Program Kerja Laborat Fix [PDF]

Citation preview

PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM RS ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TAHUN 2019



RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH JL. Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo Telp. (031) 8856303, 8851840 Fax. (031) 8851922 Email. [email protected]



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ’AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN NOMOR : RS’ASF/005G/KEP/III.6.AU/I/I/2019 TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN SIDOARJO Bismillahirrahmanirrahim Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, setelah; Menimbang



Mengingat



Memperhatikan



:



a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Rumah sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, maka dipandang perlu untuk dibuat Program Kerja Instalasi Laboratorium; b. Dengan adanya Program Kerja Instalasi Laboratorium Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, maka pelayanan kesehatan akan berjalan dengan aman dan lancar; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo;



:



1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah; 2. Undang–Undang No. 23 tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan; 3. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 4. Kepmenkes RI No.983/Menkes/SK/XI/1992, tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit; 5. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran: 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.



:



Memo Internal Kepala Bidang Penunjang Medis Nomor : RSASF/009/MI-JangMed/I/2019 tanggal 16 Januari 2019 tentang Pengajuan Pemberlakuan Program Kerja Instalasi Laboratorium Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN SIDOARJO



Kesatu



:



Memberlakukan Program Kerja Instalasi Laboratotium di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, sebagaimana terlampir



Kedua



:



Mengamanatkan kepada Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menjadikan program kerja ini sebagai acuan tata laksana dan tata kerja melaksanakan kegiatan pelayanan.



Ketiga



:



Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan hingga ada perubahan berikutnya dan apabila ada kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Pada Tanggal



: SIDOARJO : 12 Jumadil Awal 1440 H 18 Januari 2019



Direktur,



dr. TJATUR PRIJAMBODO, M.Kes NBM. 906381



Tembusan : 1. Majelis Kesehatan PDA Sidoarjo 2. Unit Terkait 3. Arsip



KATA PENGANTAR



Bismillahirrahmanirraahim Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Tahun 2019 ini dapat selesai disusun. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang telah membantu dan menyelesaikan Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Nashrun Minallah Wa fathun Qariib Wassalamu’alaikum Warrahmatullahi wabarakatuh



Sidoarjo, Januari 2019



Penyusun



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | i



DAFTAR ISI SK PEMBERLAKUAN KATA PENGANTAR...............................................................................................i DAFTAR ISI..............................................................................................................ii I. PENDAHULUAN.....................................................................................1 II. LATAR BELAKANG..............................................................................1 III. TUJUAN....................................................................................................2 A. Tujuan Umum..................................................................................2 B. Tujuan Khusus.................................................................................2 IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN PROGRAM................................4 V. CARA MELKSANAKAN KEGIATAN...................................................6 VI. JADWAL KEGIATAN ............................................................................14 VII. SASARAN..............................................................................................14 VIII. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN....................................14 IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN .......14 PENUTUP ..................................................................................................................15 Lampiran



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | ii



PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TAHUN 2019



I.



PENDAHULUAN Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah berkembang sangat pesat, kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap dari hari ke hari semakin bertambah, karenanya untuk menyesuaikan perkembangan tersebut diperukan perbaikan dan penertiban terus menerus dan berkesinambungan dalam semua bidang baik dalam pelayanan maupun secara administrasi. Program kerja Instalasi Laboratorium dibuat secara berkesinambungan dengan program kerja sebelumnya agar dapat lebih baik dari sebelumnya dan menyesuaikan dengan pesatnya perkembangan rumah sakit. Namun dalam pelaksanaannya tidak semua program kerja dapat terealisasi dengan baik atau sesuai. Sehingga diharapkan dapat terealisasi ditahun berikutnya. Instalasi Laboratorium Rumah Sakit aadalah suatu bagian/ divisi/unit atau fasilitas dirumah sakit.sebagai salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan.hasil pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam hal penetapan diagnosis, pemberian pengobatan, pemantauan hasil pengobatan. Oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjaga mutunya. Agar mutu pelayanan instalasi laboratorium semakin baik, maka perlu didukung dengan adanya program Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI), Program Keselamatan Kerja dan Program PengelolahanPeralatan laboratorium yang tersedia di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah.



