RDOWS Bab 5 [PDF]

Citation preview

BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



STANDAR 5.1. Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan KRITERIA 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas POKOK PIKIRAN • Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko • Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas • Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan. • Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi. • Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya. • Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI • Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan. • Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program KRITERIA 5.1.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W)



EP 2



2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI (D, O, W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK PJ Mutu dan Tim Bukti komitmen mutu, dengan uraian kepala Puskesmas dan tugas dan fungsi; SK tim Mutu, bukti program peningkatan penyusunan program mutu, Pedoman secara kolaboratif , Mutu, Program bukti perencanaan peningkatan mutu, Program peningkatan Program Keselamatan mutu, Keselamatan Pasien, Program Pasien, manajemen manajemen risiko resiko dan PPI, bukti dan Program PPI, SOP sosialisasi program, Bukti pelatihan tim Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM



Hasil pemantauan, Pengawasan, pengendalian, penilaian kesesuaian dengan target, RTL,tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan Program. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin LP



OBSERVASI



WAWANCARA Pemahaman petugas terhadap Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



Pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



Tindak lanjut dan perbaikan pelaksanaan Program peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI



SIMULASI



REKOMENDASI



0



KRITERIA 5.1.2. 5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu. POKOK PIKIRAN • Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas • Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori • Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien • Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas • Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan • Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) • Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan • Indikator Mutu : a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas b. Indikator Mutu Prioritas Program - Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori) - Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM. • Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.



KRITERIA 5.1.2. EP 1



Elemen Penilaian 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI. ( R )



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator PPI) beserta profil indikatornya



DOKUMEN BUKTI Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan Puskesmas



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 2



2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W)



Data capaian indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien serta analisisnya



Cara pengumpulan data, pengambilan sampel dan analisis capaian2 indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D, W)



Bukti evaluasi upaya peningkatan mutu, hasil analisis capaian indikator2 mutu



Hasil analisis capaian indikator mutu



EP 4



4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W)



Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan kegiatan



Rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu



Jumlah



0



KRITERIA 5.1.3. 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas. POKOK PIKIRAN • Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat. • Kapan validasi dilakukan, jika : - terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan - terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan - terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator. • Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. • Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan. • Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice) KRITERIA 5.1.3. EP 1



Elemen Penilaian 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan. (D, W)



EP 2



2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)



Surat tugas tim validasi data.Bukti validasi data indikator mutu IMPP, INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan dan PPI



Cara melakukan Tanyakan validasi data kepada petugas dan hasil cara input dan validasi validasi data indikator mutu



EP 3



3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D, W)



Bukti puskesmas melakukan analisis (contohnya melihat trend dari waktu ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu



cara melakukan analisis; Pemahaman kaji banding indikator mutu



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pengumpulan data indikator mutu menggunakan aplikasi INM maupun manual



OBSERVASI



WAWANCARA cara pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu



SIMULASI



REKOMENDASI



0



STANDAR 5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan POKOK PIKIRAN Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan). Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benarbenar menghasilkan perbaikan Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan. Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.



KRITERIA 5.1.4. EP 1



Elemen Penilaian Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diujicobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu ( D,W)



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian indikator mutu secara periodik, analisis dan tindak lanjut. Bukti dilakukan PDSA mulai dari perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba



OBSERVASI



WAWANCARA PDSA mulai dari perencanaan, perbaikan, uji coba



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 2



Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan ( D,W)



Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan ( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)



evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan



EP 3



Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP ( D,W)



Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA. Bukti komunikasi,sosialisasi hasil peningkatan mutu puskesmas. Bukti pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan mutu



Keberhasilan PDSA



STANDAR 5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya POKOK PIKIRAN • Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi: - identifikasi risiko - prioritas risiko - pelaporan risiko - manajemen risiko - investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung - manajemen terkait tuntutan (klaim) • Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko • Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) • Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.



KRITERIA 5.2.1 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Register Risiko. (D,W)



EP 2



Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Register Risiko. Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko



OBSERVASI



Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko



WAWANCARA Cara melakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP



SIMULASI



REKOMENDASI



Cara melakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP



0



KRITERIA 5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti. POKOK PIKIRAN • Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas. • Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko. • Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.



