Fmea Laborat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



Lampiran 4. FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS



Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota



Petugas pencatat (notulis) I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan Nama Dr. Diana Eka Ratnasari Daniek Nur W, S.Gz Abdulrahman Astrakusuma, S.Kep, Ners Fitri Yuli Astuti, Am.AK Idayani, Am.Keb Arini, Am.AK



Peran Penanggung jawab PMKP Melakukan FMEA Mencatat dan Mendokumentasikan



Gambarkan alur proses yang akan dianalisis: Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium. Petugas mencocokkan identitas pasien. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta. Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan. Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien.



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



II. No 1



Identifikasi failure modes: Tahapan Proses Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium



2



Petugas mencocokkan identitas pasien



3



Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta



4



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



5



Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan



6



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan



7



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



-



Failure Modes Hambatan pasien mendapatkan pelayanan Salah memanggil urutan antrian pasien Salah identitas Salah jenis pemeriksaan Pengisian formulir permintaan pemeriksaan kurang lengkap Salah persiapan alat dan bahan



- Bahan penunjang pemeriksaan kadaluarsa - Pasien menolak pengambilan spesimen - Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil - Salah pengambilan spesimen - Salah labelisasi spesimen - Salah pemeriksaan - Salah pembacaan - Reagen yang digunakan kadaluarsa atau rusak - Alat yang digunakan tidak terkalibrasi - Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan - Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan - Salah menyerahkan hasil pemeriksaan - Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriksaan



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



III.



Tujuan melakukan analisis FMEA:



Untuk perbaikan pelayanan di laboratorium



IV. No 1 2



Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode: Tahapan Proses Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium Petugas mencocokkan identitas pasien



Failure Modes - Hambatan pasien mendapatkan pelayanan



Akibat - Waktu tunggu pelayanan lebih lama



- Salah memanggil urutan antrian pasien - Salah identitas



-



Waktu tunggu pelayanan lebih lama Salah sasaran Salah penanganan Salah hasil pemeriksaan Salah diagnosa dan pengobatan Salah sasaran Salah penanganan Waktu penanganan menjadi lebih lama



-



Hasil pemeriksaan tidak akurat Keterlambatan penanganan Pasien tidak mendapatkan terapi yang sesuai Pengambilan spesimen ulang Waktu pelayanan menjadi lebih lama



- Salah jenis pemeriksaan



3 4



Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Pengisian formulir permintaan pemeriksaan kurang lengkap - Salah persiapan alat dan bahan - Bahan penunjang pemeriksaan kadaluarsa - Pasien menolak pengambilan spesimen - Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



terambil - Salah pengambilan spesimen



- Salah labelisasi spesimen 5



Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan



6



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan



7



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



- Salah hasil pemeriksaan -



Salah pembacaan Reagen yang digunakan kadaluarsa atau rusak Alat yang digunakan tidak terkalibrasi Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan - Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan - Salah menyerahkan hasil pemeriksaan - Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriksaan



-



Pengambilan spesimen ulang Waktu pelayanan menjadi lebih lama Salah pemeriksaan dan hasil Salah diagnosa dan pengobatan Salah sasaran Salah pemeriksaan dan hasil Salah diagnosa dan hasil Salah diagnosa dan pengobatan



Salah diagnosa dan pengobatan Hasil pembacaan tidak akurat Hasil pembacaan tidak akurat Salah interpretasi hasil pemeriksaan Salah diagnosa dan pengobatan Salah sasaran Salah interpretasi hasil pemeriksaan Salah sasaran Salah diagnosa dan pengobatan Pasien tidak mengetahui hal – hal yang berkaitan dengan hasil pemeriksaannya - Tidak ada tindak lanjut dari hasil pemeriksaannya



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



V. No 1



2



3



Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode: Tahapan Proses Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium



Petugas mencocokkan identitas pasien



Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis



Failure Modes - Hambatan pasien mendapatkan pelayanan



Akibat - Waktu tunggu pelayanan lebih lama



Penyebab - Pasien tidak menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan kepada petugas laborat