II.



LATAR BELAKANG Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit atau mengetahui perkembangan penyakit pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka laboratorium hharus melakukan pemantapan mutu secara rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan ditindak lanjuti bila diperlukan. Ada 3 faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pre analitik, analitik dan pasca analitik. Pra analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekeraan administrasi. Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca analitik adalah meliputi kegiatan administrasi. Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dibutuhkan peningkatan mutu sarana dan prasarana laboratorium Rumah Sakit. Dengan adanya peningkatan



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 1



mutu sarana dan prasarana . diharapkan minimal.



dapat mencapai Standart pelayanan



Peningkatan pelayanan Instalasi Laboratorium akan menambah beban kerja pada tenaga laboratorium. Keberadaan tenaga saat ini masih belum memenuhi pola ketenagaan, sehingga perlu penambahan tenaga baru dengan jumlah dan kualifikasi yang memadai. Penambahan tenaga baru sebagaimana yang dimaksud dapat terselenggara dengan baik apabila proses penerimaan tenaga yang terdiri dari beberapa tahap seleksi dan sesuai kualifikasi yang dibutuhkan. Peningkatan kualitas dan jumlah SDM. Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan harus dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi pertahun. Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan secara berkala. Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana , maka perlu disusun Program Kerja Instalasi Laboratorium Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tahun 2019 yang mencakup Program Pemantapan Mutu Laboratorium dan program pengelolahan peralatan laboratorium. III.



TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS A. Tujuan Umum 1. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktik laboratorium yang baik ( good laboratory practice) 2. Memenuhi standart akreditasi Rumah sakit khususnya dalam hal pelayanan laboratorium B. Tujuan Khusus 1. Adanya kejelasan program dan penanggung jawab program Sasaran tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan 2. Memberikan pelayanan yang sesuai standar pelayanan sesuai visi dan misi 3. Terwujudnya pelayanan unggulan 4. Memberikan pelayanan yang aman (safety) 5. Meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan indikator mutu RS. 6. Menyediakan, meningkatkan dan mengembangkan SDM 7. Meningkatkan sarana dan prasarana di ruangan Instalasi Laboratorium 8. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan Instalasi Laboratorium terutama pada pasien yang membutuhkan penanganan segera 9. Meningkatkan kepuasan pelanggan Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 2



10. Terlaksananya kompetensi dan profesionalisme pelayanana di intalasi Laboratorium



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 3



IV.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan pokok Instalasi Laboratorium adalah merencanakan, menyusun, mengusulkan, mengevaluasi dan melaporkan seluruh kegiatan pelayanan di Instalasi Laboratorium A. Meningkatkan dan melaksanakan Program mutu Rumah sakit 1. Menetapkan indikator mutu Instalasi laboratorium 2. Melaksanakan Indikator Mutu Prioritas ,ISKP, Program Nasional 3. Melakukan perbaikan dari rencana tidak lanjut dari pencapai indikator mutu 4. Survey budaya keselamatan 5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan budaya keselamatan 6. Pengendalian mutu internal 7. Pengendalian mutu Eksternal 8. Kontrol mutu laboratorium rujukan B. Program ketenagaan dan Diklat Pengembangan SDI 1. Pengembangan Tenaga di unit sesuai pola ketenagaan sesuai standart mengajukan na penambahan tenaga 2. Mengkoordinir STR dan SIP 3. Penilaian kinerja ATLM tiap 6 bulan 4. Melakukan pengajuan Kredensial dan Rekredensial 5. Pengajuan retensi dan kompensasi karyawan 6. Pengajuan status pegawai 7. Pengajuan Pengembangan Profesi ATLM dari D3 Analis Kesehatan 8. Mengajukan Pelatihan dan seminar dan pelatihan 20 jam per tahun 9. Refresh Standart Operasional Prosedur 10. Pelaksanaan orientasi khusus tenaga baru dan lama C. Program perencanaan Pengembangan Pelayanan 1. Kerjasama dengan klinik 2. Meningaktkan pelayanan respon time pemeriksaan laboratorium pada anak 3. Pengembangan Pelayanan D. Perencanaan,,Program Pengelolahan peralatan sarana dan prasarana laboratorium: 1. Pengadaan Sarana dan Prasarana meliputi : Alat Kimia darah, Mikroskop ninokuler, Urine autoanalizer, Centrifuge, Kulkas Darah, Mikropipet, Rak pengecatan, Kursi BTA, Seperangkat computer, Pembuatan bilik dahak,) 2. Uji Fungsi 3. Inspeksi berkala 4. Pemeliharaan berkala 5. Kalibrasi berkala Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 4



