2 / 3; C-2



Klarifikasi: Pemasangan AKDR dapat meningkatkan lebih lanjut risiko PRP pada perempuan dengan peningkatan risiko IMS, meskipun bukti terbatas menunjukkan bahwa risiko ini rendah. Algoritma terkini dalam menentukan peningkatan risiko IMS memiliki nilai prediktif yang buruk. Risiko IMS bervariasi berdasarkan perilaku individu dan prevalensi IMS lokal.



32



KONDISI HIV/AIDS



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) COPPER KATEGORI KLARIFIKASI DAN BUKTI



RISIKO TINGGI HIV



I-2 ; C-2



PENYAKIT KLINIS HIV ASIMTOMATIK ATAU RINGAN (WHO STADIUM 1 ATAU 2)



I-2 ; C-2



Bukti Ilmiah: Di antara wanita yang berisiko HIV, penggunaan AKDR-Cu tidak meningkatkan risiko penularan HIV Bukti Ilmiah: Di antara pengguna AKDR, bukti terbatas menunjukkan tidak adanya peningkatan risiko komplikasi secara menyeluruh atau komplikasi infeksi ketika membandingkan perempuan yang hidup dengan HIV dengan perempuan yang tidak hidup dengan HIV. Penggunaan AKDR tidak mempengaruhi berkembangnya HIV jika dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi hormonal pada perempuan yang hidup dengan HIV selanjutnya, penggunaan AKDR di antara perempuan yang hidup dengan HIV tidak terkait dengan peningkatan risiko transmisi seksual dari pasangan perempuan ke pria Klarifikasi untuk Kelanjutan (C): Pengguna AKDR dengan penyakit klinis HIV berat atau lanjut harus diawasi secara ketat untuk infeksi panggul



PENYAKIT KLINIS HIV BERAT ATAU LANJUT (WHO STADIUM 3 ATAU 4) TUBERKULOSIS Panggul ANEMIA TALASEMIA PENYAKIT SEL SABIT (SICKLE CELL DISEASE) ANEMIA DEFISIENSI BESI INTERAKSI OBAT TERAPI ANTIRETROVIRAL



I-3 ; C-2



I-4 ; C-3



2 2 2 I-2 / 3 ; C-2



Klarifikasi: Tidak ada interaksi yang diketahui antara Terapi Antiretroviral dan penggunaan AKDR. Namun, penyakit klinis HIV berat maupun lanjut (WHO stadium 3 atau 4) sebagai suatu kondisi yang diklasifikasikan sebagai kategori 3 untuk inisiasi dan kategori 2 untuk kelanjutan. Penyakit klinis HIV tanpa gejala atau ringan (WHO stadium 1 atau 2) diklasifikasikan sebagai kategori 2 untuk inisiasi dan kelanjutan.



33



II.2. STERILISASI II.2.1. STERILISASI PRIA (VASEKTOMI)



Bentuk permanen kontrasepsi pria dengan melakukan insisi kecil pada scrotum untuk memotong/mengikat vas deferens. Satu dari metode yang paling efektif dengan risiko kegagalan yang sangat rendah.  Kurang dari 1 kehamilan dari setiap 100 pasangan pria yang melakukan vasektomi pada tahun pertama setelah prosedur. Faktanya kurang dari 2 per 1.000 perempuan akan menjadi hamil. Hal ini berarti 998 atau 999 dari setiap 1.000 perempuan dengan pasangan menjalani vasektomi tidak akan hamil.  Pemeriksaan semen dilakukan 3 bulan setelah vasektomi untuk melihat apakah masih terdapat sperma dalam semennya. Jika sperma tidak ditemukan, 1 kehamilan per 1.000 perempuan dari pasangan ini akan hamil pada tahun pertama.  Di antara pria yang tidak dapat melakukan pemeriksaan semen, angka kehamilan sedikit lebih banyak, namun tetap kurang dari 2 per 1.000 perempuan  Vasektomi tidak efektif secara penuh untuk 3 bulan setelah prosedur. - Beberapa kehamilan terjadi dalam tahun pertama karena pasangan tidak menggunakan kondom atau metode lain yang efektif secara konsisten dan benar dalam 3 bulan pertama, sebelum vasektomi efektif penuh.  Risiko rendah kehamilan tetap ada setelah tahun pertama vasektomi dan berlanjut sampai dengan pasangan mencapai menopause. - Setelah 3 tahun penggunaan: Sekitar 4 kehamilan per 1.000 wanita  Jika pasangan dari pria yang menjalani vasektomi hamil, hal tersebut dapat disebabkan karena: - Pasangan tidak selalu menggunakan metode lain selama 3 bulan pertama setelah prosedur - Penyedia layanan melakukan kesalahan - Ujung vas deferens yang dipotong menyambung kembali Keuntungan Vasektomi  Aman, permanen, dan nyaman  Memiliki efek samping dan komplikasi yang lebih sedikit dibanding banyak metode lain untuk perempuan  Pria mengambil tanggung jawab untuk kontrasepsi – mengambil alih beban perempuan  Meningkatkan kenikmatan dan frekuensi hubungan seksual Kekurangan Vasektomi • Membutuhkan prosedur bedah • Membutuhkan kepercayaan antar mitra • Tidak ada perlindungan terhadap IMS 34



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK VASEKTOMI KATEGORI: A = Accept = Tidak ada alasan untuk menunda vasektomi. C = Caution = Tindakan atau prosedur dapat dilakukan dengan prosedur yang ada, namun dengan persiapan dan pemantauan ekstra. D = Delay = Tindakan atau prosedur harus ditunda sampai kondisi dievaluasi atau dapat tertangani. Pilihan kontrasepsi lainnya dapat dipertimbangkan S = Special: Tindakan atau prosedur harus dilakukan oleh ahli bedah dan staf yang berpengalaman dilengkapi peralatan medis untuk anestesi umum dan peralatan medis penunjang lainnya. Untuk kondisi – kondisi ini, kapasitas dokter untuk menentukan pilihan prosedur dan anestesi sangat diperlukan. Metode kontrasepsi lainnya harus dipertimbangkan apabila rujukan diperlukan atau terdapat penundaan prosedur tindakan. KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK VASEKTOMI Vasektomi tidak melindungi dari infeksi menular seksual (IMS), termasuk HIV. Jika terdapat risiko IMS/HIV, penggunaan kondom yang benar dan rutin sangat direkomendasikan. Ketika digunakan dengan benar dan rutin, kondom merupakan salah satu metode yang paling efektif dalam mencegah penularan IMS, termasuk HIV. Kondom wanita sangat efektif dan aman, namun tidak dipergunakan secara luas seperti halnya kondom pria. KONDISI KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH KARAKTERISTIK PERSONAL DAN RIWAYAT REPRODUKSI USIA MUDA



C



GANGGUAN DEPRESI



C



HIV/AIDS HIV GEJALA KLINIS BERAT ATAU LANJUT (WHO STADIUM 3 ATAU 4)



S



KELAINAN ENDOKRIN DIABETES*



C



KONDISI LAINNYA YANG HANYA BERHUBUNGAN DENGAN VASEKTOMI INFEKSI LOKAL* a) Infeksi kulit skrotum



D



b) IMS aktif



D



c) Balanitis



D



d) Epididimitis atau orchitis



D



KELAINAN KOAGULASI*



S



TRAUMA SKROTUM SEBELUMNYA



C



35



Klarifikasi: Pria muda, seperti pria pada umunya, harus diberikan konseling mengenai vasektomi yang permanen dan adanya pilihan metode alternatif lain, jangka panjang , metode yang efektif. Bukti ilmiah: Pria yang melakukan vasektomi saat usia muda lebih mungkin untuk dilakukan pengembalian fungsi kembali dibanding pria vasektomi pada usia tua. Klarifikasi: Prosedur ditunda jika ditemukan HIV dengan gejala klinis berat atau lanjut . Klarifikasi: apabila glukosa darah tidak terkontrol, rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi disarankan.



INFEKSI SISTEMIK ATAU GASTROENTERITIS *



D



VARIKOKEL BESAR *



C



HIDROKEL BESAR *



C



FILIARIASIS; ELEPHANTIASIS *



D



MASSA INTRASKROTUM *



D



CRYPTOCHIDISM



S



HERNIA INGUINALIS *



S



Vasektomi merupakan metode kontrasepsi melalui prosedur pembedahan untuk lelaki yang tidak menginginkan anak lagi. Metode ini memerlukan prosedur bedah sehingga pemberian konseling dan informed consent mutlak diperlukan. 1) Batas usia pemakai Vasektomi dapat dilakukan pada laki-laki usia subur. 2) Efektivitas  Risiko kehamilan istri setelah suami menjalani vasektomi adalah 1 dari 2.000 pria yang telah mengalami azospermia setelah vasektomi atau PVSA menunjukkan sperma tidak bergerak (rare non-motile sperm / RNMS  Pada kondisi tidak dapat dilakukan analisis sperma dengan masih adanya sperma pada ejakulat atau tidak patuh menggunakan kondom hingga 20 kali ejakulasi maka kehamilan terjadi pada 2-3 per 100 perempuan pada tahun pertama penggunaan.  Tindakan vasektomi ulang terkadang diperlukan pada ≤ 1 % vasektomi. 3) Kembalinya kesuburan Reversal vasectomy dan teknik pengambilan sperma ditambah fertilisasi in vitro (bayi tabung) dapat menjadi pilihan pasangan untuk mendapatkan kembali kesuburan.Hal–hal tersebut tidak selalu berhasil dan memiliki biaya tinggi. 4) Cara kerja Cara kerja metode ini adalah membuat sperma, yang disalurkan melaui vas deferens, tidak dapat mencapai vesikula seminalis yang pada saat ejakulasi dikeluarkan bersamaan dengan cairan semen. 36



5) Indikasi Metode ini diindikasikan untuk pria yang tidak menginginkan anak lagi dan memiliki keinginan untuk kontrasepsi yang bersifat permanen. 6) Kontraindikasi Kontraindikasi VTP adalah sebagai berikut :  Kelainan pembekuan darah  Anemia  Infeksi traktur urinarius  Kencing manis  Penebalan kulit skrotum  Penebalan fascia spermatika ekterna  Dermatitis aktif pada kulit skrotum  Elefantiasis scrotum  Hernia skrotalis  Hidrokel  Varikokel Tidak ada kontraindikasi absolut pada tindakan vasektomi. namun pada kondisi tertentu tindakan vasektomi dapat dilakukan dengan memperhatikan tabel penapisan kontrasepsi mantap pria (vasektomi). 7)