- Salah memanggil urutan antrian pasien



- Waktu tunggu pelayanan lebih lama



- Salah identitas



- Salah sasaran - Salah penanganan



- Salah jenis pemeriksaan



- Salah hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan pengobatan - Salah sasaran - Salah penanganan



- Petugas laborat tidak memberikan nomor urut antrian - Salah penulisan identitas dan tidak dilakukan cross cek ulang - Jenis pemeriksaan yang diminta kurang jelas



- Pengisian formulir permintaan pemeriksaan kurang lengkap - Salah persiapan alat dan bahan



- Waktu penanganan menjadi lebih lama



Upaya yang telah dilakukan - Petugas laborat meminta pasien untuk memasukkan formulir permintaan ke tempat yang khusus disediakan untuk formulir permintaan pemeriksaan - Petugas laborat memberi nomor urut antrian pada formulir permintaan - Cross cek ulang dengan pasien - Cross cek ulang dengan pasien



- Penulisan nama, alamat disingkat



- Cross cek ulang dengan pasien



- Tidak dilakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan dengan pasien



- Cross cek ulang dengan pasien



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



pemeriksaan yang diminta



4



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Bahan penunjang pemeriksaan kadaluarsa



- Hasil pemeriksaan tidak akurat



- Pasien menolak pengambilan spesimen



- Keterlambatan penanganan - Pasien tidak mendapatkan terapi yang sesuai



- Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil - Salah pengambilan spesimen



- Pengambilan spesimen ulang - Waktu pelayanan menjadi lebih lama



- Petugas laborat kurang teliti - Pemantauan reagen dan bahan penunjang pemeriksaan kurang baik



- Pasien kurang paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan - Petugas laborat kurang memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien - Petugas laborat kurang terampil



- Pengambilan spesimen - Tidak dilakukan cross cek ulang ulang jenis pemeriksaan dengan pasien - Waktu pelayanan menjadi lebih lama - Salah pemeriksaan dan hasil - Salah diagnosa dan



- Monitoring kadaluarsa reagen dan bahan penunjang - Penataan reagen dan bahan penunjang dengan sitem FIFO / FEFO - Petugas laborat memberikan penjelasan tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien / keluarga pasien - Meningkatkan keterampilan petugas dengan pelatihan



- Cross cek ulang dengan pasien



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



- Salah labelisasi spesimen



5



Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan



- Salah hasil pemeriksaan - Salah pembacaan



- Reagen yang digunakan kadaluarsa atau rusak



6



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil



pengobatan - Salah sasaran - Tidak segera memberikan label pada spesimen setelah - Salah pemeriksaan dan hasil pengambilan spesimen - Salah diagnosa dan hasil - Petugas laborat kurang teliti pada saat labelisasi - Salah diagnosa dan - Tidak dilakukan cross cek pengobatan ulang jenis pemeriksaan dengan pasien - Salah diagnosa dan - Alat yang digunakan tidak pengobatan terkalibrasi - Petugas kurang teliti / kurang terampil - Hasil pembacaan tidak - Pemantauan reagen dan akurat bahan penunjang pemeriksaan kurang baik



- Alat yang digunakan tidak terkalibrasi



- Hasil pembacaan tidak akurat



- Pemeliharaan dan kalibrasi alat tidak terencana dengan baik



- Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan



- Salah interpretasi hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan



- Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan - Tulisan jelek / tidak terbaca



- Memberikan label spesimen segera setelah pengambilan spesimen - Cross cek ulang dengan pasien - Membuat usulan kalibrasi alat - Meningkatkan keterampilan petugas - Monitoring kadaluarsa reagen dan bahan penunjang - Penataan reagen dan bahan penunjang dengan sitem FIFO / FEFO - Membuat rencana dan usulan kalibrasi alat - Melakukan perawatan rutin pada alat - Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



pemeriksaan



7



- Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



- Salah menyerahkan hasil pemeriksaan - Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriksaan



VI.



