RCA PHLEBITIS Print [PDF]

Citation preview

RCA PHLEBITIS



RSUD MENGGALA TULANG BAWANG 2019



BAB I PENDAHULUAN







Latar Belakang HAIs masih merupakan masalah serius di pelayanan kesehatan, terutama di



Rumah Sakit di Indonesia, karena mempunyai dampak terhadap pelayanan di Rumah sakit, terutama dapat menyebabkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan meningkat. Surveilans di RSUD Menggala dilakukan dengan cara pengambilan data setiap bulan, kemudian dibuat laporan data surveilans bulanan, triwulan, per 3 bulan, dan 1 tahun. Kejadian infeksi nosokomial yang dilakukan surveilans antara lain ILO (infeksi luka operasi), phlebitis, dan ISK (infeksi saluran kemih). Surveilans mulai dilakukan bulan januari-november 2019. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD menggala dilakukan menggunakan pendekatan analisis system yang reaktif.Alat alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari : 1. Non ststistical tools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan memberikan arahan dalam pengambilan keputusan. Alat alat tersebut meliputi fishbone, bagan air, RCA,dan FMEA. 2. Statistical tools seperti diagram PERETO, Lembar periksa ( check sheet) Perbedaan RCA dan FMEA yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem yang reaktif , sementara FMEA merupakan pendekatan yang Proaktif untuk mencegah kegagalan sistem.



BAB II LANGKAH- LANGKAH PELAKSANAAN TAHAP I



: Menentukan Topik



TAHAP 2



: Membentuk Tim



TAHAP 3



: Menjabarkan Proses dalam Grafik



TAHAP 4



: Melakukan Analisis



TAHAP 5



: Mengidentifikasi Tindakan dan Ukuran Keberhasilan



TAHAP 1 ( Menentukan Topik) RCA ini difokuskan kepada angka infeksi yang terjadi di RSUD Menggala yang menjadi prioritas perbaikan di RSUD Menggala pada tahun 2019:



No



Potensial Risk/Problem



Probability/



Risk/impact



Current system Score



frekuensi 5 4 3 2 1 5



4



3



2



1



5



4



3 2 1



HAIs 1



Phlebitis



2



IDO



3



ISK



4



DECUBITUS



4



4 2



3



4



3



1 2



2



48 2



16



2



6



2



6



TAHAP 2 ( Membentuk TIM) Ketua



: dr,Yulia Tri Sudarti



Sekretaris



: Sulistiyowati s.Kep Ners



Anggota



: 1. drg Yanti Mandasari 2. Ika Destiyani Amd .KG 3. dr.Cahyo Wisnugroho



Tugas tim: 1. Melakukan Analisis 2. Menyusun Rekomendasi Perbaikan 3. Melaksanakan Perbaikan Prosedur (apabila ternyata ada kesalahan/kekurangan) Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu : 1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Seksi Mutu Pelayanan 3. Komite PPI 4. IPCN



TAHAP 3 ( Memaparkan Data Dalam Tabel ) Dari data surveilans infeksi HAIS dari bulan januari-juni 2019 didapatkan hasil bahwa kejadian phlebitis menunjukkan angka yang cukup tinggi dibandingkan kejadian infeksi nosokomial yang lain yaitu infeksi luka operasi (ILO) dan infeksi saluran kemih yang tidak pernah terjadi di RSUD Menggala. NO



BULAN



ANGKA



ANGKA



ANGKA



ANGKA



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



PHLEBITIS( 1 2 3 4 5 6



JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI



PERMIL) 8,1 11,5 8,9 10,9 18,02 9,7



ISK(PERMIL) IDO(PERSEN) 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0



DECUBITUS (PERMIL) 0 0 0 0 0 0



TAHAP 4 ( Melakukan Analisis) Proses



Failure



Potensial Cause Failure Efect



Mode



Penilaian Hazard S P Hazard 4



score 12



teknik 2



2



4



aseptik tidak sesuai SPO Petugas tidak patuh 2



4



8



3



9



2



4



2



6



Kegagalan



Petugas



petugas



SPO pemasangan infus Petugas



belum



memahami 3



melakukan



melaksanakan



hand



hygiene



sebelum tindakan Petugas belum melaksanakan 3 SPO penggantian infus setiap 72 jam atau bila ditemukan Kegagalan Manajemen



tanda-tanda phlebitis Dressing Transparan



tidak 2



selalu tersedia Tidak tepatnya lokasi insersi



3



S : Severity P : Probability Prioritas 1 : Petugas belum memahami SPO pemasangan infus Prioritas 2 : Petugas belum melaksanakan SPO penggantian infus setiap 72 jam atau bila ditemukan tanda- tanda phlebitis Prioritas 3 : Petugas tidak patuh melaksanakan hand hygiene