Komplikasi dan Penanganan Komplikasi Saat dilakukan anastesi  Reaksi hipersensitivitas



Penanganan - Pemberian anestesi lokal secara perlahanlahan dengan dosis sesuai berat badan - Bila terjadi penyulit seperti diatas, lakukan langkah tindakan: o Hentikan pemberian anestesi o Baringkan akseptor dalam posisi Trendelenburg dengan sudut miring tidak melebihi 15°. o Evaluasi tanda-tanda vital. Jaga agar saluran napas tetap terbuka, jika ada sumbatan harus dibersihkan dan pasang 37



Komplikasi



Penanganan spatel lidah, beri oksigen dengan tekanan gas serendah mungkin dan harus dimonitor dengan gas meter. - Reaksi alergi biasanya responsif terhadap pemberian antihistamin. Reaksi yang lebih hebat mungkin memerlukan glukokortikoid  Penyulit pada sistem sistemik seperti metilprednisolon atau kardiovaskular, misalnya deksametason. aritmia, depresi miokard, atau hipotensi, dan fibrilasi ventikular - Aritmia jantung akan mereda setelah beberapa waktu bila hemodinamik dapat dipertahankan. Untuk aritmia dengan curah jantung yang minimal atau pada kasus asistol, diperlukan resusitasi jantung paru. Hipotensi diatasi dengan pemberian cairan, vasokonstriktor perifer seperti fenilefrin. Akseptor ditidurkan dalam posisi mendatar  Penyulit pada susunan saraf dengan tungkai diangkat 30-40 cm. Bila pusat, misalnya rasa ringan curah jantung menurun, berikan juga kepala, rasa metalik pada mulut, inotropik seperti dopamine. rasa kaku pada lidah dan bibir, ucapan tak jelas atau tinnitus - Keracunan SSP oleh anestesi lokal diperberat oleh hiperkarbia. Cara mengatasinya diberikan diazepam i.v.(0,1 mg/kg) atau tiopental (2 mg/kg) untuk mengatasi kejang Pada Saat Tindakan  Jika pemberian larutan anestesi tidak cukup / tepat maka akan menimbulkan rangsangan peritonium dengan gejala nyeri, mual, muntah, sampai syok  Dapat terjadi perdarahan yang berlebihan Pasca Tindakan  Infeksi



- Tambahkan anestesi, tetapi tidak melebihi dosisi maksimal



- Perdarahan berlebih : hal ini dapat dicegah dan diatasi dengan acara hemostatis yang cermat - Jika luka basah, kompres (menggunakan zat yang tidak merangsang), jika luka kering gunakan salep antiseptik.



 Hematoma



- Jika perdarahan tidak terlalu progresif, 38



Komplikasi



Penanganan penanganan cukup dengan cara konservatif yakni dikompres menggunakan es batu. Jika perdarahan progresif, maka harus dioperasi dan jika tidak dapat ditangani, segera Rujuk. - Eksisi sperma granuloma dan mengikat kembali vas deferens



 Granuloma sperma  Penyumbatan pembuluh darah (blood clothing)



- Biasanya akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu. - Jika penyumbatan besar akan membutuhkan penanganan bedah, segera Rujuk. - Lakukan prosedur antiseptik - Drainase abses - Berikan antibiotik selama 7-10 hari - Jika terjadi sepsis, segera dirujuk



 Abses



 Nyeri yang berlangsung lebih - Disarankan untuk menggunakan pakaian dari 1 bulan dalam yang dapat menyangga skrotum - Dikompres dengan air hangat - Boleh diberikan antinyeri - Jika tidak ada perbaikan, segera Rujuk Jangka Panjang - Terbentuk jika spermatozoa masuk ke  Antibodi sperma dalam jaringan. Sampai saat ini tidak ditemui penyulit yang disebabkan antibodi sperma.  Rekanalisasi spontan



- Melakukan kembali VTP, lakukan interposisi yakni dibuat barier vasia antara puntung testikuler dan puntung abdominal.



II.2.2. STERILISASI PEREMPUAN (TUBEKTOMI / LIGASI TUBA) Bentuk permanen Kontrasepsi Perempuan dengan memotong atau menjepit tuba dengan prosedur laparoskopi atau mini-laparotomi dan memerlukan rawat inap di rumah sakit Satu dari metode yang paling efektif tetapi mempunyai risiko rendah untuk gagal:  Kurang dari 1 kehamilan per 100 perempuan pada tahun pertama setelah prosedur sterilisasi (5 per 1.000 perempuan). Hal ini berarti 995 dari setiap 1.000 perempuan yang mengandalkan tubektomi tidak akan hamil. 39



 Risiko rendah kehamilan tetap ada setelah tahun pertama tindakan dan berlanjut sampai dengan perempuan mencapai menopause. - Setelah 10 tahun penggunaan: Sekitar 2 kehamilan per 100 perempuan (18 hingga 19 per 1.000 perempuan).  Efektivitas sedikit bervariasi bergantung pada bagaimana tuba dipotong, tetapi angka kehamilan rendah pada semua teknik.



• • • • • •



Keuntungan Tubektomi Sangat efektif Metode jangka panjang (permanen) Risiko efek samping rendah Setelah biaya di muka, tidak ada biaya berkelanjutan untuk mempertahankan metode Tidak berpengaruh pada lingkungan hormonal Segera efektif; tidak perlu kontrasepsi cadangan



Kekurangan Tubektomi • Membutuhkan prosedur bedah • Tidak ada perlindungan terhadap IMS KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK TUBEKTOMI Tubektomi tidak memproteksi terhadap infeksi menular seksual (IMS), termasuk HIV. Apabila terdapat risiko IMS/HIV, penggunaan kondom yang benar dan konsisten disarankan. Ketika digunakan dengan benar dan konsisten, kondom memberikan salah satu metode paling efektif dari proteksi terhadap IMS, termasuk HIV. Kondom wanita efektif dan aman, namun tidak digunakan sebanyak kondom pria. KONDISI KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH KARAKTERISTIK DAN RIWAYAT REPRODUKSI USIA MUDA



C



Klarifikasi: Wanita muda, seperti seluruh wanita lainnya, sebaiknya diberikan konseling mengenai sifat permanen dari tubektomi dan ketersediaan metode alternatif lainnya, jangka panjang dan metode yang sangat efektif. Bukti ilmiah: Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa 20% wanita yang dilakukan tubektomi pada usia muda menyesal di kemudian hari akan keputusan ini (termasuk informasi rujukan dan angka keberhasilan operasi rekanalisasi yang rendah) yang diinformasikan sebelum dilakukan tubektomi



PASCA MELAHIRKAN* a) 7 sampai < 42 hari b) Preeklamsia Berat / Eklamsia c) Ketuban Pecah Dini, 24 jam atau lebih d) Sepsis Pueperium, Intrapartum atau Demam Puerperal e) Perdarahan Antepartum Berat atau Perdarahan Postpartum



D D D



Klarifikasi : Jika operasi eksplorasi atau laparoskopi dilakukan dan pasien dalam kondisi stabil, sterilisasi tuba dapat dilakukan secara bersamaan dengan penanganan masalah. Tidak ditemukan adanya risiko tambahan jika dilakukan prosedur bersamaan.



D D



40



f) Trauma berat pada saluran genital (robekan serviks atau vagina saat proses persalinan) g) Ruptur uterus atau perforasi PASCA KEGUGURAN a) Pasca Keguguran Septik atau Demam b) Perdarahan berat pascakeguguran c) Trauma berat pada saluran genital (robekan serviks atau vagina pascakeguguran) d) Perforasi uterus e) Haematometra akut



D S Klarifikasi : Jika operasi eksplorasi atau laparoskopi dilakukan dan pasien dalam kondisi stabil, sterilisasi tuba dapat dilakukan secara bersamaan dengan penanganan masalah. Tidak ditemuka adanya risiko tambahan jika dilakukan prosedur bersamaan.



D D D S D



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK TUBEKTOMI KONDISI OBESITAS IMT > 30 kg/m2 Menars sampai < 18 tahun and IMT > 30 kg/m 2



KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH Klarifikasi: Prosedur tubektomi dapat lebih sulit . Terdapat peningkatan risiko infeksi dan gangguan penyembuhan luka. Bukti ilmiah : Terdapat peningkatan risiko komplikasi pada wanita dengan obesitas yang menjalani tubektomi



C C



PENYAKIT KARDIOVASKULAR FAKTOR RISIKO MULTIPEL S UNTUK PENYAKIT KARDIOVASKULER ARTERI* (seperti usia tua, merokok, diabetes, hipertensi dan dislipidemia) HIPERTENSI Untuk seluruh kategori hipertensi, klasifikasi berdasarkan asumsi bawah tidak ada faktor risiko lainnya untuk penyakit kardiovaskular. Ketika terdapat faktor risiko multipel, risiko penyakit kardiovaskular dapat meningkat secara drastis. Satu kali pengukuran tekanan darah tidak cukup untuk mengklasifikasi seorang wanita mengalami hipertensi. a) Hipertensi : terkontrol secara C Klarifikasi: Peningkatan tekanan darah harus adekuat dikontrol sebelum pembedahan. Terdapat b) Peningkatan tekanan darah peningkatan risiko terkait anestesia dan peningkatan (pengukuran dilakukan dengan aritmia jantung apabila mengalami hipertensi yang benar) tidak terkontrol. Pemantauan intraoperatif untuk 1) sistolik 140–159 atau diastolik 90– C tekanan darah dengan hati-hati dibutuhkan pada 99 mm Hg situasi ini. 2) sistolik ≥ 160 or diastolic ≥ 100 S mm Hg c) Penyakit vaskular S TROMBOSIS VENA DALAM Klarifikasi: untuk mengurangi risiko TVD/EP, (TVD) / EMBOLI PARU (EP)) mobilisasi segera diperlukan a) TVD/EP akut D b) TVD/EP dan stabil dengan terapi S antikoagulan c) Operasi mayor D dengan imobilisasi lama RIWAYAT DAN SEDANG



41



TERKENA PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK a) Sedang terkena penyakit jantung iskemik b) Riwayat penyakit jantung iskemik STROKE (riwayat kecelakaan serebrovaskular)



D C C



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK TUBEKTOMI KONDISI PENYAKIT KATUP JANTUNG a) tanpa komplikasi b) komplikasi (hipertensi pulmo, risiko terjadinya atrial fibrilasi, riwayat dengan endokarditis bakteri subakut)



SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS (SLE) a) Positif (atau belum diketahui) antibodi antifosfolipid b) Trombositopenia berat c) Dalam pengobatan imunosupresi d) Tidak termasuk di atas EPILEPSI GANGGUAN DEPRESI PERDARAHAN VAGINA YANG TIDAK BISA DIJELASKAN (terdapat kecurigaan kondisi yang serius) Sebelum evaluasi ENDOMETRIOSIS PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASIONAL Kadar -HCG yang terus meningkat atau keganasan KANKER SERVIKS (menunggu pengobatan) KANKER PAYUDARA (sekarang) KANKER ENDOMETRIUM KANKER OVARIUM MIOMA UTERUS a) Tanpa adanya distorsi pada kavum uterus b) Adanya distorsi kavum uterus PENYAKIT RADANG PANGGUL (PRP) Sedang terkena penyakit radang panggul INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)



KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH C S



Klarifikasi: pasien memerlukan antibiotik profilaksis Klarifikasi: pasien memiliki risiko tinggi terjadi komplikasi berhubungan dengan anestesi dan operasi. Pada wanita yang memiliki atrial fibrilasi yang tidak dapat ditangani atau terdapat endokarditis bakterial subakut, prosedur ini harus ditunda.