KRITERIA 5.2.2 EP 1



Elemen Penilaian Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas. (D,W)



EP 2



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi. (D,W)



Bukti tatalaksana program yang disusun ( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait K3, sarpras dan infeksi



penatalaksanaa n risiko



EP 3



Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)



Laporan hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko



hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti penyusunan Program Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada analisa hasil identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan program sesuai rencana



OBSERVASI



WAWANCARA Proses penyusunan Program Manajemen Risiko. Pelaksanaan program sesuai rencana



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 4



Bukti FMEA



Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)



Jumlah



proses berisiko tinggi yang diprioritaskan



0



STANDAR 5.3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN KRITERIA 5.3.1 Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar POKOK PIKIRAN • Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas • Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip. • Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat. • Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit. KRITERIA 5.3.1 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



EP 2



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SK dan SOP identifikasi pasien



DOKUMEN BUKTI Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



OBSERVASI Pelaksanaan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



WAWANCARA Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus,misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.



Pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi khusus,misalny a pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.



Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



SIMULASI



REKOMENDASI



0



KRITERIA 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN • Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien • Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain • Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain. • Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation). • Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K) • Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas. KRITERIA 5.3.2 EP 1



Elemen Penilaian Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D, O, W)



EP 2



EP 3



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SK dan SOP komunikasi efektif



DOKUMEN BUKTI Bukti dilakukan komunikasi efektif/SBAR dalam pemberian asuhan ( CPPT rekam medis)



OBSERVASI Pelaksanaan komunikasi efektif dalam pemberian asuhan pasien



WAWANCARA Petugas: proses komunikasi efektif dalam pemberian asuhan pasien



SIMULASI



Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)



Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Bukti pelaporan dalam form pelaporan nilai kritis



Pelaksanaan komunikasi efektif dalam pemberian asuhan pasien



Petugas:Pelapo ran kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon



pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S)



Bukti komunikasi saat serah terima pasien (form serah terima pasien)



Proses komunikasi serah terima pasien



Petugas:Proses Proses serah komunikasi terima pasien serah terima pasien



0



KRITERIA 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN • Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.



REKOMENDASI



• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip. • Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike) KRITERIA 5.3.3 EP 1



Elemen Penilaian Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, W)



EP 2



Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obatobatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI SK daftar obat dan Daftar obat yang perlu pelabelan, SOP pengawasan dan diwaspadai ( high penataan dan pengendalian alert) dan obat dengan penyimpanan penggunaan obat nama atau rupa mirip ( obat yang perlu psikotropika/narkotik LASA/NORUM) diwaspadai dan a dan high alert obat dengan nama atau rupa mirip



Bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert



WAWANCARA Petugas farmasi dan medis :pengaw asan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/na rkotika dan high alert



SIMULASI



REKOMENDASI



Petugas farmasi dan medis :pengaw asan dan pengendalian,p enggunaan obat psikotropika/na rkotika dan high alert



0



KRITERIA 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN • Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien. • Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. • Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi: - Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan - Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan - Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur KRITERIA 5.3.4 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W)



EP 2



Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)



Bukti proses verifikasi verifikasi sebelum tindakan sebelum dilakukan ( Form tindakan penandaan lokasi operasi/tindakan medis)



Petugas: pelaksanaan verifikasi sebelum tindakan



EP 3



Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,W)



bukti dilakukan timeout sebelum operasi



Petugas :Pelaks anaan time-out sebelum operasi/tindaka n medis



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SK dan SOP Penandaan lokasi pra operasi/tindakan medis



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI Penandaan sisi operasi/tindaka n medis



WAWANCARA Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi operasi/tindaka n medis



SIMULASI



REKOMENDASI



0



KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN • Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan: 1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol 2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh 4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga



KRITERIA 5.3.5 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. (O, W, S)



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O, W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SK dan SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh



DOKUMEN BUKTI



Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi resiko pasien jatuh



OBSERVASI WAWANCARA Petugas: Petugas : upaya penapisan penapisan pasien risiko pasien dengan jatuh dan risiko jatuh tindak lanjutnya



Tindak lanjut Petugas: tindak terhadap situasi lanjut untuk dan lokasi yang mengurangi diidentifikasi risiko terhadap berisiko terjadi situasi dan pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.