6. Identifikasi dan inventarisasi peralatan 7. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 8. Proses penarikan / Recall 9. Pendokumentasian 10. Pengendalian alat POCT Glucosa darah E. Pemeliharaan inventaris medis maupun non medis alat kesehatan 1. Membuat labeling alat baru 2. Melakukan Kalibrasi 3. Kontorling alat sesuai jadwal mantainace 4. Pengajuan Bahan medis habis pakai selama satu tahun 5. Pengajuan ATK selama Satu tahun F. Pelaksanaan Program PKRS 1. Menambah liflet poster Anak 2. Melakukan edukasi keluarga pada anak G. Manjemen Resiko Unit 1. Identifikasi Risiko 2. Identifikasi Risiko Keselamtan dan keamanan Staf 3. Perbaikan hasil analisa manjemen resiko H. Pelaksanaan program pengurangan resiko Infeksi a. Kewaspadaan Isolasi : 1. Transmisi (air born, Droplet,Kontak) 2. Standar Kepatuhan cuci tangan )Hand Hygiend),Penggnaan APD, linen (penerimaa, pencucian). pembuangan limbah, praktik menyuntik aman. 3. Perbaikan hasil analisa manajemen resiko b. PPRA : Penggunaan mikroba rasional I. Program evaluasi kontrak dan kerjasama a. Kontrak pelayanan klinis dan alat medis (KSO)



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 5



V.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN NO Jenis Kegiatan Cara Melaksanakan A. Meningkatkan dan melaksanakan Program mutu Rumah sakit 1 Penetapan indikator mutu dirinstalasi Rapat Instalasi untuk menetapkan laboratorium indikator mutu instalasi dan mampu melaksanakan serta pembuatan profil indikator 2 Melaksanakan Indikator Mutu Menghimpun, mengolah dan Prioritas ,ISKP, Program Nasional menganalisis data terhadap standar pelayanan minimal dari masing- masing ruangan setiap bulan 3 Melakukan perbaikan dari rencana Rapat Instalasi untuk melakukan analisis tidak lanjut dari pencapai indikator indikator mutu Instalasi laboratorium mutu dan mampu melakukan upaya perbaikan mutu dari hasil capaian indikator 2 Pelaksanaan program Patient Safety Berdasar perencanaan masing masing dan Manajemen Resiko Unit kepala Ruangan terhadap pelaksanaan implementasi sasaran keselamatan pasien dan Manajemen Resiko Unit 3 Pencapaian mutu standar pelayanan Menghimpun, mengolah dan minimal (SPM) menganalisis data terhadap standar pelayanan minimal dari masing- masing ruangan setiap bulan. 4 Pencapaian indikator mutu pelayanan Menghimpun mengolah dan Instalasi laboratorium menganalisis data terhadap standar pelayanan minimal dari masing – masing ruang setiap bulan 5 Pelaporan terhadap pencapaian Menghimpun mengolah dan indikator mutu Instalasi Laboratorium menganalisis data terhadap standar pelayanan minimal dari masing – masing ruang setiap bulan 6 Pengendalian mutu internal 1. Tahap Pra Analitik Pada tahap pra analitik dilakukan pemantauan indikator mutu oleh petugas Laboratorium yang ditunjuk dan dilakukan monitoring serta pencatatan, meliputi : 1. Angka kesalahan identifikasi pasien meliputi : formulir permintaan, pembuatan label, penempelan label. 2. Angka penyimpanan suhu reagen sesuai brosur 3. Angka kerusakan alat 4. Angka Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 6