S S S C C C D



Klarifikasi: keadaan ini harus dievaluasi sebelum pemberian kontrasepsi



S D D C D D C C Klarifikasi: pemeriksaan fisik panggul perlu dilakukan secara seksama untuk menapis infeksi berulang atau menetap dan untuk menentukan mobilitas uterus Klarifikasi: jika tidak ada gejala yang muncul setelah pengobatan, tubektomi dapat dilakukan.



D



D



42



Servisitis purulent atau infeksi Klamidia atau Gonore HIV/AIDS HIV dengan gejala berat atau lanjut (WHO stadium 3 atau 4)



Klarifikasi: fungsi hepar perlu dievaluasi C



KRITERIA KELAYAKAN MEDIS UNTUK TUBEKTOMI KONDISI TUBERKULOSIS Panggul DIABETES a) Penyakit non-vaskular 1) tidak tergantung pada insulin 2) tergantung pada insulin b) Nefropati/Retinopati/ Neuropati c) Penyakit vaskular lain atau diabetes > 20 tahun



KATEGORI KLARIFIKASI/ BUKTI ILMIAH S Klarifikasi: jika gula darah tidak terkontrol, rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi direkomendasikan.



C C S S



Klarifikasi: Terdapat penurunan waktu penyembuhan dan peningkatan risiko infeksi. Penggunaan antibiotik profilkasis direkomendasikan Bukti Ilmiah: wanita dengan diabetes memiliki kemungkinan lebih besar terjadi komplikasi setelah tubektomi



KELAINAN TIROID a) Hipertiroid b) Hipotiroid PENYAKIT KANTUNG EMPEDU Sedang terkena HEPATITIS VIRUS Akut atau flare SIROSIS Berat (tidak terkompensasi) TUMOR HEPAR Jinak : adenoma hepatoselular Ganas : Hepatoma ANEMIA 1) Talasemia 2) Penyakit Sel Sickle 3) Anemia Defisiensi Besi a) Hb < 7 g/dl b) Hb > 7 sampai < 10 g/dl KEADAAN LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN TUBEKTOMI 1) INFEKSI LOKAL 2) KELAINAN KOAGULASI 3) PENYAKIT PERNAFASAN a) Akut (Bronkitis, Pneumonia) b) Kronis (Asma, Bronkitis, Emfisema, Infeksi Paru) INFEKSI SISTEMIK ATAU



S C D Klarifikasi: prosedur pencegahan infeksi, termasuk dengan pencegahan umum harus dilakukan dan diobservasi secara hati-hati pada saat prosedur operasi. Klarifikasi: fungsi hepar dan pembekuan dapat menurun. Perlu dilakukan evaluasi fungsi hepar Klarifikasi: fungsi hepar dan pembekuan dapat menurun. Perlu dilakukan evaluasi fungsi hepar



D



S C C



Klarifikasi: penyebab penyakit harus diidentifikasi. Kadar Hb sebelum operasi dan banyaknya darah yang hilang saat operasi merupakan faktor penting pada wanita dengan anemia. Jika perfusi kurang, maka penyembuhan luka akan lama.



C C D C



D S D S D



43



GASTROENTERITIS*



Tubektomi merupakan metode kontrasepsi melalui prosedur bedah untuk perempuan yang tidak ingin hamil lagi. 1) Batas usia Tindakan dapat dilakukan pada wanita usia reproduksi. 2) Efektivitas Efektivitasnya terkait dengan teknik tubektominya. Metode dengan efektivitas tertinggi adalah tubektomi mini-laparotomi pasca persalinan. Pada tahun pertama penggunaan terjadi kurang dari 1 kehamilan per 100 (5 per 1000) perempuan, sedangkan setelah 10 tahun penggunaan terjadi sekitar 2 kehamilan per 100 perempuan (18-19 per 1000 perempuan). 3) Kembalinya kesuburan Metode kontrasepsi ini bersifat permanen, hanya dapat dikembalikan dengan prosedur operasi rekanalisasi. 4) Jenis a) Mini-laparotomi b) Laparoskopi c) Tubektomi yang dilakukan bersamaan dengan operasi caesar 5) Cara kerja Cara kerjanya adalah dengan mengoklusi tuba falopii (mengikat dan memotong atau memasang cincin) sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum. 6) Indikasi Prosedur tubektomi diindikasikan untuk pasangan yang tidak ingin menambah anak lagi, perempuan dengan ganguan kesehatan berat bila terjadi kehamilan, dan pada penggunaan kontrasepsi lain yang menimbulkan gangguan pola haid. 7) Kontraindikasi a) Hamil atau dicurigai hamil b) Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya c) Infeksi sistemik akut d) Tidak boleh menjalani proses pembedahan e) Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas di masa depan f) Belum menyetujui persetujuan tertulis 8) Komplikasi dan Penanganan 44



Efek Samping Infeksi Demam pasca operasi Luka pada kandung kemih atau intestinal Hematoma Emboli gas Nyeri pada pembedahan Perdarahan superfisial



Penanganan - Dapat diberikan antibiotik dan bila terdapat abses dapat dilakukan drainase - Obati infeksi berdasarkan apa yang ditemukan - Dilakukan konsultasi dan penanganan luka - Gunakan packs yang hangat dan lembab



- Resusitasi dan tatalaksana emboli lokasi - Tatalaksana sesuai dengan derajat nyeri dan pastikan apakah ada infeksI - Mengontrol perdarahan dan obati berdasarkan temuan.



B. Hormonal 3,4 II.



Pil Progestin 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Pil progestin (mini pill) diminum 1 pil setiap hari 2) Batas usia pemakai Pil progestin dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3) Waktu pemberian a) Dapat digunakan setiap saat selama siklus haid asalkan tidak hamil b) Menstruasi hari ke-5 c) Pasca persalinan d) Pasca abortus 4) Efektivitas Pada wanita dengan haid yang teratur, risiko kehamilan terbesar jika pengguna telat atau tidak mengkonsumsi pil sama sekali. Pada wanita yang menyusui, pada tahun pertama penggunaan ditemukan 1 kasus kehamilan dari 100 pengguna. Namun, jika metode ini digunakan dengan tepat maka hanya ditemukan kurang dari 1 kasus kehamilan dari 100 pengguna. 5) Kembalinya kesuburan Kesuburan akan segera kembali jika penggunaan pil progestin dihentikan 6) Jenis a) Exluton: mengandung lynesterol b) Microlut: mengandung 30 mcg levonorgestrel 7) Cara kerja a) Mengentalkan lendir serviks sehingga mencegah fertilisasi b) Menekan ovulasi 8) Indikasi a) Wanita menyusui b) Wanita yang ingin menjarangkan kehamilan 45



c) Pasca keguguran atau kehamilan ektomik d) Perokok tanpa melihat jumlah batang rokok yang dikonsumsi tiap hari dan berusia lebih dari 40 tahun e) Memiliki riwayat anemia f) Memiliki riwayat varises g) Memiliki riwayat HIV yang diobati dengan antiretroviral therapy atau tidak 9) Kontraindikasi a) Hamil atau dicurigai hamil b) Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya c) Menggunakan obat tuberculosis (rifampisin) dan obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat) d) Mioma uteri e) Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, strok, atau tekanan darah > 180/110 mmHg f) Memiliki riwayat gangguan faktor pembekuan darah atau kencing manis >20 tahun g) Menderita atau memiliki riwayat kanker payudara h) Memiliki riwayat migraine atau gejala neurologi fokal misalnya epilepsi i) Tidak dapat menggunakan pil secara teratur 10) Perlindungan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) Kontrasepsi pil progestin tidak melindungi pengguna dari infeksi menular seksual sehingga disarankan untuk menggunakan kontrasepsi tambahan seperti kondom 11) Efek samping dan penanganan



46



Efek Samping Payudara nyeri



Perubahan berat badan Perubahan seksual



mood



dan



aktivitas



Jerawat



Gastritis Haid tidak teratur atau perdarahan pervaginam



Tidak haid



Sakit kepala biasa (bukan migraine)



Mual atau pusing



Penanganan - Sarankan menggunakan bra yang sesuai baik saat aktivitas ataupun - tidur - Kompres hangat atau dingin - Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg - Evaluasi pola makan dan konsul - gizi bila perlu - Lakukan konseling bila keluhan berlanjut sarankan memilih kontrasepsi lain - Jerawat umumnya timbul bersamaan dengan penggunaan pil - Bila peserta KB telah menggunakan pil kombinasi selama beberapa bulan dan jerawat tetap ada maka berikan pil dengan kombinasi lain jika ada atau sarankan memilih kontrasepsi jenis lain - Pil diminum setelah makan - Jika diperlukan dapat diberikan antasida - Minum pil setiap hari pada jam yang sama - Ibuprofen 3 x 800 mg selama 5 hari - NSAID - Bila perdarahan tidak berhenti sarankan menggunakan metode kontrasepsi lain - Lakukan konseling bahwa terkadang setelah pemakaian kontrasepsi pil haid menjadi tidak teratur dan bahkan tidak haid - Pastikan pil diminum setiap hari - Pastikan peserta kontrasepsi tidak hamil - Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg - Bila sakit kepala berlanjut maka konseling - untuk memilih kontrasepsi jenis lain - Untuk mengatasi mual minum pil menjelang tidur atau saat makan



47



12) Komplikasi dan penanganan Komplikasi Amenorea



Mual, muntah dan pusing Perdarahan pervaginam



III.