pengobatan - Salah sasaran - Petugas terburu – buru saat - Menulis dengan lebih teliti, melakukan pencatatan rapi dan cermat - Salah interpretasi hasil pemeriksaan - Salah sasaran - Tidak dilakukan cross cek - Cross cek ulang dengan ulang dengan pasien pasien pada saat - Salah diagnosa dan menyerahkan hasil pengobatan - Pasien tidak mengetahui hal - Pasien hanya ingin check - Edukasi mengenai – hal yang berkaitan dengan up dan merasa tidak perlu pentingnya konsultasi hasil pemeriksaannya berkonsultasi dengan dokter kepada dokter dan bahwa hasil harus terekam dalam - Tidak ada tindak lanjut dari rekam medis yang berada di hasil pemeriksaannya ruang dokter



Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:



No



Tahapan Proses



1



Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium



Failure Modes



- Hambatan pasien mendapatkan pelayanan



Akibat



- Waktu tunggu pelayanan lebih lama



Tingkat keparahan S (Severty) 3



Kemungkinan sebab - Pasien tidak menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan kepada



Tingkat kejadian O (Occurrence) 4



Upaya kendali yg sdh dilakukan - Petugas laborat meminta pasien untuk memasukkan formulir permintaan ke



Kemudahan dideteksi D (Detectability) 7



RPN (Risk Priority Number) 84



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



petugas laborat



2



Petugas mencocokkan identitas pasien



- Salah memanggil urutan antrian pasien



- Waktu tunggu pelayanan lebih lama



3



- Petugas laborat tidak memberikan nomor urut antrian



4



- Salah identitas



- Salah sasaran - Salah penanganan



9



4



- Salah jenis pemeriksaan



- Salah hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan pengobatan - Salah sasaran - Salah



9



- Salah penulisan identitas dan tidak dilakukan cross cek ulang - Jenis pemeriksaan yang diminta kurang jelas



4



- Penulisan nama, alamat



4



- Pengisian formulir



8



tempat yang khusus disediakan untuk formulir permintaan pemeriksaan - Petugas laborat memberi nomor urut antrian pada formulir permintaan - Cross cek ulang dengan pasien



6



72



4



144



- Cross cek ulang dengan pasien



3



108



- Cross cek ulang dengan



4



128



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



3



4



Petugas menyiapkan alatalat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta



Petugas mengambil spesimen untuk



permintaan pemeriksaan kurang lengkap - Salah persiapan alat dan bahan



penanganan



disingkat



- Waktu penanganan menjadi lebih lama



4



- Bahan penunjang pemeriksaan kadaluarsa



- Hasil pemeriksaan tidak akurat



8



- Pasien menolak pengambilan



- Keterlambata n penanganan



7



pasien



- Tidak dilakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan dengan pasien - Petugas laborat kurang teliti - Pemantauan reagen dan bahan penunjang pemeriksaan kurang baik



2



- Cross cek ulang dengan pasien



3



24



2



4



64



- Pasien kurang



4



- Monitoring kadaluarsa reagen dan bahan penunjang - Penataan reagen dan bahan penunjang dengan sitem FIFO / FEFO - Petugas laborat memberikan



4



112



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



pemeriksaan



spesimen



- Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil - Salah pengambilan



- Pasien tidak mendapatkan terapi yang sesuai



- Pengambilan spesimen ulang - Waktu pelayanan menjadi lebih lama - Pengambilan spesimen



7



8



paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan - Petugas laborat kurang memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien - Petugas laborat kurang terampil



- Tidak dilakukan



penjelasan tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien / keluarga pasien



5



2



- Meningkatkan keterampilan petugas dengan pelatihan



- Cross cek ulang dengan



3



3



105



48



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



spesimen



- Salah labelisasi spesimen



5



Petugas melakukan pemeriksaan



- Salah hasil pemeriksaan



ulang - Waktu pelayanan menjadi lebih lama - Salah pemeriksaan dan hasil - Salah diagnosa dan pengobatan - Salah sasaran - Salah pemeriksaan dan hasil - Salah diagnosa dan hasil