TAHAP 5 ( Melaksanakan Perubahan) : Dilakukan rapat koordinasi tim RCA yang melibatkan komite PPI dan Komite Mutu pada hari selasa tanggal 2 juli 2019 untuk menentukan langkah langkah penyelesaian masalah menggunakan metoda PDSA Plan (P)







Saya berencana meningkatkan pengetahuan petugas melalui sosialisasi tentang SPO Pemasangan infus







Saya berencana meningkatkan kepatuhan petugas melalui sosialisasi melaksanakan SPO penggantian infus setiap 72 jam atau jika ditemukan tanda phlebitis



 Do (D)



Saya



berencana



meningkatkan



kepatuhan



petugas



melaksanakan handhygiene  Dilakukan sosialisasi SPO Pemasangan infus pada petugas, Sosialisasi SPO penggantian infus setiap 72 jam atau jika ditemukan tanda phlebitis dan sosialisasi handhygiene.  Analisa hasil survei : Sosialisasi tidak dihadiri oleh 100 % petugas.



V Study (S) Action (A)







Evaluasi penyebab kegagalan.



TAHAP 6 ( RE-AUDIT) NO



BULAN



ANGKA



ANGKA



ANGKA



ANGKA



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



PHLEBITIS( 1 2



Agustus September



ISK(PERMIL) IDO(PERSEN)



PERMIL) 16,5 13,6



0



Mengidentifikasi penyebab penyimpangan MAN



Jumlah perawat yang hadir tidak mencapai 100%



0



DECUBITUS (PERMIL) 0



PDSA ULANG 



Plan (P)



Saya berencana meningkatkan pengetahuan petugas melalui sosialisasi tentang SPO Pemasangan infus di masing ruangan.







Saya berencana meningkatkan kepatuhan petugas melalui sosialisasi melaksanakan SPO penggantian infus setiap 72 jam atau jika ditemukan tanda phlebitis di masing masing Ruangan







Saya



berencana



meningkatkan



kepatuhan



petugas



melaksanakan handhygiene di masing masing ruangan  Dilakukan sosialisasi SPO Pemasangan infus pada petugas,



Do (D)



Sosialisasi SPO penggantian infus setiap 72 jam atau jika ditemukan tanda phlebitis dan sosialisasi handhygiene di masing masing V



ruangan Analisa hasil survei : Sosialisasi dihadiri oleh 100 % petugas, petugas



Study (S)



sudah memahami SPO dengan baik, tetapi masih ada yang tidak



Action (A)



melakukan SPO. Evaluasi penyebab kegagalan



LANGKAH 7 ( RE AUDIT) NO



BULAN



ANGKA



ANGKA



ANGKA



ANGKA



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



KEJADIAN



PHLEBITIS( 1 2



PERMIL) 7,3 7,2



Oktober November



ISK(PERMIL) IDO(PERSEN) 0



0



DECUBITUS (PERMIL) 0



PDSA ULANG Plan (P)







Do (D)



angka plebitisnya kecil  Kami memberikan reward kepada ruangan yang angka phlebitisnya



Saya berencana memberikan reward kepada ruangan yang



kecil



 Mengajukan anggaran untuk pemberian reward berupa pin V Study (S)



Sedang berjalan



Action (A)



Belum dilakukan analisa



BAB III PENUTUP Demikian laporan Root Case Analysis ( RCA ) Phlebitis tahun 2019 ini kami sampaikan, semoga bisa bermanfaat bagi peningkatan pelayanan di RSUD Menggala.



KOMITE PPI



Dr. Yulia Tri Sudarti 198207012011012006