Penanganan Lakukan anamnesis dan periksaan untuk menentukan kehamilan. Apabila klien hamil maka pil segera dihentikan. Amenorea dapat terjadi karena kurang adekuatnya efek estrogen terhadap endometrium. Berikan pil dengan dosis estrogen 50 µg atau dengan dosis estrogen yang tetap tapi dosis progestin dikurangi. Apabila klien tidak hamil maka sarankan untuk minum pil saat makan atau sebelum tidur Dilakukan konseling untuk meminum pil pada waktu yang sama dan jelaskan bahwa perdarahan umum terjadi pada 3 bulan pertama dan akan segera berhenti. Bila perdarahan tetap terjadi maka sarankan untuk mengganti metode kontrasepsi.



Pil Kombinasi 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Pil kombinasi diminum satu pil setiap hari 2) Batas usia pemakai Pil kombinasi dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3) Waktu pemberian a) Dapat digunakan setiap saat selama siklus haid asalkan tidak hamil b) Menstruasi hari ke-5 c) Pasca persalinan d) Pasca abortus 4) Efektivitas Efetkivitas metode ini tergantung dari tingkat disiplin pengguna. Risiko kehamilan terbesar terjadi apabila pengguna telat mengkonsumsi pil 3 hari atau lebih. Pada tahun pertama penggunaan pil kombinasi, ditemukan 7 kehamilan dari 100 pengguna. Jika digunakan dengan benar, kurang dari 1 kasus kehamilan ditemukan dari 100 pengguna. 5) Kembalinya kesuburan Kesuburan akan segera kembali jika penggunaan pil kombinasi dihentikan 6) Jenis Jenis yang tersedia di program adalah pil kombinasi monofasik yaitu yang mengandung levonorgestrel 150 µg dan etinilestradiol 30 µg. 7) Cara kerja a) Mencegah ovulasi 48



b) Menebalkan lendir serviks sehingga akan menghambat sperma mencapai tuba falopii c) Menipiskan dinding endometrium sehingga implantasi sulit terjadi 8) Indikasi a) Wanita yang ingin menjarangkan kehamilan b) Pasca keguguran atau kehamilan ektopik c) Merokok dan berusia kurang dari 35 tahun d) Memiliki riwayat anemia e) Memiliki riwayat varises f) Memiliki riwayat HIV yang diobati dengan antiretroviral therapy atau tidak 9) Kontraindikasi a) Hamil atau dicurigai hamil b) Menyusui dibawah usia 6 minggu pasca persalinan c) Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabmya d) Penderita hepatitis e) Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, stroke, atau tekanan darah >180/110 mmHg f) Menderita atau dicurigai kanker payudara g) Memiliki riwayat gangguan pembekuan darah atau kencing manis >20 tahun h) Memiliki riwayat epilepsi atau gejala neurologi fokal misalnya epilepsy i) Tidak dapat mengkonsumsi pil secara teratur setiap hari 10) Perlindungan dari Infeksi Menular Seksual (IMS) Kontrasepsi pil kombinasi tidak melindungi pengguna dari infeksi menular seksual sehingga disarankan untuk menggunakan kontrasepsi tambahan seperti kondom 11) Efek samping dan penanganan Efek Samping Penanganan Haid tidak teratur atau - Minum pil setiap hari pada jam yang sama perdarahan pervaginam - Ibuprofen 3 x 800 mg selama 5 hari - NSAID - Bila perdarahan tidak berhenti sarankan menggunakan metode kontrasepsi lain Tidak haid - Lakukan konseling bahwa terkadang setelah pemakaian kontrasepsi pil haid menjadi tidak teratur dan bahkan tidak haid - Pastikan pil diminum setiap hari - Pastikan peserta kontrasepsi tidak hamil



49



Sakit kepala biasa (bukan migrain)



Mual atau pusing Nyeri payudara



Efek Samping Perubahan berat badan Perubahan mood aktivitas seksual Jerawat



Gastritis



IV.



- Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg - Bila sakit kepala berlanjut maka konseling untuk memilih kontrasepsi jenis lain - Untuk mengatasi mual minum pil menjelang tidur atau saat makan - Sarankan menggunakan bra yang sesuai baik saat aktivitas ataupun tidur - Kompres hangat atau dingin - Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg Penanganan



- Evaluasi pola makan dan konsul gizi bila perlu dan - Lakukan konseling bila keluhan berlanjut sarankan memilih kontrasepsi lain - Jerawat umumnya timbul bersamaan dengan penggunaan pil - Bila peserta KB telah menggunakan pil kombinasi selama beberapa bulan dan jerawat tetap ada maka berikan pil dengan kombinasi lain jika ada atau sarankan memilih kontrasepsi jenis lain - Pil diminum setelah makan - Jika diperlukan dapat diberikan antasida



Suntik Progestin 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Kontrasepsi suntik progestin diinjeksikan setiap 3 (tiga) bulan 2) Batas usia pemakai Dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3) Waktu pemakaian - Dapat digunakan setiap saat selama siklus haid asalkan tidak hamil - Mulai hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid - Pasca persalinan - Pasca abortus 4) Efektivitas Efektivitas metode ini sangat bergantung pada kedisiplinan pengguna. Pada tahun pertama penggunaan, terdapat 4 kehamilan dari 100 pengguna kontrasepsi suntik progestin. Jika pengguna selalu diinjeksikan tepat waktu, maka hanya ada 2 kehamilan dari 100 pengguna. Salah satu jenis kontrasepsi suntuk progestin yang 50



banyak digunakan adalah Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dimana memiliki dua jenis rute pemberian, yaitu intramuskular dan subkutan. Pada pemberian subkutan, didapatkan kadar medroxyprogesterone didalam darah sebesar 30% lebih rendah dibandingkan intramuskular, namun efektivitasannya tidak terganggu karena serum konsentrasinya yang relatif tinggi. Selain itu, berat badan pengguna juga tidak berhubungan dengan efektivitasan metode ini sehingga menjadikan wanita dengan berat badan berlebih/obesitas cocok dengan metode kontrasepsi suntik progestin. 5) Kembalinya kesuburan



6)



7)



8)



9)



Pada pengguna DMPA setidaknya membutuhkan empat bulan untuk kembali subur, sedangkan pengguna NET-EN membutuhkan satu bulan saja. Jenis Kontrasepsi suntik progestin yang beredar ada 2 (dua) jenis yaitu Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan Norethisterone Enanthate (NET- EN). DMPA merupakan jenis injeksi progestin yang paling banyak digunakan. Saat ini terdapat tiga jenis formulasi, antara lain sebagai berikut: a) DMPA-IM: mengandung 150 mg DMPA diberikan secara intramuscular b) DMPA-SK: mengandung 104 mg DMPA diberikan secara subkutan c) NET-EN: mengandung 200 NET-EN diberikan secara intramuskular Cara kerja Kandungan progestin didalam jenis kontrasepsi ini akan mengentalkan lendir serviks dan menipiskan dinding endometrium. Selain itu, kadar progestin didalam darah yang tinggi akan menekan lonjakan Luteinizing Hormone (LH) sehingga ovulasi dapat ditekan. Indikasi a) Wanita yang ingin menjarangkan kehamilan setidaknya 1 (satu) tahun b) Efektif sebagai kontrasepsi jangka panjang yang tidak mempengaruhi saat berhubungan seksual c) Wanita yang tidak bisa mentolerir estrogen d) Wanita menyusui e) Wanita dengan sickle cell disesase f) Wanita dengan epilepsi Kontraindikasi Kontraindikasi penggunaan injeksi progestin dibagi menjadi 2 (dua) yaitu absolut dan relatif. Berikut adalah kontraindikasi absolut penggunaan kontrasepsi injeksi progestin: a) Kehamilan b) Perdarahan pada saluran reproduksi c) Penyakit koagulasi darah 51



d) Riwayat adenoma liver oleh karena steroid seks Berikut adalah kontraindikasi relatif penggunaan kontrasepsi injeksi progestin: a) Penyakit liver b) Penyakit kardiovaskular c) Keinginan untuk kembali subur dengan cepat d) Kesulitan dalam menentukan area injeksi e) Depresi berat 10) Perlindungan dari Infeksi Menular Seksual (IMS) Kontrasepsi suntik progestin tidak melindungi pengguna dari infeksi menular seksual sehingga disarankan untuk menggunakan kontrasepsi tambahan seperti kondom 11) Efek samping dan penanganan Secara umum, pengguna kontrasepsi suntik progestin akan mengalami perubahan pola haid. Pada pengguna DMPA, di 3 bulan pertama akan mengalami haid tidak teratur dan haid memanjang. Selanjutnya, di 1 tahun pertama, akan muncul kondisi seperti haid yang absen, haid yang jarang, atau haid ireguler. Pada pengguna NET-EN, perubahan pola haid lebih sedikit terjadi di 6 bulan pertama dan mengalami ketiadaan haid setelah 1 tahun pemakaian .



Efek Samping



Penanganan



52



Haid irregular



- Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan pasca pemasangan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan asam mefenamat 2x500 mg selama 5 hari atau valdecoxib diberikan 1x40 mg selama 5 hari, dimulai sejak kondisi tersebut terjadi - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan kontrasepsi Tidak ada haid - Yakinkan klien jika kondisi ini tidak berbahaya Haid yang banyak - Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak dan lama berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan asam mefenamat diberikan 3x500 mg selama 5 hari, atau valdecoxib diberikan1x40 mg selama 5 hari atau ethynyl estradiol diberikan 1x50µg selama 21 hari dimulai sejak kondisi tersebut terjadi. - Jika perdarahan mengancam kesehatan, sarankan untuk mengganti metode kontrasepsi. - Sarankan untuk meminum obat penambah zat besi untuk mencegah anemia - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan Kontrasepsi Kembung atau rasa - - Pertimbangkan solusi yang tersedia secara local tidak nyaman di perut Perubahan badan



berat



- - Diet dan konsul gizi



Perubahan mood dan - Berikan dukungan yang sepantasnya jika hasrat seksual perubahan tersebut mempengaruhi hubungan dengan pasangan - Jika terjadi perubahan mood yang berat seperti - depresi mayor, maka harus mendapatkan perawatan segera Nyeri kepala biasa - Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg atau penghilang nyeri lainnya



12) Komplikasi dan penanganan 53



Komplikasi Penanganan Perdarahan pervaginam yang - Rujuk atau evaluasi riwayat tidak dapat dijelaskan sebelumnya dan lakukan pemeriksaan penyebabnya pelvis, diagnosis dan obati dengan tepat - Jika penyebab perdarahan tidak dapat ditemukan, ganti metode kontrasepsi (selain implan dan AKDR) - Jika perdarahan disebabkan infeksi menular seksual atau penyakit radang panggul, klien tetap dapat melanjutkan metode ini. Kondisi kesehatan yang serius - Stop suntikan kontrasepsi seperti penyempitan pembuluh - Ganti metode kontrasepsi darah, penyakit hati yang berat, - Rujuk hipertensi yang berat, penyumbatan vena di tungkai atau paru, stroke, kanker payudara atau kerusakan arteri penglihatan, ginjal atau sistem saraf pusat karena diabetes Curiga kehamilan - Evaluasi kehamilan - Stop suntikan jikakehamilan terkonfirmasi V.