- Salah diagnosa dan pengobatan



cross cek ulang jenis pemeriksaan dengan pasien



8



9



- Tidak segera memberikan label pada spesimen setelah pengambilan spesimen - Petugas laborat kurang teliti pada saat labelisasi - Tidak dilakukan cross cek



pasien



5



- Memberikan label spesimen segera setelah pengambilan spesimen



4



160



3



- Cross cek ulang dengan pasien



3



81



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



spesimen sesuai permintaan - Salah pembacaan



- Salah diagnosa dan pengobatan



8



- Reagen yang digunakan kadaluarsa atau rusak



- Hasil pembacaan tidak akurat



8



- Alat yang - Hasil digunakan tidak pembacaan terkalibrasi tidak akurat



7



ulang jenis pemeriksaan dengan pasien - Alat yang digunakan tidak terkalibrasi - Petugas kurang teliti / kurang terampil - Pemantauan reagen dan bahan penunjang pemeriksaan kurang baik



- Pemeliharaan dan kalibrasi alat tidak



5



- Membuat usulan kalibrasi alat - Meningkatkan keterampilan petugas



3



120



2



- Monitoring kadaluarsa reagen dan bahan penunjang - Penataan reagen dan bahan penunjang dengan sitem FIFO / FEFO - Membuat rencana dan usulan



4



40



4



56



2



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



terencana dengan baik 6



7



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



- Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan



- Salah interpretasi hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan pengobatan



7



- Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan - Salah menyerahkan hasil pemeriksaan



- Salah sasaran - Salah interpretasi hasil pemeriksaan - Salah sasaran - Salah diagnosa dan pengobatan



8



- Pasien langsung pulang setelah



- Pasien tidak mengetahui hal – hal yang



6



8



- Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan - Tulisan jelek / tidak terbaca - Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan - Tidak dilakukan cross cek ulang dengan pasien



6



- Pasien hanya ingin check up dan



3



kalibrasi alat - Melakukan perawatan rutin pada alat - Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



3



126



3



- Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



4



96



4



- Cross cek ulang dengan pasien pada saat menyerahkan hasil - Edukasi mengenai pentingnya



5



140



7



82



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



menerima hasil pemeriksaan



VII. No



berkaitan merasa tidak konsultasi dengan hasil perlu kepada dokter pemeriksaann berkonsultasi dan bahwa ya dengan hasil harus dokter terekam dalam - Tidak ada rekam medis tindak lanjut yang berada di dari hasil ruang dokter pemeriksaan Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto) Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)



RPN (Risk Priority Number)



Kumulatif



Persentase kumulatif



1



- Salah labelisasi spesimen



160



160



8,94%



2



- Salah identitas



144



304



16,98%



3



- Salah menyerahkan hasil pemeriksaan



140



444



24,80%



4



- Pengisian formulir permintaan pemeriksaan kurang lengkap



128



572



31,95%



5



- Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan



126



698



38,99%



6



- Salah pembacaan



120



818



45,70%



Keterangan



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



7



- Pasien menolak pengambilan spesimen



112



930



51,95%



8



- Salah jenis pemeriksaan



108



1038



57,99%



9



- Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil



105



1143



63,85%



10



- Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan



96



1239



69,22%



11



- Hambatan pasien mendapatkan pelayanan



84



1323



73,91%



12



- Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriksaan



82



1405



78,49%



13



- Salah hasil pemeriksaan



81



1486



83,02%



14



- Salah memanggil urutan antrian pasien



72



1558



87,04%



15



- Bahan penunjang pemeriksaan kadaluarsa



64



1622



90,61%



16



- Alat yang digunakan tidak terkalibrasi



56



1678



93,74%



17



- Salah pengambilan spesimen



48



1726



96,42%



18



- Reagen yang digunakan kadaluarsa atau



40



1766



98,66%



Titik potong pada persentase kumulatif 80 %



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



rusak 19



24



- Salah persiapan alat dan bahan



1790



100%



VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:



Tahapan Proses



Failure Modes



Akibat



S



Kemungkinan sebab



O



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Salah labelisasi spesimen



- Salah sasaran - Salah pemeriksaan dan hasil - Salah diagnosa dan hasil



8



- Tidak segera memberikan label pada spesimen setelah pengambilan spesimen - Petugas laborat kurang teliti pada saat labelisasi