0



STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien



SIMULASI Petugas : upaya mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.



REKOMENDASI



POKOK PIKIRAN • Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. • Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS) • Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal. • Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA) • Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KRITERIA 5.4.1 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut terhadap insiden ( D,W)



EP 2



Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D).



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK dan SOP Laporan insiden pelaporan insiden internal,analisa risiko, keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden



OBSERVASI



WAWANCARA Tim keselamatan pasien: prosedur pelaporan jika terjadi insiden



SIMULASI



REKOMENDASI



Laporan insiden eksternal/ ke KNKP ( aplikasi laporan IKP Puskesmas). Bukti analisis, investigasi dan tindak lanjut insiden sesuai kerangka waktu



0



KRITERIA 5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan. POKOK PIKIRAN • Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien • Perilaku terkait budaya keselamatan berupa: a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama b. bekerjasama dengan pasien atau klien c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan e. meminimalkan risiko f. mempertahankan kinerja profesional g. perilaku profesional dan beretika h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden • Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan. KRITERIA 5.4.2 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya ( D, O,W)



EP 2



Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada tenaga kesehatan pemberi asuhan ( D,W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK tentang standar Bukti penyusunan perilaku yang Standar Perilaku, Form mendukung budaya pelaporan perilaku keselamatan, perilaku yang tidak sesuai / yang tidak boleh. SOP tidak mendukung tentang pelaporan budaya keselamatan jika mengalami pasien. Tindak lanjut perlakuan yang tidak laporan perilaku yang sesuai. tidak sesuai



OBSERVASI Petugas: pelaksanaan standar perilaku yang mendukung budaya mutu dan keselamatan pasien



KAK pendidikan dan pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop mutu dan keselamatan pasien pada semua nakes pemberi asuhan



WAWANCARA Petugas kesehatan: pemahaman tentang standar perilaku dan penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien



SIMULASI



REKOMENDASI



Tenaga kesehatan pemberi asuhan: tentang penerapan budaya mutu klinis dan keselamatan pasien



0



STANDAR 5.5. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan KRITERIA 5.5.1. Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan POKOK PIKIRAN • Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020 • Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak. • Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu • Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan



KRITERIA 5.5.1



Elemen Penilaian



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 1



Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas ( R, D, O)



SK , Pedoman dan SOP PPI



KAK Program PPI.Bukti Pelaksanaan proses penyusunan program PPI di program dan indikator puskesmas PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK, RPK Program PPI Puskesmas yang terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di puskesmas



EP 2



Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan ( D, W)



SK indikator PPI dan profil indikatornya



Pengumpulan data Pemantauan, capaian indikator PPI. evaluasi dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut program PPI.Analisa, pelaksanaan evaluasi dan program PPI rencana/tindak lanjut dengan program PPI setiap menggunakan bulan.Bukti indikator yang pemantauan/ ditetapkan pelaporan hasil audit PPI setiap bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas



Jumlah



0



KRITERIA 5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut POKOK PIKIRAN • Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat. • Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan • ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi • Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi: 1. Risiko terkait prosedur pelayanan 2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's 3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan 4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll



KRITERIA 5.5.2 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ( O, W)



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA Bukti identifikasi Pelaksanaan Pelaksanaan ( POA) dan kajian risiko identifikasi dan identifikasi dan infeksi terkait kajian risiko kajian risiko pelayanan pada infeksi terkait infeksi terkait pasien, pengunjung dengan dengan dan petugas termasuk penyelenggaraa penyelenggaraa penunjang layanan n pelayanan n pelayanan ( Form Kajian Risiko PPI)



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 2



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran ( D, W)