Suntik Kombinasi 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Kontrasepsi suntik kombinasi diinjeksikan setiap 1 (satu) bulan 2) Batas usia pemakai Dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3) Waktu pemberian a) Dapat digunakan setiap saat selama siklus haid asalkan tidak hamil b) Mulai hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid c) Hari ke-21 pasca persalinan selama menstruasi belum kembali d) Pasca abortus 4) Efektivitas Efektivitas metode ini tergantung dari tingkat kedisiplinan pengguna, jika pengguna lupa maka akan lebih besar risiko kehamilannya. Pada tahun pertama penggunaan, terdapat 3 kasus kehamilan dari 100 wanita. Apabila pengguna mendapatkan injeksi kombinasi tepat waktu maka kurang dari 1 kasus kehamilan dari 100 wanita pada tahun pertama 5) Kembalinya kesuburan Pengguna membutuhkan setidaknya 5 (lima) bulan untuk kembali 54



subur setelah menghentikan metode ini 6) Jenis Kontrasepsi suntik kombinasi mengandung hormon estrogen dan progesteron. Terdapat dua sediaan jenis kontrasespsi ini, antara lain: a) Cyclofem: mengandung medroxyprogesterone acetate 25 mg dan estradiol cypionate 5 mg b) Mesigyna: mengandung norethisterone enanthate 50 mg dan estradiol valerate 5 mg 7) Cara kerja a) Mencegah ovulasi b) Menebalkan lendir serviks sehingga akan menghambat sperma mencapai tuba falopii c) Menipiskan dinding endometrium sehingga implantasi sulit terjadi 8) Indikasi a) Wanita yang ingin menjarangkan kehamilan b) Pasca keguguran c) Merokok dengan jumlah batang rokok berapapun dan berusia dibawah 35 tahun d) Merokok kurang dari 15 batang rokok setiap hari dan berusia diatas 35 tahun e) Memiliki riwayat anemia f) Memiliki varises g) Memiliki riwayat HIV yang diobati dengan antiretroviral therapy atau tidak 9) Kontraindikasi a) Hamil atau dicurigai hamil b) Menyusui dibawah usia 6 minggu pasca persalinan c) Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya d) Penderita hepatitis e) Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, stroke, atau tekanan darah >180/110 mmHg f) Menderita atau dicurigai kanker payudara 10) Perlindungan dari infeksi menular seksual (IMS) Kontrasepsi suntik kombinasi tidak melindungi pengguna dari infeksi menular seksual sehingga disarankan untuk menggunakan kontrasepsi tambahan seperti kondom 11) Efek samping dan penanganan Secara umum, efek samping kontrasepsi suntik kombinasi yaitu perubahan pola haid, peningkatan berat badan, nyeri kepala, pusing, dan nyeri payudara. Efek Samping Penanganan



55



Haid irregular



Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan pasca pemasangan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan asam mefenamat 2x500 mg selama 5 hari atau valdecoxib diberikan 1x40 mg selama 5 hari, dimulai sejak kondisi tersebut terjadi - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan - kontrasepsi Tidak ada haid Yakinkan klien jika kondisi ini tidak berbahaya Haid yang banyak - Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak dan lama berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan asam mefenamat diberikan 3x500 mg selama 5 hari, atau valdecoxib diberikan1x40 mg selama 5 hari atau ethynyl estradiol diberikan 1x50µg selama 21 hari dimulai sejak kondisi tersebut terjadi. - Jika perdarahan mengancam kesehatan, sarankan - untuk mengganti metode kontrasepsi. - Sarankan untuk meminum obat penambah zat besi untuk mencegah anemia - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan - kontrasepsi Kembung atau rasa Pertimbangkan solusi yang tersedia secara local tidak nyaman di perut Perubahan badan



-



berat



Diet dan konsul gizi



Perubahan mood dan hasrat seksual



Nyeri kepala biasa



Berikan dukungan yang sepantasnya jika perubahan tersebut mempengaruhi hubungan dengan pasangan Jika terjadi perubahan mood yang berat seperti depresi mayor, maka harus mendapatkan perawatan - segera Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 5001000 mg atau penghilang nyeri lainnya



56



12) Komplikasi dan penanganan Komplikasi Perdarahan pervaginam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya -



-



Kondisi kesehatan yang serius seperti penyempitan pembuluh darah, penyakit hati yang berat, hipertensi yang berat, penyumbatan vena di tungkai atau paru, stroke, kanker payudara atau kerusakan arteri penglihatan, ginjal atau sistem saraf pusat karena diabetes Curiga kehamilan



VI.



-



-



Penanganan Rujuk atau evaluasi riwayat sebelumnya dan lakukan pemeriksaan pelvis, diagnosis dan obati dengan tepat Jika penyebab perdarahan tidak dapat ditemukan, ganti metode kontrasepsi (selain implan dan AKDR) Jika perdarahan disebabkan infeksi menular seksual atau penyakit radang panggul, klien tetap dapat melanjutkan metode ini. Stop suntikan kontrasepsi Ganti metode kontrasepsi Rujuk



Evaluasi kehamilan Stop suntikan jika terkonfirmasi



kehamilan



Implan 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Implan merupakan metode kontrasepsi hormonal non-permanen yang mengandung progesteron dan dapat digunakan selama tiga sampai lima tahun tergantung dari jenisnya 2) Batas usia pemakaian Dapat digunakan oleh wanita di usia reproduktif 3) Waktu pemakaian Implan dapat digunakan kapan saja selama yakin klien tidak hamil. Berikut adalah waktu pemasangan implan: a) Dalam 7 hari awal siklus menstruasi. Jika didapatkan lebih dari 7 hari awal siklus, yakinkan bahwa klien tidak hamil sebelum implan dipasang. Jika ingin berhubungan seksual selama 7 kedepan maka harus menggunakan perlindungan kontrasepsi tambahan 57



b) Kurang dari 21 hari pasca persalinan dan tidak diperlukan kontrasepsi tambahan. Jika klien belum mengalami menstruasi selama lebih dari 21 hari pasca persalinan maka implan dapat dipasang setelah yakin pengguna tidak hamil. Jika ingin berhubungan seksual selama 7 hari kedepan maka pengguna harus menggunakan perlindungan kontrasepsi tambahan c) Pasca keguguran implan dapat dipasang segera dan tidak memerlukan perlindungan kontrasepsi tambahan d) Pasca berganti dari metode non-hormonal (selain dari AKDR) implan dapat segera dipasang jika yakin bahwa pengguna tidak hamil dan tidak perlu menunggu sampai periode menstruasi selanjutnya 4) Efektivitas Implan merupakan salah satu metode kontrasepsi yang efektif, terutama setelah persalinan. Pada tahun pertama, terdapat kurang dari 1 kehamilan dari 1000 wanita yang menggunakan implan. Efektivitas implan akan berkurang jika klien sedang menggunakan obat-obatan tertentu antara lain carmabazepine, felbamate, lamotrigine, nevirapine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone, rifabutin, rifampicine, St. John’s wort, topiramate, vigabatrin, dan beberapa obat lain seperti asam valproate, ethosuximide, griseovulfin, dan troglitazone. Obat- obatan tersebut dapat menurunkan level progestin sehingga risiko kehamilan akan meningkatSperoff 5) Kembalinya kesuburan Setelah implan dilepas, kesuburan klien dapat segera kembali 6) Jenis a) Levonogestrel (LNG): Implan yang mengandung LNG adalah Norplant, Jadelle, dan Sino-implant (II) Norplant adalah implan 6 batang dimana setiap batangnya mengandung 36 mg LNG (sudah tidak lagi diproduksi) Jadelle adalah implan 2 batang dimana setiap batangnya mengandung 75 mg LNG Sino-imoplant (II) adalah implan 2 batang dimana setiap batangnya mengandung 75 mg LNGRPT2016 b) Etonogestrel (ETG): Implan yang mengandung ETG adalah implanon dan nexplanon. Keduanya terdiri dari implan satu batang yang mengandung 68 mg ETG 7) Cara kerja Progestin menekan baik hipotalamus maupun hipofisis, serta lonjakan LH yang penting untuk ovulasi. Pelepasan progestin yang stabil memiliki efek yang panjang pada lendir serviks dimana lendir akan menebal dan berkurang jumlahnya sehingga membentuk penghalang untuk penetrasi spermasperoff Penggunaan progestin jangka panjang 58



menyebabkan penipisan endometrium sehingga mengganggu proses implantasigresslin2007 8) Indikasi a) Wanita dalam usia reproduktif tapi menginginkan pengunaan kontrasepsi dalam jangka panjang b) Sedang menyusui bayi berusia 6 minggu atau lebih karena penggunaan implan tidak mempengaruhi produksi ASI 9) Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak pemasangan implan adalah kehamilan. Kondisi medis lain yang menjadi kontraindikasi antara lain penyakit tromboembolisme, penyakit liver, perdarahan saluran kencing, kanker payudara, tumor yang berkaitan dengan penggunaan progesteron, dan alergi pada bahan implan. 10) Perlindungan dari Infeksi Menular Seksual (IMS) Implan tidak dapat melindungi pengguna dari penyakit menular seksual. Disarankan untuk menggunakan kontrasepsi tambahan seperti kondom 11) Efek samping dan penanganan Efek Samping Haid ireguler