5



Petugas mencocokkan identitas pasien



- Salah identitas



- Salah sasaran - Salah penanganan



9



- Salah penulisan identitas dan tidak dilakukan cross cek ulang



4



Upaya kendali yang sudah dilakukan - Memberikan label spesimen segera setelah pengambilan spesimen



D



RPN



Kegiatan yang direkomendasikan



Penanggung jawab



Waktu



4



160



Fitri Yuli



Agustus 2018



- Cross cek ulang dengan pasien



4



144



- Memberikan label identitas spesimen (nomor CM, nama pasien, tgl lahir, jenis pemeriksaan, waktu pengambilan spesimen) - Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



-



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



- Salah menyerahkan hasil pemeriksaan



- Salah sasaran - Salah diagnosa dan pengobatan



8



- Tidak dilakukan cross cek ulang dengan pasien



4



- Cross cek ulang dengan pasien pada saat menyerahkan hasil



5



140



-



Petugas mencocokkan identitas pasien



- Pengisian formulir permintaan pemeriksaan kurang lengkap



- Salah sasaran - Salah penanganan



8



- Penulisan nama, alamat disingkat



4



- Cross cek ulang dengan pasien



4



128



-



-



menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan Melakukan cross cek dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat Melakukan cross cek ulang kepada penerima hasil pemeriksaan dengan menanyakan nama, tgl lahir dan alamat Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan Melakukan



Fitri Yuli



Agustus 2018



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan



- Tulisan tidak jelas pada saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriksaan



- Salah interpretasi hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan pengobatan



7



- Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan - Tulisan jelek / tidak terbaca



6



- Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



3



126



-



Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan



- Salah pembacaan



- Salah diagnosa dan pengobatan



8



- Alat yang digunakan tidak terkalibrasi - Petugas kurang teliti / kurang terampil



5



- Membuat usulan kalibrasi alat - Meningkatkan keterampilan petugas



3



120



-



-



cross cek dengan dokter / petugasyang meminta pemeriksaan laborat Melakukan penulisan di register dan formulir hasil pemerikaan dengan lebih rapi, teliti dan jelas (huruf dan angka terbaca dengan jelas) Membuat usulan kalibrasi alat Melakukan perawatan rutin Melaksanakan quality control (QC) rutin untuk mengetahui kesalahan sedini mungkin Mengikuti



Fitri Yuli



Agustus 2018



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Pasien menolak pengambilan spesimen



- Keterlambatan penanganan - Pasien tidak mendapatkan terapi yang sesuai



7



- Pasien kurang paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan - Petugas laborat kurang memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien



4



- Petugas laborat memberikan penjelasan tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien / keluarga pasien



4



112



Petugas mencocokkan identitas pasien



- Salah jenis pemeriksaan



- Salah hasil pemeriksaan - Salah diagnosa dan pengobatan



9



- Jenis pemeriksaan yang diminta kurang jelas



4



- Cross cek ulang dengan pasien



3



108



pelatihan teknis laboratorium bagi petugas laborat - Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan, manfaat atau resikonya - Menyediakan lembar informed consent sebagai bukti persetujuan / penolakan tindakan - Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis



Fitri Yuli



Agustus 2018



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan



Petugas menerima formulir permintaan



- Kegagalan dalam pengambilan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil - Salah pencatatan misal identitas, hasil pemeriksaan



- Pengambilan spesimen ulang - Waktu pelayanan menjadi lebih lama



7



- Petugas laborat kurang terampil



5



- Meningkatkan keterampilan petugas dengan pelatihan



3



105



- Salah sasaran - Salah interpretasi hasil pemeriksaan



8



- Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan



3



- Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



4



96



- Hambatan pasien mendapatkan pelayanan



- Waktu tunggu pelayanan lebih lama



3



- Pasien tidak menyerahkan formulir



4



- Petugas laborat meminta pasien untuk



7



84



pemeriksaan - Melakukan cross cek dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat - Mengikuti pelatihan teknis laboratorium bagi petugas laborat - Melakukan pencatatan dengan lebih rapi, teliti dan jelas (huruf dan angka terbaca dengan jelas) - Melakukan validasi data pasien dan hasil pemeriksaan - Menyediakan tempat khusus untuk