kerusakan sampel darah 5. Angka kesalahan identifikasi sampel yaitu pengambilan sampel, kesesuaian identitas sampel. Bila terdapat permasalahan maka akan segera ditelusuri dan dilakukan tindakan untuk diselesaikan pada hari yang sama 2. Tahap Analitik Pemantauan indikator mutu intemal tahap analitik dilakukan setiap hari oleh Koordinator analis Laboratorium , Pemantauan tersebut dilakukan dengan melakukan aktivitas harian sebagai berikut : a. Validasi Metode Dilakukan setiap pergantian no lot Quality Control. Mengukur kontrol harian sebanyak 20 kali, kemudian menghitung nilai ratarata, standar deviasi, coefisien variasi untuk membuat grafik schewart guna melihat akurasi dan presisinya b. Surveilans/ Quality Control harian Surveilans harian / quality control dilakukan dengan mengukur serum kontrol setiap hari. Hasil serum kontrol harus masuk dalam batas range yang diperkenankan. Bila keluar dari range kontrol maka dilakukan evaluasi dan koreksi hari itu juga sampai hasil masuk dalam range yang diperkenankan c. Pengetesan Reagen Dilakukan pengetesan reagensia jika menggunakan regaen baru yaitu dilakukan dengan memeriksa 20 pasien kemudian dihitung nilai rata - rata , standar deviasi dan koefisien variasi.



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 7



d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan Langkah koreksi dilakukan apa bila ada hasil serum kontrol keluar dari rentang yang diperkenankan. Bila terjadi hal demikian, dilakukan evaluasi pada kualitas reagen secara fisik. Apabila masih baik dan masih dalam batas waktu e. Dokumen hasil dan tindakan koreksi Setiap kegiatan langkah koreksi yang dilakukan selalu dicatat dalam lembar quality control 3. Tahap Pasca Analitik Pemantauan indikator pasca analitik dilakukan setiap hari oleh petugas shift malam dengan pantauan koordinator Laboratorium, bila ada permasalahan diselesaikan dan ditindaklanjuti pada hari itu juga dengan dilakukan evaluasi dan pencatatan, meliputi : a. Respon time pemeriksaan rutin dan cyto. b. Ekspertisi oleh DSPK c. Respon time penyampaian hasil nilai kritis d. Angka kesalahan pemeriksaan (kesesuaian jenis pemeriksaan Laboratorium ) e. Angka kesalahan laporan hasil pemeriksaan meliputi : pengetikan , pencetakan, dan penyampaian hasil 7



Pengendalian mutu Eksternal



Pemantapan kualitas external laboratorium klinik dilakukan setahun 1 kali untuk bidang Hematologi, Kimia Klinik Adapun tahapan yang harus dilakukan adalah : 1. Laboratorium mengajukan usulan ke