Penanganan -



-



-



Tidak ada haid



-



-



Yakinkan klien bahwa banyak wanita yang menggunakan implan akan mengalami efek samping ini. Hal ini tidak berbahaya dan akan berkurang kejadiannya bahkan sampai berhenti setelah 1 tahun pemasangan Untuk tatalaksana jangka pendek, berikan 800 mg ibuprofen atau 500 mg asam mefenamat 3 kali sehari setelah makan selama 5 hari saat haid dimulai Jika obat-obatan diatas tidak membantu, klien dapat mengkonsumsi obat berikut: (1). Pil kontrasepsi kombinasi mengandung levonogestrel yang diiminum 1 kali sehari selama 21 hari, atau (2) Ethinyl estradiol 50mcg diminum 1 kali sehari selama 21 hari Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan kontrasepsi Jika klien tidak mengalami perdarahan bulanan segera setelah pemasangan implan maka singkirkan kehamilan. Dia mungkin hamil pada saat pemasangan implan. Jika benar demikian maka implan harus segera dilepas Yakinkan klien bahwa kondisi tersebut tidak berbahaya



59



Efek Samping



Penanganan



Haid yang banyak dan lama



Nyeri Kepala



Yakinkan klien bahwa penggunaan implan memiliki efek samping perdarahan berat atau berkepanjangan. Hal ini tidak berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan - Untuk tatalaksana jangka pendek, klien dapat pil kontrasepsi kombinasi dan ethinyl estradiol 50mcg dimana lebih efektif dibandingkan pil kombinasi kontrasepsi dosis rendah - Untuk mencegah anemia, klien dapat meminum tablet penambah darah dan mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti daging berwarna merah, ayam, ikan, sayuran berwarna hijau, dan kacangkacangan - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan kontrasepsi Berikan aspirin 325-650 mg, ibuprofen 200-400 mg, paracetamol 325-1000 mg atau obat anti nyeri lainnya



Kram perut ringan



Berikan paracetamol 325 – 1000 mg, aspirin 325-650 mg, ibuprogen 200-400 mg atau obat anti nyeri lainnya



Jerawat



Jika klien tidak nyaman dengan adanya jerawat selama penggunaan implan maka dapat beralih ke pil kontrasepsi kombinasi. Banyak wanita yang jerawatnya membaik setelah menggunakan metode tersebut



Perubahan berat badan Nyeri payudara Perubahan mood dan hasrat seksual



-



-



Konseling gizi jika dibutuhkan Ubah pola makan dan tingkatkan aktivitas sehari-hari Sarankan klien untuk menggunakan bra yang nyaman saat beraktivitas dan tidur Kompres dengan air hangat atau dingin Berikan aspirin 325-650mg, ibuprofen 200-400 mg, paracetamol 325-1000 mg atau anti nyeri lainnya Tanyakan klien terhadap perubahan dalam hidupnya yang mungkin mempengaruhi mood atau hasrat seksualnya, termasuk hubungan dengan pasangan. Berikan dukungan yang sesuai terhadap masalah klien Jika klien mengalami perubahan mood yang cukup 60



Mual dan pusing



signifikan seperti depresi mayor, rujuk ke psikiater Berikan obat simtomatik yang tersedia di rumah



12) Komplikasi dan penanganan Komplikasi Nyeri pasca pemasangan atau pengangkatan implan



Infeksi pada lokasi pemasangan implan



Abses



Ekspulsi implan Kram perut hebat



Penanganan Jika klien mengeluhkan nyeri setelah pemasangan implan, pastikan perban pada lengan tidak diikat terlalu kencang Pasang perban baru dan edukasi klien untuk tidak menekan atau menaruh beban berat pada lokasi pemasangan implan selama beberapa hari kedepan Berikan aspirin (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1000 mg) atau obat anti nyeri lainnya Jangan mengangkat implan tanpa bantuan tenaga medis Bersihkan area yang terinfeksi dengan air sabun atau antiseptik Beri tahu klien untuk kontrol setelah mengkonsumsi semua antibiotik jika infeksinya tidak jelas. Jika infeksi belum sembuh maka angkat implannya atau rujuk untuk diangkat Jangan melepas implan tanpa bantuan tenaga medis Bersihkan area dengan antiseptic Lakukan insisi dan drainase abses Berikan antibiotik oral selama 7-10 hari Beri tahu klien untuk kontrol setelah mengkonsumsi semua antibiotik jika klien mengeluhkan hangat, kemerahan, nyeri, atau keluarnya cairan dari area abses. Jika terdapat infeksi ketika pasien kontrol maka angkat implannya atau rujuk untuk diangkat Sangat jarang terjadi dan jika terjadi biasanya setelah beberapa bulan pasca pemasangan atau disertai infeksi - Nyeri perut bisa disebabkan oleh berbagai hal, contohnya kista ovarium atau perbesaran folikel. Jika hal ini terjadi, klien masih dapat menggunakan implan selagi diperiksa oleh dokter. Beri tahu klien bahwa kondisi ini dapat hilang dengan sendirinya, kecuali jika kista tersebut semakin membesar bahkan terjadi puntiran (torsio), maka harus dilakukan tatalaksana selanjutnya - Curiga adanya kehamilan ektopik, dimana jarang terjadi dan tidak disebabkan oleh pemasangan implan. Namun, kondisi ini bisa mengancam nyawa jika 61



mempengaruhi hemodinamik klien.



B. AKDR Alat kontrasepsi dalam rahim merupakan salah satu metode kontrasepsi jangka panjang. Alat kontrasepsi dalam rahim yang ada yang mengandung tembaga (AKDR-Cu) dan alat kontrasepsi dalam rahim yang mengandung levonorgestrel (AKDRLNG) 3 AKDR tidak melindungi dari infeksi menular seksual (IMS), terutama HIV. Pemeriksaan dan tes sebelum pemasangan 53, 63 AKDR-Cu atau AKDR-LNG 53, 63 Pada wanita sehat, satu-satunya pemeriksaan dan tes yang penting dan wajib sebelum pemasangan AKDR adalah pemeriksaan panggul/genital dan penilaian risiko infeksi menular seksual (IMS). Jika tersedia, tes hemoglobin dan skrining IMS/HIV juga akan bermanfaat dari segi keamanan dan efektivitas penggunaan. Tabel berikut berisi informasi lebih lanjut. Pemeriksaan atau Tes AKDR-Cu dan AKDR-LNG* Pemeriksaan payudara C Pemeriksaan pelvik atau genitalia A Skrining kanker serviks C Tes pemeriksaan laboratorium C rutin Tes hemoglobin B Penilaian risiko infeksi A‡ menular seksual (IMS): riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis Skrining IMS dan HIV: B‡ tes laboratorium Skrining tekanan darah C *Kelas A: Pemeriksaan sangat penting dan wajib dalam semua keadaan bagi keamanan dan efektivitas penggunaan metode kontrasepsi. Kelas B: Pemeriksaan berkontribusi secara signifikan bagi keamanan dan efektivitas penggunaan metode kontrasepsi, tetapi penerapannya dapat dipertimbangkan kesehatan masyarakat dan/atau konteks layanan masyarakat. Risiko tidak melakukan pemeriksaan harus diimbangi dengan manfaat dari metode kontrasepsi yang tersedia. 62



Kelas C: Pemeriksaan tidak berkontribusi bagi keamanan dan efektivitas penggunaan metode kontrasepsi. ‡ Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi, edisi kelima menyatakan “Pemasangan AKDR lebih meningkatkan risiko penyakit radang panggul di kalangan wanita yang berisiko tinggi IMS, meskipun suatu bukti menunjukkan risiko ini rendah”. I.



AKDR Cooper T/ AKDR-Cu 3,4 1) Jangka waktu pemakaian Jangka waktu pemakaian berjangka panjang, dapat hingga 10 tahun, serta sangat efektif dan bersifat reversibel. 2) Batas usia pemakai Dapat dipakai oleh perempuan pada usia reproduksi. 3) Waktu Pemasangan Waktu pemasangan AKDR copper T berdasarkan kondisi klien:



a) Memiliki siklus menstruasi 3  Jika klien mulai dalam 12 hari setelah permulaan menstruasinya maka tidak diperlukan metode cadangan



 Jika klien mulai lebih dari 12 hari setelah permulaan menstruasinya, klien dapat dipasang AKDR copper T kapan saja asal tidak hamil dan tidak memerlukan metode cadangan



b)Beralih dari metode lain 3  Jika klien menggunakan metode secara konsisten dan benar atau jika sudah jelas klien tidak hamil maka AKDR copper T dapat segera digunakan. Tidak perlu menunggu menstruasi berikutnya dan tidak memerlukan metode cadangan



 Jika klien beralih dari suntik maka klien dapat dipasang AKDR copper T saat suntik ulangan seharusnya diberikan dan tidak memerlukan metode cadangan



c) Segera setelah melahirkan 3 



Kapan saja dalam 48 jam setelah melahirkan termasuk melahirkan dengan operasi caesar (pemberi pelayanan memerlukan pelatihan spesifik untuk pemasangan setelah melahirkan)







Jika lebih dari 48 jam setelah melahirkan maka tunda hingga 4 minggu atau lebih setelah melahirkan







Pasca persalinan 4 minggu atau lebih dan siklus menstruasi telah kembali: AKDR-Cu dapat dianjurkan bagi wanita yang siklus menstruasi sudah kembali.







Wanita yang mengalami sepsis pascapersalinan tidak 63



dianjurkan untuk dipasang AKDR-Cu



d) Amenorea (non pascapersalinan)  AKDR-Cu dapat dipasang kapan saja setelah dipastikan seorang wanita tidak hamil. Tidak diperlukan kontrasepsi tambahan sebagai proteksi.3 Waktu pemasangan AKDR berdasarkan kondisi menyusui atau tidak menyususi: a) Tidak menyusui:  ˃ 4 minggu setelah melahirkan: - jika siklus menstruasi belum kembali AKDR dapat dipasang dengan ketentuan telah dipastikan tidak hamil serta tidak memerlukan metode cadangan. - jika siklus menstruasi telah kembali AKDR dapat dipasang sesuai dengan siklus menstruasi  Tidak menstruasi (tidak berhubungan, melahirkan, atau menyusui): Klien dapat dipasang AKDR kapan saja dengan ketentuan telah dipastikan tidak hamil serta tidak memerlukan metode cadangan.  Setelah keguguran atau abortus: - Segera, jika dilakukan pemasangan dalam 12 hari setelah abortus atau keguguran trimester 1 atau 2 dan tidak ada infeksi. Tidak diperlukan metode cadangan - Jika lebih dari 12 hari setelah keguguran atau abortus trimester 1 dan 2 dan tidak ada infeksi, klien dapat dipasang kapanpun asal tidak hamil dan tidak memerlukan metode cadangan - Jika ada infeksi maka klien dibantu untuk memilih metode lain. AKDR copper T dapat dipasang bila infeksi telah teratasi - Pemasangan setelah abortus trimester 2 memerlukan pelatihan spesifik atau menunggu hingga 4 minggu setelah abortus  Untuk kontrasepsi darurat 3 - Dalam 5 hari setelah hubungan seksual tanpa pelidung - Jika masa ovulasi dapat diperkirakan maka AKDR copper T dapat dipasang hingga 5 hari setelah masa ovulasi - Bila telah menggunakan pil kontrasepsi darurat maka AKDR copper T dapat dipasang dalam hari yang sama dengan hari ia minum pil kontrasepsi dan tidak memerlukan metode cadangan b) Menyusui atau asi eksklusif  ˂ 6 bulan setelah melahirkan 64