Fitri Yuli



Agustus 2018



Fitri Yuli



Agustus 2018



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] pemeriksaan laboratorium



Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien



permintaan pemeriksaan kepada petugas laborat



- Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriksaan



- Pasien tidak mengetahui hal – hal yang berkaitan dengan hasil pemeriksaannya - Tidak ada tindak



6



- Pasien hanya ingin check up dan merasa tidak perlu berkonsultasi dengan dokter



memasukkan formulir permintaan ke tempat yang khusus disediakan untuk formulir permintaan pemeriksaan



3



- Edukasi mengenai pentingnya konsultasi kepada dokter dan bahwa hasil harus terekam



7



82



penyerahan formulir permintaan laborat dengan memberikan petunjuk yang jelas dan mudah dimengerti - Memberikan nomor urut antrian pada formulir permintaan laborat - Sosialisasi kepada pasien untuk penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laborat - Memberikan edukasi kepada pasien agar melakukan konsultasi dokter untuk memperoleh



Fitri Yuli



Agustus 2018



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] lanjut dari hasil pemeriksaannya Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan



IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



- Salah hasil pemeriksaan



- Salah diagnosa dan pengobatan



9



- Tidak dilakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan dengan pasien



3



dalam rekam medis yang berada di ruang dokter - Cross cek ulang dengan pasien



tidak lanjut hasil pemeriksaan 3



81



- Melakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan - Melakukan validasi hasil pemeriksaan



Fitri Yuli



Agustus 2018



Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:



Petugas mengambil formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari wadah penyerahan formulir. Petugas memberikan nomor antrian pada formulir permintaan laboratorium. Petugas memanggil pasien sesuai antrian. Petugas mencocokkan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat, jenis pemeriksaan pada pasien. Petugas melakukan cross cek ulang dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan apabila masih kurang jelas setelah dilakukan cross cek dengan pasien. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan, pemeriksaan yang akan dilakukan serta resiko yang mungkin terjadi pada pasien. Petugas mendokumentasikan bukti persetujuan / penolakan tindakan dengan penandatanganan informed consent. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan penunjang pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta. Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan sesuai SOP. Petugas melakukan evaluasi terhadap spesimen yang diperoleh. Petugas memberikan label identitas di badan wadah spesimen meliputi nomor CM, nama pasien, tanggal lahir, jenis pemeriksaan dan waktu pengambilan spesimen.



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



12. 13. 14. 15. 16. 17.



Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai SOP dan jenis pemeriksaan. Petugas melakukan validasi hasil pemeriksaan. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan formulir hasil pemeriksaan dengan jelas dan teliti. Petugas melakukan cross cek ulang sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien. Petugas mempersilahkan pasien untuk kembali kepada dokter atau petugas unit pengirim.



X.



Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN



Tahapan Proses



Failure Modes



Akibat



S



Kemungkinan sebab



O



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Salah labelisasi spesimen



- Salah sasaran - Salah pemeriks aan dan hasil - Salah diagnosa dan hasil



8



- Tidak segera memberikan label pada spesimen setelah pengambilan spesimen - Petugas laborat kurang



5



Upaya kendali yang sudah dilakukan - Memberikan label spesimen segera setelah pengambilan spesimen



D



RPN



Kegiatan yang direkomendasikan



Penanggung jawab



4



160



- Memberikan label identitas spesimen (nomor CM, nama pasien, tgl lahir, jenis pemeriksaan, waktu pengambilan



Fitri Yuli



Kegiatan yang dilakukan



S



O



D



RPN



- Memberikan label identitas spesimen (nomor CM, nama pasien, tgl lahir, jenis pemeriksaan, waktu pengambilan



6



3



3



54



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] teliti pada saat labelisasi



spesimen)



-



Petugas mencocokk an identitas pasien



Petugas



- Salah identitas



- Salah



- Salah sasaran - Salah penangan an



- Salah



9



8



- Salah penulisan identitas dan tidak dilakukan cross cek ulang



- Tidak



4



4



- Cross cek ulang dengan pasien



- Cross cek



4



5



144



140



- Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan - Melakukan cross cek dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat



Fitri Yuli



- Melakukan cross



Fitri Yuli



-



-



-



spesimen) segera setelah pengambilan spesimen Untuk spesimen urin dan sputum, beri label identitas terlebih dahulu sebelum wadah diserahkan ke pasien Mencocokkan formulir permintaan pemeriksaan laborat dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan pada pasien Konfirmasi dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat apabila diperlukan Melakukan cross



6



3



3



54



5



2



3



30



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] menyerahk an hasil pemeriksaa n kepada pasien



menyerah kan hasil pemeriks aan



sasaran - Salah diagnosa dan pengobat an



dilakukan cross cek ulang dengan pasien



ulang dengan pasien pada saat menyerahka n hasil



cek ulang kepada penerima hasil pemeriksaan dengan menanyakan nama, tgl lahir dan alamat



Petugas mencocokk an identitas pasien



- Pengisian formulir permintaa n pemeriks aan kurang lengkap



- Salah sasaran - Salah penangan an



8



- Penulisan nama, alamat disingkat



4



- Cross cek ulang dengan pasien



4



128



- Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan - Melakukan cross cek dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat



Fitri Yuli



Petugas mencatat hasil



- Tulisan tidak jelas pada



- Salah interpreta si hasil



7



- Petugas terburu – buru saat



6



- Menulis dengan lebih teliti, rapi



3



126



- Melakukan penulisan di register dan



Fitri Yuli



cek ulang kepada penerima hasil pemeriksaan dengan menanyakan nama, tgl lahir dan alamat sebelum hasil diserahkan - Mencocokkan formulir permintaan pemeriksaan laborat dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan pada pasien - Konfirmasi dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat apabila diperlukan - Menuliskan identitas dan hasil pemeriksaan di



6



3



3



54



4



2



3



24



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] pemeriksaa n pada buku register dan formulir hasil pemeriksaa n Petugas melakukan pemeriksaa n spesimen sesuai permintaan



saat penulisan di register dan formulir hasil pemeriks aan - Salah pembacaa n



pemeriks aan - Salah diagnosa dan pengobat an



melakukan pencatatan - Tulisan jelek / tidak terbaca



dan cermat



formulir hasil pemerikaan dengan lebih rapi, teliti dan jelas (huruf dan angka terbaca dengan jelas)



- Salah diagnosa dan pengobat an



8



- Alat yang digunakan tidak terkalibrasi - Petugas kurang teliti / kurang terampil



5



- Membuat usulan kalibrasi alat - Meningkatka n keterampilan petugas



3



120



Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan



- Pasien menolak pengambi lan spesimen



- Keterlam batan penangan an - Pasien tidak



7



- Pasien kurang paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan



4



- Petugas laborat memberikan penjelasan tentang tindakan



4



112



- Membuat usulan kalibrasi alat - Melakukan perawatan rutin - Melaksanakan quality control (QC) rutin untuk mengetahui kesalahan sedini mungkin - Mengikuti pelatihan teknis laboratorium bagi petugas laborat - Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan pemeriksaan yang akan



buku register dan formulir hasil pemeriksaan dengan huruf dan angka yang mudah terbaca dan jelas Fitri Yuli



- Melaksanakan kalibrasi alat - Melakukan perawatan rutin - Melaksanakan quality control (QC) rutin - Meningkatkan kemampuan teknis petugas laborat



6



2



3



36



Fitri Yuli



- Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan, pemeriksaan yang akan



5



2



3



30



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] mendapat kan terapi yang sesuai



pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien / keluarga pasien



- Petugas laborat kurang memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien



Petugas mencocokk an identitas pasien



- Salah jenis pemeriks aan



- Salah hasil pemeriks aan - Salah diagnosa dan pengobat an



9



- Jenis pemeriksaan yang diminta kurang jelas



4



- Cross cek ulang dengan pasien



3



108



Petugas mengambil



- Kegagala n dalam



- Pengambi lan



7



- Petugas laborat kurang



5



- Meningkatka n



3



105



dilakukan, manfaat atau resikonya - Menyediakan lembar informed consent sebagai bukti persetujuan / penolakan tindakan - Melakukan cross cek ulang dengan pasien dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan - Melakukan cross cek dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat



- Mengikuti pelatihan teknis



dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi - Penandatanganan informed consent



Fitri Yuli



Fitri Yuli



- Mencocokkan formulir permintaan pemeriksaan laborat dengan menanyakan nama, tgl lahir, alamat, jenis pemeriksaan pada pasien - Konfirmasi dengan dokter / petugas yang meminta pemeriksaan laborat apabila diperlukan - Mengikuti pelatihan teknis



6



3



3



54



4



3



3



36



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] spesimen untuk pemeriksaan



Petugas mencatat hasil pemeriksaa n pada buku register dan formulir hasil pemeriksaa n Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaa n



pengambi lan spesimen misal volume spesimen kurang atau spesimen tidak terambil - Salah pencatata n misal identitas, hasil pemeriks aan



spesimen ulang - Waktu pelayana n menjadi lebih lama



terampil



keterampilan petugas dengan pelatihan



laboratorium bagi petugas laborat



laboratorium bagi petugas laborat



- Salah sasaran - Salah interpreta si hasil pemeriks aan



8



- Petugas terburu – buru saat melakukan pencatatan



3



- Menulis dengan lebih teliti, rapi dan cermat



4



96



- Melakukan pencatatan dengan lebih rapi, teliti dan jelas (huruf dan angka terbaca dengan jelas) - Melakukan validasi data pasien dan hasil pemeriksaan



Fitri Yuli



- Melakukan pencatatan dengan dengan huruf / angka yang mudah terbaca dan jelas - Melakukan validasi data pasien dan hasil pemeriksaan



6



2



3



36



- Hambata n pasien mendapat kan pelayana n



- Waktu tunggu pelayana n lebih lama



3



- Pasien tidak menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan kepada



4



- Petugas laborat meminta pasien untuk memasukkan formulir



7



84



- Menyediakan tempat khusus untuk penyerahan formulir permintaan laborat dengan



Fitri Yuli



- Menyediakan tempat khusus untuk penyerahan formulir permintaan laborat dengan



2



3



3



18



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected] laboratoriu m



Petugas menyerahk an hasil pemeriksaa n kepada pasien



petugas laborat



- Pasien langsung pulang setelah menerima hasil pemeriks aan



- Pasien tidak mengetah ui hal – hal yang berkaitan dengan hasil pemeriks aannya - Tidak ada tindak



6



- Pasien hanya ingin check up dan merasa tidak perlu berkonsultasi dengan dokter



permintaan ke tempat yang khusus disediakan untuk formulir permintaan pemeriksaan



3



- Edukasi mengenai pentingnya konsultasi kepada dokter dan bahwa hasil harus terekam dalam rekam medis yang berada di



7



82



memberikan petunjuk yang jelas dan mudah dimengerti - Memberikan nomor urut antrian pada formulir permintaan laborat - Sosialisasi kepada pasien untuk penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laborat - Memberikan edukasi kepada pasien agar melakukan konsultasi dokter untuk memperoleh tidak lanjut hasil pemeriksaan



Fitri Yuli



memberikan petunjuk yang jelas dan mudah dimengerti - Memberikan nomor urut antrian pada formulir permintaan laborat - Sosialisasi kepada pasien untuk penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laborat - Meminta pasien untuk kembali ke dokter agar hasil pemeriksaan yang sudah diperoleh bias ditindaklanjuti



3



2



3



18



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



Petugas melakukan pemeriksaa n spesimen sesuai permintaan



- Salah hasil pemeriks aan



lanjut dari hasil pemeriks aannya - Salah diagnosa dan pengobat an



ruang dokter



9



- Tidak dilakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan dengan pasien



3



- Cross cek ulang dengan pasien



3



81



- Melakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan - Melakukan validasi hasil pemeriksaan



Fitri Yuli



- Melakukan cross cek ulang jenis pemeriksaan pada pasien atau dokter yang meninta pemeriksaan - Melakukan validasi hasil pemeriksaan



6



2



3



36



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]



PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI



Jln. Mr Wuryanto No. 38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang Email : [email protected]