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 8



8



Kontrol mutu laboratorium rujukan



RS untuk mengikuti program PME laboratorium kepada direktur RS dan kabag keuangan 2. Melakukan pendaftaran dan konfirmasi ke pihak panitia penyelenggara PME 3. Rumah sakit Siti Fatimah mendapat bahan kontrol maka dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal untuk pengerjaan PME 4. Pengiriman hasil pemeriksaan ke paniia penyelenggara PME 5. Evaluasi terhadap hasil feed back dari penyelenggara pemantapan mutu extemal. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang belum dapat dilaksanakan sendiri oleh Laboratoium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dirujuk ke Laboratorium rujukan. Evaluasi laboratorium rujukan dilakukan oleh Ka . Unit Laboratorium melalui putusan rapat dengan analis Laboratorium sebagai pelaksana ,yang dilakukan setiap akhir tahun. Hasil evaluasi laboratorium rujukan disampaikan sebagai rekomendasi kepada manajemen rumah sakit untuk pemilihan laboratorium rujukan. Indikator penentuan Laboratorium rujukan, apakah Laboratorium rujukan yang ditunjuk telah melakukan hal - hal sebagai berikut : 1. Menjalankan program mutu intemal 2. Menjalankan program mutu ekstemal 3. Ketepatan waktu pelaporan hasil 4. Keterjangkauan biaya 5. Keterjangkauan lokasi 6. Mempunyai surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin. 7. Mempunyai sertifikat akeditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 9



B. Program ketenagaan dan Diklat Pengembangan SDI 1 Pengembangan SDM Melaksanakan dan mengajukan pelatihan Semua tenaga ATLM menerima – pelatihan di lingkungan internal pelatihan sebanyak 20 jam per tahun maupun ekternal RS yang terkait dengan peningkatan mutu pelayanan misal : Pelatihan Plebotomy,, Pelatihan Patien Safety dll Penambahan Tenaga SDM (Rekruetmen) Mengajukan penambahan tenaga SDM sesuai dengan pola ketenagaan dan beban kerja. Usulan yang diterima akan ditindak lanjuti bagian SDI.



2



a. Pengembangan Tenaga di unit sesuai pola ketenagaan sesuai standart mengajukan na penambahan tenaga b. Mengkoordinir STR dan SIP c. Penilaian kinerja ATLM tiap 6 bulan d. Melakukan pengajuan Kredensial dan Rekredensial e. Pengajuan status paegawai f. Pengajuan Pengembangan Profesi ATLM dari D3 Analis Kesehatan g. Refresh Standart Operasional Prosedur h. Pelaksanaan orientasi khusus tenaga baru dan lama Pelaksanaan orientasi karyawan baru dan yang sedang rotasi



Berdasar perencanaan masing masing kepala Ruangan terhadap analisa kebutuhan tenaga sesuai standar yang ditetapkan RS



Pelaksanaan orientasi pegawai baru sesuai dengan tugas pokok fungsi unit – unit terkait dalam lingkup Instalasi Laboratorium C. Program perencanaan Pengembangan Pelayanan a. Kerjasama dengan klinik 1. Berdasar perencanaan masing masing b. Pengembangan pelayanan kepala Ruangan terhadap laboratorium pengembangan pelayanan di Instalasi Laboratorium sesuai dengan program RS D. Perencanaan , Pengelolahan peralatan sarana dan prasarana laboratorium: a. Pengadaan Sarana dan Prasarana a. Pengadaan peralatan laboratorium meliputi : Alat Kimia darah, baru harus didasarkan pada kondisi Mikroskop binokuler, Urine lapangan yaitu banyaknya jumlah autoanalizer, Kulkas Darah, permintaan pemeriksaan yang Mikropipet, Rak pengecatan, meningkat, dimana perlatan tersebut Kursi BTA, Seperangkat belum dimiliki oleh laboratorium atau computer, alat POCT, Ruang kondisi peralatan yang lama sudah Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 10



tunggu Anak )



