POMR (Demam Tifoid) [PDF]

Citation preview

Problem Oriented Medical Record Identitas Pasien Nama : An. Sufi Maulana (An. SM) Usia / BB : 8 tahun / 20 kg Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Tambak Rejo



Identitas Orang tua Nama Ayah/Ibu Usia Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Pendidikan Ayah/Ibu



: Ny. Solihah / Tn. Sugianto : 37 th/40 th : Swasta/IRT : SMA/SMA



Presentasi Kasus CLERK RS Bhayangkara Pusdik Gasum PORONG Iin Mai Syarah 201110330311043



Summary of Data Base An.SM/♂/8 tahun / 22 kg



Clue and Cue



An.SM/♂/8 tahun / 22 kg KU : Panas badan terus-menerus - Febris ( T RPS: 38,90C) - Nausea  Demam 2 hari. Awalnya sumer2 kemudian makin lama - Malaise - Konstipasi makin panas setelah minum Propolis dan tidak hilang.  Mual (+) 1 hari SMRS  Muntah (-)  Diare (-)  Nyeri perut (+)  Susah BAB (+)  Tampak gelisah 1 hari SMRS  Sudah diberikan obat penurun, tetapi tidak hilang.  Batuk (-)  Pilek (-)  Nafsu makan menurun RPD:  Pasien sering mengalami keluhan yang sama, tetapi turun dengan pemberian antibiotik.  Riwayat kejang disangkal RPK:  Riwayat kejang disangkal RPSos:  Pasien sering mengkonsumsi jajanan di sekolah, tidak



Problem List Observasi Febris



Initial Diagnosis 1. Demam Tifoid



Planning -



2. Demam Dengue 3. DHF



Diagnosis Darah Lengkap Tes Widal



Therapy



Monitoring - MRS - Keluhan pasien - Infus D5 ½ NS 1200 cc/24 - Vital sign jam - Inj. Ceftriakson 80 mg/kgBB iv bolus pelan. (80mgx22 kg = 1760 mg) - Inf. Sanmol 3x200 mg - Inj. Ranitidin 2x20 mg - Diet TKTP



Education -Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan pasien, sampai dengan prognosis dan komplikasinya -Menjelaskan kepada keluarga mengenai tindakan pengobatan yang akan dilakukan beserta pemeriksaan penunjang nya. -Memberi penjelasan kepada keluarga untuk mengistirahat anak sampai benarbenar pulih -Memberi edukasi kepada keluarga untuk mengawasi anak agar tidak terlalu sering jajan sembarangan







pernah membawa bekal dari rumah pasien tidak suka minum air putih.



Riwayat persalinan :  Natal : 9 bulan/Spt/ CB/ dokter/ BBL 5000 gr/PB 45 cm  Postnatal : menangis spontan Kejang (-) Riwayat Gizi :  ASI sampai dengan usia 10 bulan, kemudian dilanjutkan dengan susu formula Riwayat Imunisasi :  Imunisasi lengkap, terakhir campak usia 6 tahun. Riwayat Tumbuh Kembang :  Dbn PemxFisik : - Berat badan : 22 kg - Vital sign : - T 38,90C - RR 22x/menit - Nadi 97x/menit - Keadaan umum : tampak lemas -Kesadaran : Compos mentis Status Generalis : Kepala-Leher



-Anemis (-) -Ikterus (-) -Mata cowong : -/-Mulut : Faring hyperemia (-) -Lidah kotor (-) -Hidung : PCH (-), secret (-), deviasi (-) -Telinga : simetris (-) -Leher : Pembesaran KGB -/-, deviasi trakea – Thoraks : Pulmo : I = simetris, mormochest, retraksi (-) P = gerak dinding dada simetris P = sonor A = wh -/-, rh -/Abdomen : I = simetris dbn A = bising usus dbn P = distensi abdomen (+) P = kembung (+) Ekstremitas : Edema (-) Sianosis (-) CRT < 2 dtk Akral dingin



+¿ /+ ¿ ¿ −¿− ¿ ¿ ¿