Jumlah



Bukti penyusunan POA dan strategi ICRA dalam pelaksanaan Program PPI pada renovasi bangunan



Tim PPI : tentang penyusunan dan pelaksanaan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi



0



KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan. POKOK PIKIRAN • Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's • Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll • Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas. • Kewaspadaan standar meliputi: a. Kebersihan tangan b. Penggunaan APD c. Pengendalian lingkungan d. Pengelolaan limbah dan benda tajam e. Pengelolaan alat medis (instrumen) f. Pengelolaan linen g. Penyuntikan yang aman h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk i. Penempatan pasien j. Perlindungan Kesehatan Karyawan



KRITERIA 5.5.3 EP 1



Elemen Penilaian Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur yang ditetapkan ( D, O,W)



EP 2



Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai peraturan perundangundangan ( D, W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI



SK tentang Penerapan Kewaspadaan Standar, SOP kebersihan tangan, penggunaan APD, penyuntikan yang aman, penggunaan peralatan perawatan pasien, pengendalian kesehatan lingkungan, penanganan limbah infeksius dan non infeksius, benda tajam dan jarum, darah dan komponen darah, pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry, kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan. penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk jarum



DOKUMEN BUKTI Bukti penerapan dan pemantauan prinsipprinsip kewaspadaan standar di puskesmas



OBSERVASI Penerapan prinsip kewaspadaan standar



MOU dengan pihak ketiga dan evaluasinya



WAWANCARA Pemantauan prinsip kewaspadaan standar



SIMULASI



REKOMENDASI



Petugas kesling: pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen)



0



KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan POKOK PIKIRAN • Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien. • Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar. • Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain: a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas



KRITERIA 5.5.4 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien ( D, W)



EP 2



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan ( D, O)



Hasil monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan ( D, W)



Instrumen audit kepatuhan kebersihan tangan 5 momen. Bukti hasil audit, evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI SOP kebersihan tangan



DOKUMEN BUKTI Bukti sosialisasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien . banner, leaflet tentang kebersihan tangan



OBSERVASI



WAWANCARA Pemahaman tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasiententang kebersihan tangan



SIMULASI



REKOMENDASI



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan di tempat pelayanan



evaluasi dan tindak lanjut terhadap penilaian kepatuhan kebersihan tangan



0



KRITERIA 5.5.5 Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne POKOK PIKIRAN • Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne. • Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas • Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. • Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk • Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan



KRITERIA 5.5.5 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun ( D, O, W)



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi. ( D, O, W)



Jumlah



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI SOP penatalaksanaan Alur penatalaksanaan pasien infeksius pasien infeksius.Bukti identifikasi penyakit infeksi terutama saat penerimaan pasien di puskesmas



OBSERVASI WAWANCARA pelaksanan pelaksanan identifikasi identifikasi pasien beresiko pasien beresiko dan upaya dan upaya pencegahan pencegahan infeksi,pemakai infeksi an APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien



Bukti pemantauan, tindak lanjut pencegahan transmisi infeksi



penataan ruang pemantauan, periksa, tindak lanjut penggunaan upaya APD, pencegahan penempatan transmisi infeksi pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi



SIMULASI



REKOMENDASI



0



KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas POKOK PIKIRAN • Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien • Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah: a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah



KRITERIA 5.5.6 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas ( D, W)



SKOR



FAKTA DAN ANALISIS



✔



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK kriteria outbreak Alur penatalaksanaan puskesmas . outbreak. Dokumen Panduan. SOP bukti identifikasi penanganan outbreak kejadian outbreak infeksi akibat infeksi di puskesmas pelayanan di atau di wilayah kerja Puskesmas puskesmas



OBSERVASI



WAWANCARA Petugas : outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 2



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang disusun ( D, W)



Bukti penatalaksanaan kejadian outbreak infeksi. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari penanggulangan kejadian outbreak infeksi



Penanggulanga n outbreak, evaluasi dan tindak lanjut



0



0 440 0



0.00%