a. Uji Fungsi



b. Inspeksi berkala



c. Pemeliharaan berkala



tidak optimal untuk dioperasionalkan lagi. 1) Kesesuaian spesifikasi alat dengan kebutuhan yang meliputi jenis pemeriksaan, jenis dan volume specimen, dan jumlah pemeriksaan 2) Kesesuaian spesifikasi alat dengan fasilitas ruangan, listrik, air, serta suhu dan kelembaban ruangan 3) Ketersediaan dan kualifikasi tenaga yang mengoperasionalkan alat, pertimbangan ketersediaan dan kontinuitas reagen di pasaran 4) Pertimbangan kemudahan pengoperasionalan alat, perawatan dan kalibrasinya 5) Mempertimbangkan vendor atau pemasoknya 6) Mempertimbangkan nilai ekonomisnya 7) Terdaftar di Departemen kesehatan Semua peralatan baru, wajib melalui uji fungsi oleh vendor alat termasuk alat yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga Inspeksi berkala untuk menilai fungsi alat dilakukan rutin dan dilaksanakan bersamaan dengan kegiatan pemeliharaan alat.



d. Kalibrasi berkala



Semua peralatan dilakukan pemeliharaan yang rutin sesuai dengan petunjuk dari pabrik yang dituangkan dalam standar operasional pemeliharaan alat. e. Identifikasi dan Tabel pemeliharaan alat terlampir inventarisasi peralatan Peralatan Laboratorium dilakukan kalibarasi setiap 1 tahun sekali oleh pihak yang berkompeten. Identifikasi dan inventarisasi dilakukan rutin setahun sekali. Kegiatan ini Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 11



f. Monitoring



dan mencakup pencatatan sebagai berikut : tindakan terhadap - Nama alat - Merek kegagalan fungsi alat - Bulan dan tahun pembelian - Jumlah - Kondisi alat (baik, rusak)



g. Proses



penarikan



Recall



h. Pendokumentasian



Setiap alat mempunyai kartu pemeliharaan yang diletakkan dekat alat untuk mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang dilakukan dan / kelainan-kelainan yang ditemukan. Bila terdapat gangguan atau kelainan, wajib dilaporkan kepada koordinator Laboratorium untuk dilaporkan kepada IPS serta dilakukan perbaikan dan bila alat tersebut adalah milik pihak ketiga maka koordinator Laboratorium dan IPS berkoordinasi dengan tehnisi pemilik alat. Recall dapat berupa tindakan koreksi, atau removal tergantung tingkat masalah yang terjadi. Koreksi dilakukan untuk mengatasi masalah peralatan medis. Sedangkan removal adalah mengatasi masalah peralatan medis dengan menarik alat kesehatan tersebut dari peredaran.



i. Pengendalian Alat POCT Glukosa darah



Kegiatan ini berkaitan dengan kegiatan di atas, dan senantiasa dilakukan setiap saat. Bila terjadi problem pada alat dicatat pada formulir di atas beserta tindakan yang dilakukan. Bila problem yang teradi ringan maka cukup dilaporkan kepada penanggung jawab alat untuk dilakukan pemeriksaan selanjutnya. Bila terdapat problem yang serius segera dilaporkan kepada koordinator Laboratorium yang akan berkoordinasi dengan tehnisi alat



Kondisi peralatan POCT di ruangan setiap hari dilakukan pengecekan oleh petugas ruangan, di mana pada saat pelaksanaan bila terdapat Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 12



j. Bilik Sputum



petanda error atau kerusakan dari alat akan dicatat pada kartu pada tiap alat dan segera dilaporkan kepada petugas laboratorium. Petugas laboratorium akan menghubungi tehnisi unhrk perbaikan alat. Sedangkan maintenance rutin dilakukan sebulan sekali oleh tehnisi alat dibawah kendali laboratorium dan kalibrasi dilakukan setahun sekali oleh vendor alat



