PRESENTASI KASUS Anestesi [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS Vesicolithiasis dengan Regional Anestesi Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif RSUD Tjitrowardojo Purworejo



Disusun Oleh : Aulia Anggun Dwi Kirana 20110310168



Pembimbing : dr. M. Ghazali T, Sp. An



BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSUD TJITRO WARDOJO PURWOREJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016



BAB 1 KASUS 1. Identitas Nama : Bp. MI Jenis kelamin : laki- laki Usia : 68 tahun Alamat : Sumber agung RT/RW 01/02 Grabag, Purworejo Status : menikah Agama : Islam Pekerjaan : petani TB/ BB : 160 cm / 47 kg Masuk RS : 18 Februari 2016 Rencana anestesi : Regional anestesi Rencana pembedahan : sectio alta 2. Anamnesis Autoanamnesis Keluhan utama : sulit buang air kecil Keluhan tambahan : BAK nyeri , nyeri pinggang Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Tjitrowardojo dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri saat BAK dan nyeri pinggang . Pasien mengaku perlu mengedan saat buang air kecil . Pada saat buang air kecil, awalnya lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan terputus-putus . Pada akhir buang air kecil , pasien merasa tidak puas , masih ada yang tersisa sehingga terkadang pasien merasa celananya basah tanpa disadari akibat tetesan air kencing yang keluar. Pasien menyangkal adanya BAK disertai darah , BAK berpasir serta rasa terbakar pada alat kelamin sewaktu berkemih. Pasien menyangkal adanya nyeri saat buang air besar dan tidak mengeluarkan darah saat buang air besar. Pasien mengeluhkan sesak nafas (+) namun pasien menyangkal adanya demam , mual (-) dan muntah (-). Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah kemaluan. Pasien saat ini sedang tidak menjalani pengobatan rutin. Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan maupun obat. Pasien jarang sekali minum air putih , pasien lebih menyukai minum teh manis . Pasien mempunyai kebiasaan menahan buang air kecil . Pasien tidak merokok dan tidak minuman beralkohol . Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya, hipertensi (-), batuk lama (-), asma (-), alergi (-), penyakit jantung (-), diabetes melitus (-) dan riwayat operasi sebelumnya (-).



Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit serupa dikeluarga (-), riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-) asma (-), alergi (-). 3. Anamnesis sistem  Sistem saraf pusat : demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)  Sistem kardivaskular : nyeri dadaa (-), palpitasi (-)  Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-) , pilek (-,)  Sistem gastrointestinal : mual (-) , muntah (-) , kembung (-)   



BAB cair (-) , BAB darah (-) Sistem urogenital : sulit buang air kecil (+) Sistem musculoskeletal : kaku (-) , nyeri otot (-) Sistem integumentum : kulit kering (-) , edema (-)



4. Pemeriksaan umum Status generalisata     



Kesan umum : sedang Kesadaran : compos mentis Berat badan : 47 kg Tinggi badan : 160 cm BMI : 18, 3



   



Tekanan darah : 140 / 100 mmHg Heart rate : 80 x/ menit Suhu : 36,5 ˚c Respirasi rate : 20 x/ menit



Vital sign



Pemeriksaan Kepala      



Mata : sklera ikterik (-) , konjuntiva anemis (-), pupil isokor 3mm/3mm Telinga : simetris , discharge (-) , nyeri tekan (-) Hidung : deformitas (-) , discharge (-) , pernafasan cuping hidung (-) Mulut : bibir kering (-) , lidah kotor (-) Faring : hiperemis (-) Leher : pembesaran limfonodi (-) , JVP tidak meningkat



Pemeriksaan thorax Inspeksi : simetris , ketinggalan gerak (-) Palpasi : nyeri tekan (-) , fokal fremitus (+) dbn Perkusi : sonor (+) kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+ , wheezing -/- , rhonki -/Pemeriksaan abdomen Inspeksi



: flat , tampak massa (-)



Auskultasi : BU (+) normal Perkusi



: Timpani



Palpasi



: nyeri tekan (-), turgor kulit kembali dengan cepat , hepar dan lien tidak teraba



Pemeriksaan urologi   



Regio suprapubik : Inspeksi : tak tampak massa , bulging (-) Palpasi : tak teraba massa , nyeri tekan (+) Regio flank : Inspeksi : tak tampak kelainan Palpasi : nyeri ketok -/Regio genitalia eksterna Inspeksi : tak tampak kelainan , OUE dbn Palpasi : NT (-)



Pemeriksaan colok dubur: TMSA mencengkram Ampula recti tidak kolaps Mukosa licin Tidak teraba massa STLD (-) , feses (+) Pemeriksaan ekstremitas -



Superior



: oedem (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), capillary refill