- Jika belum menstruasi maka AKDR copper T dapat dipasang kapan saja antara 4 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan dan tidak memerlukan metode cadangan - Jika telah menstruasi maka pemasangan AKDR copper T sesuai siklus menstruasi  ˃ 6 bulan setelah melahirkan - Jika belum menstruasi maka AKDR copper T dapat dipasang kapan saja asal tidak hamil dan tidak memerlukan metode cadangan - Jika telah menstruasi maka pemasangan AKDR copper T sesuai siklus menstruasi 4) Efektivitas Alat ini dapat efektif segera setelah pemasangan. Memiliki efektivitas tinggi berkisar 0,6-0,8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125-170 kehamilan). Metode jangka panjang hingga 10 tahun sehingga tidak perlu mengingat-ingat setiap hari seperti pada metode pil. 5) Kembalinya kesuburan Kembalinya kesuburan tinggi setelah AKDR copper T dilepas. 6) Jenis AKDR yang disediakan oleh pemerintah adalah CuT-380A. Berukuran kecil, kerangka dari plastik yang fleksibel, berbentuk huruf T yang diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga (Cu). Terdapat jenis AKDR lain yang beredar di pasaran dengan bentuk dan jangka waktu penggunaan bervariasi. 7) Cara kerja a) Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopii b) Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri c) Mencegah sperma dan ovum bertemu, AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi. d) Mencegah implantasi dalam uterus 8) Indikasi Indikasi penggunaan AKDR copper T terutama pada wanita dengan kondisi: a) Usia reproduktif yang menginginkan kotrasepsi jangka panjang b) Keadaan nulipara c) Menyusui dan menginginkan menggunakan kontasepsi tanpa 65



metode hormonal d) Tidak menyukai menggunakan pil yang harus diingat setiap hari e) Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari sanggama 9) Kontraindikasi Wanita yang tidak diperkenankan untuk menggunakan AKDR copper T yaitu: a) Sedang hamil (diketahui hamil atau kemungkinan hamil) b) Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya c) Menderita infeksi alat genital misalnya vaginitis atau servisitis d) Dalam 3 bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita penyakit radang panggul atau abortus septik e) Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri f) Menderita penyakit trofoblas ganas g) Menderita TB pelvis h) Menderita kanker alat genital i) Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm 10) Efek Samping dan Penanganan Efek Samping Penanganan Haid irregular - Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah setahun pemasangan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan NSAID seperti Ibuprofen diberikan 2x400 mg selama 5 hari atau indometasin diberikan 2x25 mg selama 5 hari, dimulai sejak kondisi tersebut terjadi - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan kontrasepsi Haid yang banyak - Yakinkan klien jika kondisi tersebut tidak dan lama berbahaya dan biasanya akan berkurang atau berhenti setelah beberapa bulan - Pengobatan jangka pendek, boleh diberikan:  Asam traneksamat 3 x500 mg selama 3 hari, selanjutnya 1 x 1000 mg selama 2 hari, dimulai sejak perdarahan berlangsung  Anti inflamasi non steroid (NSAID) seperti ibuprofen diberikan 2x 400 mg selama 5 hari atau indometasin diberikan 2x 25 mg selama 5 hari. Anti inflamasi lainnya –kecuali aspirinboleh digunakan. - Sarankan untuk meminum obat penambah zat besi atau makanan yang mengandung zat besi untuk 66



mencegah anemia - Jika kondisi ini terus berlangsung, pertimbangkan penyebab lain yang tidak berhubungan dengan - kontrasepsi



Efek Samping Kram dan perut



nyeri



Anemia



Pasangan dapat merasakan benang AKDR saat senggama



Nyeri hebat di perut bawah (curiga pelvic inflammatory diseases)



- Penanganan - Kram dan nyeri perut dapat dirasakan hari pertama dan kedua setelah insersi AKDR - Kram perut biasa terjadi dalam 3 sampai 6 bulan setelah penggunaan AKDR, khususnya saat haid. Kondisi ini tidak berbahaya. - Aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, parasetamol 500-1000 mg atau penghilang nyeri lainnya. Aspirin tidak dapat digunakan jika ada perdarahan - hebat - Awasi klien dengan gejala anemia atau dengan Hb kurang dari 9 g/dl atau hematokrit kurang dari 30 - Berikan preparat zat besi jika dibutuhkan - Jelaskan pentingnya mengkonsumsi makanan yang kaya zat besi - Jelaskan jika hal itu kadang terjadi jika benang dipotong terlalu pendek - Jika pasangan tetap merasa terganggu, maka:  Benang dapat dipotong lebih pendek sehingga benang tidak keluar ke kanalis servikalis. Pasangan tidak akan dapat merasakan benang tetapi klien tidak akan bisa mengecek benang AKDR  Jika klien tetap ingin dapat mengecek benang AKDR, disarankan untuk memasang AKDR yang baru. - (Untuk mencegah ketidaknyamanan, benang AKDR di potong 3 cm dari serviks) - Beberapa gejala PID juga menyerupai gejala kehamilan ektopik. Jika kehamilan ektopik tidak terbukti, nilai sebagai PID dan berikan pengobatan yang tepat atau rujuk - Obati jika didapatkan gonore, clamidia dan infeksi bakteri anaerob. Sarankan menggunakan kondom untuk sementara. 67



- Tidak perlu mencabut AKDR jika klien tetap ingin - memakainya. Jika AKDR ingin dicabut, lakukan setelah pemeberian antibiotik.



11) Komplikasi dan Penanganan Komplikasi Nyeri hebat di perut bawah (curiga kehamilan ektopik) Perforasi uteri -



AKDR keluar sebagian (ekspulsi sebagian)



AKDR keluar sempurna (ekspulsi lengkap)



Penanganan Waspadai gejala kehamilan ektopik karena dapat mengancam jiwa. Rujuk ke FKRTL Jika perforasi dicurigai terjadi saat insersi, hentikan prosedur secepatnya (keluarkan AKDR jika telah dilakukan insersi). Observasi klien sebaik-baiknya:  Satu jam pertama, klien harus bed rest dan cek tanda vital tiap 5 sampai 10 menit  Jika klien tetap stabil setelah 1 jam, cek tanda perdarahan intra-abdomen seperti hematokrit rendah atau hemoglobin jika memungkinkan dan tanda vital. Observasi beberapa jam lagi, jika tidak ada tanda dan gejala, klien dapat pulang ke rumah tetapi hindari seks selama 2 minggu. Bantu klien untuk memilih metode lainnya.  Jika didapatkan nadi cepat dan penurunan tekanan darah, nyeri baru atau peninngkatan intensitas nyeri sekitar uterus, segera rujuk - Jika perforasi uteri dicurigai terjadi 6 minggu atau lebih setelah insersi, segera rujuk ke FKRTL - Keluarkan AKDR dan diskusikan dengan klien apakah tetap ingin menggunakan AKDR atau metode lainnya. (AKDR yang baru dapat langsung dipasang saat itu) - Diskusikan dengan klien apakah tetap ingin menggunakan AKDR atau metode lainnya. (AKDR yang baru dapat langsung dipasang saat itu) - Jika klien curiga terjadi ekspulsi lengkap tapi tidak tau kapan tepatnya terjadi, sarankan untuk melakukan x-ray atau USG untuk menilainya. Sarankan metode lain selama 68



AKDR patah



Komplikasi Benang hilang



Perdarahan pervaginam yang tidak dapat dijelaskan



Kehamilan



Pada wanita yang hamil saat AKDR masih terpasang dapat mengalami keguguran, kelahiran prematur atau infeksi



II.



proses penilaian. - Rujuk ke FKRTL



Penanganan - Cek benang dengan prosedur medis yang aman. Sekitar setengah dari kasus hilang benang dapat ditemukan di kanalis servikalis. - Jika benang tidak dapat ditemukan, pastikan tidak ada kehamilan sebelum melakukan tindakan invasif. Segera rujukke fasilitas kesehatan yang memiliki USG - Evaluasi riwayat sebelumnya dan lakukan pemeriksaan pelvis. Diagnosis dan obati dengan tepat. Bila tidak ada perbaikan Rujuk ke FKRTL - AKDR tetap dapat digunakan selama proses evaluasi. - Jika penyebabnya adalah PID atau infeksi menular seksual, AKDR tetap dapat digunakan selama pengobatan. - Jelaskan bahwa AKDR dapat mengancam kehamilan dan keluarkan AKDR segera selama benang AKDR masih terlihat - Rujuk ke FKRTL



AKDR dengan Progestin / AKDR LNG 3,4 1) AKDR LNG adalah alat berupa plastik berbentuk T yang secara terus-menrus melepaskan sejumlah kecil levonogestrel yaitu 20µg/hari dan efektif untuk pemakaian 5 tahun. 2) Batas usia pemakai Dapat dipakai oleh perempuan pada usia reproduksi. 3) Waktu Pemasangan 69