E. Pemeliharaan inventaris medis maupun non medis alat kesehatan a. Maintenance Alat Melakuakan inventarisir alat medis b. Kalibrasi alat maupun non medis dan melakukan c. Pengajuan Bahan medis habis pemeriksaan berkala di unit pakai selama satu tahun Berdasar perencanaan masing masing d. Pengajuan ATK selama Satu kepala Ruangan terhadap kebutuhan tahun sarana dan prasarana baik alkes maupun non alkes F. Pelaksanaan Program PKRS a. Melakukan edukasi pada pasien anak b. Menambah Liflet poster anak G. Manjemen Resiko Unit a. Identifikasi Risiko Pembuatan tabel identifikasi resiko b. Identifikasi Risiko Keselamtan Dilakukan grading matrik dan keamanan Staf Analisa resiko dibuat rangking dan c. Perbaikan hasil analisa ditetapkan alternatif solusi manjemen resiko H. Pelaksanaan program Pengurangan resiko infeksi Melaksanakan program – program Kewaspadaan Isolasi : a. Standar (Kepatuhan cuci pengendalian infeksi yg sudah ditetapkan tangan (hand hygiene) di seluruh unit terkait. penggunaan APD, pembuangan limbah, praktik menyuntik aman. b. Transmisi (Air born, Droplet,kontak) c. PPRA I. .Program evaluasi kontrak dan kerjasama a. Kontrak pelayanan klinis (MOU Melakukan pemantauan dan pengawasan dengan Laboratorium rujukan) pada MOU Laboratorium Rujukan



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 13



VI.



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (Terlampir )



VII.



SASARAN 1. Usulan pengadaan alat dapat terealisasi 100% 2. Seluruh alat termonitoring, terpelihara, dan terkalibrasi sesuai jadwal 3. Pelaksanaan rapat bulanan dapat terkordinir dengan baik 4. Terlaksananya diklat plebotomi bagi 2 orang petugas analis dan usulan penambahan SDM dapat terealisasi. 5. Kontrol mutu pemeriksaan internal harian masuk dalam rentang 6. Hasil PME dalam kriteria baik



VIII.



EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setiap akhir bulan 2. Pelaporan kegiatan dilaporkan kepada kepala bidang dan Pimpinan Rumah Sakit



IX.



PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN a. Pencatatan Pencatatan kegiatan dilaksanakan oleh tiap staf pelaksana di instalasi laboratorium kemudian dibuat rekapitulasi setiap bulan. b. Pelaporan Hasil pencatatan dilaporkan pada bidang Penunjang Medik dan Kepala Instalasi melalui Pada bulan Desember setiap instalasi laboratorium menyusun laporan tahunan sebagai bentuk rekapitulasi hasil kegiatan dalam tahun berjalan. c. Evaluasi Kegiatan Evaluasi kegiatan pelayanan instalasi laboratorium dilakukan melalui rapat rutin tiap bulan. Evalusi kegiatan pelayanan instalasi laboratorium sebagai hasil dilakukan melalui rapat di dengan kepala bidang Hasil Evaluasi disusun sebagai laporan tahunan instalasi laboratorium tahun 2019



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 14



PENUTUP Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2019 diharapkan dapat menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam peningkatan mutu dalam hal pelayanan laboratorium diRumah sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Sidoarjo, 18 Januari 2019 Mengetahui Kepala Instalasi Penunjang Medis



Rika Rosalia, S.Farm.Apt NIK. 25.01.02.2009



Koordinator Instalasi Laboratorium



Ida Royani, AMAK. NIK. 15.15.10.2015



Direktur Rumah Sakit ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo



dr. TJATUR PRIJAMBODO, M.Kes NBM : 906381



Program Kerja Instalasi Laboratorium RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 15



Lampiran Tabel Pemeliharaan Alat Laboratorium Jenis Peralatan Lemari es/ Freezer



Jenis Kegiatan -



Bersihkan dan deforst Catat suhu



Frekuensi Tiap Bulan Tiap Hari



Mikroskop



Bersihkan lensa dengan Tiap kali kertas lensa dipakai



Sentrifuge



Bersihkan dinding dalam Tiap hari atau tiap kali dengan desinfektan ada tabung pecah



Mikropipet



Servis rutin



DL (Sysmex )



Mikrolab



Jokoh (Elektrolit)



Biosavety Cabinet



-



Matikan alat Bersihkan bagian luar Servis rutin Matikan alat Bersihkan bagian luar Servis rutin Ganti lampu Matikan alat Bersihkan bagian luar Servis rutin Washing alat Matikan alat Bersihkan bagian luar dan dalam



selesai



1 Tahun sekali Tiap hari 3 bulan sekali Tiap hari



Tiap hari



Tiap operasional alat



JADWAL KEGIATAN Di bawah ini skedul pelaksanaan kegiatan unit pelayanan Instalasi dengan program kerja tahun 2019 NO Jenis Kegiatan 1 Penetapan indikator mutu Instalasi Laboratorium 2 Pemantauan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien 3 Pengembangan dan penambahan pelayanan 4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana 5 Perencanaan kebutuhan ketenagaan 6 Pencapaian mutu standar pelayanan minimal (SPM) 7 Pencapaian indikator mutu pelayanan Instalasi Laboratorium 8 Pelaporan terhadap pencapaian indikator mutu Instalasi Laboratorium 9 Pengembangan SDM Semua ATLM menerima pelatihan sebanyak 20 jam per tahun 10 Pelaksanaan orientasi karyawan baru dan yang sedang rotasi 11 Pelaksanaan program Pengurangan resiko infeksi



Harian



Bulanan



Triwulan



Semester V



V V V V V V V



V



V V



VIII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN



No



1



Program Kerja Menimgkatkan dan mempertahakan program mutu



Kegiatan



Tahun 2019 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Penetapan indikator mutu Instalasi Laboratorium Pemantauan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien



Jun



Agu



Sep



Okt



Nov



Des



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



Pengembangan dan penambahan pelayanan



√



Perencanaan kebutuhan sarana prasarana



√



Perencanaan kebutuhan ketenagaan Pencapaian mutu standar pelayanan



Jul



√



√



√



√



√



√



√



No



Program Kerja



Kegiatan



Tahun 2019 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Agu



Sep



Okt



Nov



Des



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



minimal (SPM) Pencapaian indikator mutu pelayanan Pelaporan terhadap pencapaian indikator mutu Instalasi Laboratorium



2



Program Ketenagaan dan Diklat Pengembangan SDI



Pengembangan SDM Semua ATLM menerima pelatihan sebanyak 20 jam per tahun Pelaksanaan orientasi karyawan baru dan yang sedang rotasi



3



Program Perencanaan Pengembangan Pelayanan



Kerja sama dengan klinik



√



√



√



√



√



√



√



No



Program Kerja



Kegiatan



Tahun 2019 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Agu



Sep



Okt



Pengembangan pelayanan laboratorium



4



5



Perencanaan, Pengolahan,peral atan Sarana dan Prasarana Laboratorium



Pemeliharaan Inventaris medis maupun non medis alat kesehatan



Pengadaan Alat Kimia Klinik,Mikropi pet, mikroskop Binokuler,Kulk as Darah, Rak Pengecatan,Kur si BTA,Seperang kat Komputer,alat POCT,Ruang Tunggu anak Maintenance Alat



Kalibrasi Alat



√



√



√



√



√



√



Nov



Des



No



Program Kerja



Kegiatan



Tahun 2019 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Agu



Sep



Okt



Nov



Des



Pengajuan bahan habis medis pakai



√



Pengajuan ATK Selama satu tahun



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



6



Pelaksanaan Program PKRS



Melakukan Edukasi pada pasien anak



7



Managemen Resiko Unit



Identifikasi Resiko Identifikasi Resiko keselamatan dan keamanan staff Perbaikan hasil analisa management resiko



8



Pelaksanaan program Pengurangan



Standar (Kepatuhan cuci tangan



No



9



Program Kerja



Kegiatan



resiko infeksi



(hand hygiene) penggunaan APD, pembuangan limbah, praktik menyuntik aman



Program evaluasi kontrak dan kerjasama



Kontrak pelayanan klinis (MOU dengan Laboratorium rujukan)



Tahun 2019 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Agu



Sep



Okt



Nov



Des



√