Waktu pemasangan AKDR LNG berdasarkan siklus menstruasi:3 a) Jika klien mulai dalam 7 hari setelah permulaan menstruasinya maka tidak diperlukan metode cadangan b) Jika klien mulai lebih dari 7 hari setelah permulaan menstruasinya, klien dapat dipasang AKDR LNG kapan saja asal tidak hamil dan memerlukan metode cadangan untuk 7 hari pertama setelah pemasangan Waktu pemasangan AKDR LNG berdasarkan kondisi menyusui atau tidak menyususi: a) Tidak menyusui:  ˂ 4 minggu setelah melahirkan: pemasangan ditunda hingga 4 minggu  ˃ 4 minggu setelah melahirkan: - jika siklus menstruasi belum kembali AKDR dapat dipasang namun memerlukan metode cadangan hingga 7 hari setelah pemasangan. - jika siklus menstruasi telah kembali AKDR dapat dipasang sesuai dengan siklus menstruasi  Setelah keguguran atau abortus: - Segera, jika dilakukan pemasangan dalam 7 hari setelah abortus atau keguguran trimester 1 atau 2 dan tidak ada infeksi. Tidak diperlukan metode cadangan - Jika lebih dari 7 hari setelah keguguran atau abortus trimester 1 dan 2 dan tidak ada infeksi, klien dapat dipasang kapanpun asal tidak hamil namun memerlukan metode cadangan 7 hari pertama setelah pemasangan - Jika ada infeksi maka klien dibantu untuk memilih metode lain. AKDR LNG dapat dipasang bila infeksi telah teratasi - Pemasangan setelah abortus trimester 2 memerlukan pelatihan spesifik atau menunggu hingga 4 minggu setelah abortus  Tidak menstruasi: klien dapat dipasang AKDR LNG kapan saja asal tidak hamil dan memerlukan metode cadangan untuk 7 hari pertama setelah pemasangan  Setelah menggunakan pil kontrasepsi darurat: AKDR LNG dapat dipasang dalam 7 hari setelah permulaan menstruasi berikutnya atau kapan saja asal tidak hamil. Berikan metode cadangan atau kontrasepsi oral untuk digunakan mulai dari hari setelah selesai menggunakan pil darurat dan digunakan hingga AKDR LNG terpasang  Beralih dari metode hormonal - Jika metode sebelumnya digunakan secara konsisten dan benar serta klien tidak hamil maka AKDR LNG dapat 70



segera digunakan dan tidak memerlukan metode cadangan - Jika klien beralih dari suntik maka AKDR LNG dapat diberikan saat suntik ulangan diberikan dan memerlukan metode cadangan selama 7 hari pertama  Segera setelah melahirkan - Jika tidak menyusui pemasangan dapat dilakukan kapan saja dalam 48 jam - Jika menyususi maka tunda pemasangan hingga 4 minggu setelah melahirkan b) Menyusui atau ASI eksklusif  ˂ 6 bulan setelah melahirkan - Jika melahirkan ˂ 4 minggu yang lalu pemasangan ditunda hingga 4 minggu setelah melahirkan - Jika belum menstruasi maka AKDR LNG dapat dipasang kapan saja antara 4 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan dan tidak memerlukan metode cadangan - Jika telah menstruasi maka pemasangan AKDR LNG sesuai siklus menstruasi  ˃ 6 bulan setelah melahirkan - Jika belum menstruasi maka AKDR LNG dapat dipasang kapan saja asal tidak hamil dan memerlukan metode cadangan untuk 7 hari pertama setelah pemasangan - Jika telah menstruasi maka pemasangan AKDR LNG sesuai siklus menstruasi 4) Efektivitas Efektifitas ˂ 1 per 100 wanita dalam 1 tahun pertama pemakaian. Risiko kecil kehamilan masih berlanjut setelah tahun pertama pemakaian. 5) Kembalinya kesuburan Kembalinya kesuburan tinggi setelah AKDR dilepas. 6) Jenis Jenis AKDR LNG yang beredar di Indonesia yaitu melepaskan hormon levonorgestrel 20µg/hari. 7) Cara kerja a) Mencegah terjadinya pembuahan dengan menghambat bertemunya ovum dan sperma 71



b) Menghambat motilitas sperma sehingga mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba fallopii c) Menipiskan endometrium 8) Indikasi Hampir semua wanita usia reproduksi dapat menggunakan AKDR ini. 9) Kontraindikasi Wanita yang tidak diperkenankan untuk menggunakan AKDR yaitu: a) Sedang hamil (diketahui hamil atau kemungkinan hamil) b) Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya c) Menderita infeksi alat genital misalnya vaginitis atau servisitis d) Dalam 3 bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita penyakit radang panggul atau abortus septik e) Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri f) Menderita penyakit trofoblas ganas g) Menderita TB pelvis h) Menderita kanker alat genital i) Diduga adanya lesi prakanker serviks j) Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm k) Mengalami penyakit penggumpalan darah, sirosis hati, infeksi hati, tumor hati, dan kanker payudara l) Menderita kanker yang dipengaruhi hormon progesteron m) Menderita SLE (systemic lupus erythematosus) dengan antifosfolipin positif (atau tidak diketahui) 10) Efek samping dan penatalaksanaan 3 Efek Samping Perubahan pola menstruasi  Menstruasi lebih sedikit atau lebih pendek  Menstruasi jarang  Menstruasi tidak teratur  Tidak menstruasi  Menstruasi memanjang



72



antibody



Penatalaksanaan Dilakukan edukasi dengan menjelaskan bahwa perubahan menstruasi umumnya bukan tanda penyakit dan efek samping akan berkurang beberapa bulan pertama setelah pemasangan. Klien dapat kembali jika efek samping dirasakan sangat mengganggu



Efek Samping Jerawat Nyeri Kepala Nyeri atau nyeri tekan payudara Mual Peningkatan berat badan Pusing Perubahan suasana hati Perubahan fisik lain yang mungkin muncul  Kista ovarium 11) Komplikasi dan penanganan Komplikasi Jarang  Tusukan (perforasi) pada dinding rahim oleh AKDR LNG yang digunakan pada pemasangan Sangat jarang  Keguguran  Kelahiran prematur atau infeksi pada wanita hamil yang sedang menggunakan AKDR LNG



Penatalaksanaan Dilakukan edukasi dengan menjelaskan bahwa beberapa efek samping dapat terjadi dan umumnya berkurang beberapa bulan pertama setelah pemasangan. Klien dapat kembali jika efek samping dirasakan sangat mengganggu



Penanganan Dapat sembuh tanpa terapi



Rujuk apabila fasilitas kesehatan tidak memungkinkan melakukan penanganan sesuai prosedur



C. Kontrasepsi Keadaan Khusus I. Kontrasepsi Darurat 3,4 Kontrasepsi darurat digunakan dalam 3 hari sampai dengan 5 hari pascasenggama yang tidak terlindung dengan kontrasepsi yang tepat dan konsisten. Semakin cepat minum pil kontrasepsi darurat, semakin efektif. 1) Indikasi kontrasepsi darurat 3  Perkosaan  Senggama tanpa menggunakan kontrasepsi  Penggunaan kontrasepsi yang tidak tepat dan tidak konsisten 73



-



Kondom tidak digunakan dengan benar, terlepas atau bocor Diafragma pecah, robek atau diangkat terlalu cepat; Salah hitung masa subur; Gagal putus senggama karena terlanjur ejakulasi Ekspulsi AKDR Lupa minum 3 (tiga) atau lebih pil kombinasi atau baru mulai minum kontrasepsi pil kombinasi 3 (tiga) hari atau lebih setelah selesai menstruasi; - Terlambat lebih dari 1 (satu) minggu untuk suntik KB yang setiap bulan; dan/atau - Terlambat lebih dari 4 (empat) minggu untuk suntik KB yang tiga bulanan. 2) Panduan pemberian kontrasepsi darurat. Rejimen salah satu harus dipilih 3  AKDR-Cu untuk KD : hingga 120 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan  PKD-UPA: Dosis tunggal - satu tablet 30 mg 1  PKD-LNG: - Dosis tunggal (pilihan rejimen LNG) - 1,50 mg (dua 0,75 mg tablet) - Dosis terbagi - satu dosis 0,75 mg, diikuti dengan dosis kedua 0,75 mg 12 jam kemudian  PKD Kombinasi: - Dosis terbagi - satu dosis 100 μg etinil estradiol ditambah 0,50 mg LNG, diikuti dengan dosis kedua 100 μg etinil estradiol ditambah 0,50 mg LNG 12 jam kemudian Rekomendasi : Seorang wanita sebaiknya mendapatkan dosis tunggal PKD-UPA segera setelah hubungan seksual sampai dengan 120 jam Tipe Kontrasepsi Hormon dan Pil



Progestin Pil khusus untuk kontrasepsi darurat berisi progestin Kontrasepsi pil progestin Estrogen dan progestin Pil khusus untuk kontrasepsi darurat berisi estrogenprogestin



Formulasi



1.5 mg LNG 0.75 mg LNG 0.03 mg LNG 0.0375 mg LNG 0.075 mg norgestrel 0.05 mg EE + 0.25 mg LNG



74



Jumlah Tablet yang Diminum Pertama 12 jam kali kemudian 1 2



0 0



50* 40* 40*



0 0 0



2



2



Kontrasepsi pil kombinasi (estrogenprogestin)



0.02 mg EE + 0.1 mg LNG 0.03 mg EE + 0.15 mg LNG 0.03 mg EE + 0.125 mg LNG 0.05 mg EE + 0.25 mg LNG 0.03 mg EE + 0.3 mg norgestrel 0.05 mg EE + 0.5 mg norgestrel



5



5



4



4



4



4



2



2



4



4



2



2



Ulipristal acetate Pil khusus untuk 30 mg ulipristal 1 kontrasepsi darurat acetate berisi Ulipristal acetate Sumber: Diagram Lingkaran Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi (Menurut WHO 2015), 2018



0



Keterangan: *) Jumlah pil yang banyak, namun aman  LNG = levonogestrel  EE = etinil estradiol  Pencantuman kadar obat dinyatakan dalam satuan milligram (mg), mikrogram (g atau mcg), maka kesetaraannya adalah 1 mg = 1000 g = 1000 mcg



3) Pil kontrasepsi darurat Kondisi Kehamilan Menyusui Riwayat kehamilan ektopik Obesitas* (BMI ≥30 kg/m²) Kondisi Riwayat penyakit kardiovaskular berat (penyakit jantung iskemik, serangan cerebrovascular atau kondisi tromboembolik lainnya) Migrain Penyakit hati berat (termasuk Jaundice) Penginduksi CYP3A4 (seperti rifampicin, fenitoin, fenobarbital, carbamazepine,efavirenz, 75



KPK 1 1 1 1



LNG 1 1 1 1



UPA 2 1 1 1



KPK 2



LNG 2



UPA 2



2 2 1



2 2 1



2 2 1



osphenyotin,nevirapine, oxcarbazepine, primidone, rifabutin, St John’s wort/hypericum perforatum) Penggunaan pil kontrasepsi berulang 1 1 Perkosaan 1 1 Sumber: Diagram Lingkaran Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi (Menurut WHO 2015), 2018



1 1



Keterangan: KPK = Kontrasepsi Pil Kombinasi LNG = levonogestrel UPA = ulipristal asetat *) Pil kontrasepsi darurat dapat menjadi kurang efektif pada wanita dengan BMI ≥30 kg/m² dibandingkan dengan wanita dengan BMI