Refarat Neuropai Diabetik Perifer [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM



REFARAT



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



NEUROPATI DIABETIK Disusun Oleh: Nurul Qalbi 111 2019 2107 Pembimbing dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2020



HALAMAN PENGESAHAN



Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama



: Nurul Qalbi



NIM



: 111 2019 2107



Judul Refarat : Neuropati Diabetik



Adalah benar telah menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Neuropati Diabetik” dan telah disetujui serta telah dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia



Makassar, Juli 2020 Supervisor Pembimbing,



dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD



KATA PENGANTAR



Assalamu’alaikum Wr. Wb Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “Neuropati Diabetik” disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan studi program profesi dokter bagian Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah berkat bimbingan, kerja sama, serta bantuan moril dan materil dari berbagai pihak yang telah diterima penulis sehingga penyusunan laporan kasus ini dapat terselesaikan dengan baik. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan memberikan penghargaan yang setinggi-tingginya secara tulus dan ikhlas kepada dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD pembimbing yang telah ikhlas memberikan petunjuk dan saran serta nasehat penyusunan laporan kasus ini Semoga amal dan budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala dan rahmat yang melimpah dari Allah SWT. Sebagai manusia biasa, penulis menyadari sepenuhnya akan keterbatasan baik dalam penguasaan ilmu maupun pengalaman, sehingga laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk saran dan kritik yang sifatnya membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi penyempurnaan karya tulis ilmiah ini. Aamiin ya robbal alamin. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Makassar, Juli 2020



Nurul Qalbi



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................i HALAMAN PENGESAHAN ...............................................................ii KATA PENGANTAR .........................................................................iii DAFTAR ISI ......................................................................................iv BAB I



PENDAHULUAN ...............................................................1



BAB II



KASUS ........................................................................



BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................



...................8



3.1 Defenisi ..............................................................................



...................8



3.2 Epidemiologi.......................................................................



.................10



3.3 Faktor resiko ......................................................................



.................11



3.4 Patogenesis .......................................................................



.................14



3.5 Manifestasi Klinis ................................................................... 15 3.6 Diagnosis ..........................................................................



.................18



3.7 Penatalaksanaan ....................... ............................................. 21 3.8 Pencegahan ............................................................................ 24 BAB IV KESIMPULAN ........................................................



.................35



REFERENSI............................................................................ ............. 36



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.



Latar Belakang Neuropati diabetes adalah komplikasi umum dari diabetes, dengan



perkiraan prevalensi seumur hidup sekitar 50%. Neuropati diabetik dapat bermanifestasi dalam berbagai sindrom, termasuk radiculoplexopathy dan neuropathy otonom, tetapi bentuk yang paling umum adalah karakteristik distal symmetrical polyneuropathy (DSP). Pasien diabetes rentan terhadap proses oklusif arteri distal yang sering melibatkan arteri tibialis dan digital dan dapat mengakibatkan iskemia parah dan nyeri saat istirahat. Pasien diabetes juga dapat memiliki neuropati perifer terkait. Neuropati diabetik dapat melibatkan kaki depan dan jari, dan sering digambarkan sebagai rasa sakit yang membakar, hiperestesia, atau sensasi "pin and needles". Anamnesis yang cermat harus memungkinkan diferensiasi antara nyeri istirahat iskemik dan neuropati karena nyeri neuropatik konstan dan tidak berkurang oleh ketergantungan.2.3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.



Definisi Neuropati Diabetik adalah istilah desikriptif yang menunjukkan ada nya ga



ngguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau otonom dari sistem saraf perifer.1 Neuropati diabetes adalah komplikasi umum dari diabetes, dengan perkiraan prevalensi seumur hidup sekitar 50%. Neuropati diabetik dapat bermanifestasi dalam berbagai sindrom, termasuk radiculoplexopathy dan neuropathy otonom, tetapi bentuk yang paling umum adalah karakteristik distal symmetrical polyneuropathy (DSP). Pasien diabetes rentan terhadap proses oklusif arteri distal yang sering melibatkan arteri tibialis dan digital dan dapat mengakibatkan iskemia parah dan nyeri saat istirahat. Pasien diabetes juga dapat memiliki neuropati perifer terkait. Neuropati diabetik dapat melibatkan kaki depan dan jari, dan sering digambarkan sebagai rasa sakit yang membakar, hiperestesia, atau sensasi "pin and needles". Anamnesis yang cermat harus memungkinkan diferensiasi antara nyeri istirahat iskemik dan neuropati karena nyeri neuropatik konstan dan tidak berkurang oleh ketergantungan.2.3



B.



Epidemiologi 7



Diabetes tetap menjadi penyebab utama polineuropati perifer di negara maju. Ada perkiraan yang berbeda pada prevalensi neuropati diabetik, tetapi dengan mengambil prevalensi diabetes saat ini, diperkirakan sebanyak 7,7 juta orang di Amerika Serikat memiliki beberapa derajat neuropati perifer diabetik. Populasi dan studi berbasis klinis menunjukkan tingkat prevalensi DN 20% pada T1DM setelah 20 tahun durasi penyakit dan sekitar 10% -15% pada diagnosis T2DM meningkat hingga 50% pada 10 tahun penyakit. Perkiraan yang bervariasi dari prevalensi neuropati diabetes yang dilaporkan sebagian disebabkan oleh bias seleksi pasien dan kriteria yang berbeda digunakan untuk definisi neuropati diabetik. Untuk beberapa klinisi, neuropati hadir hanya ketika gejala atau tandatanda klinis muncul, tetapi yang lain dapat mendiagnosis neuropati diabetik semata-mata berdasarkan pada elektrodiagnostik, pengujian sensorik kuantitatif, atau kelainan otonom.4,5,6 C.



Faktor Resiko Faktor risiko untuk pengembangan DN termasuk keparahan dan durasi DM,



merokok, dan adanya komplikasi lain, seperti retinopati dan nefropati. Kontrol glikemik yang buruk adalah faktor utama yang berkontribusi pada pengembangan DPN. Risiko mengembangkan DPN juga meningkat dari waktu ke waktu; semakin lama seseorang menderita diabetes, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengembangkan DPN. Faktor lain yang dapat berkontribusi pada pengembangan DPN termasuk riwayat hipertensi, hiperlipidemia, merokok, dan obesitas.6,7



8



Hipertensi yang tidak terkontrol dapat mempercepat timbulnya DPN dan merupakan salah satu faktor risiko kardiovaskular utama untuk pengembangan DPN. Hiperlipidemia dan merokok meningkatkan risiko terjadinya komplikasi mikrovaskuler dan mikrovaskular yang terkait dengan diabetes.8 D.



Patofisiologi



Hiperglikemia kronis, faktor utama dalam patogenesis DN, dapat menyebabkan kerusakan sel dalam beberapa cara, termasuk aktivasi jalur poliol, pembentukan spesies oksigen reaktif (ROS) dan nitrogen, dan melalui akumulasi produk akhir glikasi maju (AGE) yang mengaktifkan kaskade inflamasi, mengakibatkan kerusakan sel dan kematian.9 Endothelial nitricoxide (NO), pada gilirannya, merupakan vasodilator yang kuat, menjadi kurang tersedia karena digunakan dalam pembentukan peroxynitrite, oksidan yang kuat, beracun bagi sel-sel endotel. Lebih lanjut, ada



9



respon yang salah terhadap efek vasodilatasi dari substansi P, bradikinin, peptida terkait gen kalsitonin, polipeptida usus vasoaktif, dan histamin. Rute lain yang mungkin terlibat dalam patogenesis neuropati perifer diabetik, melibatkan aktivasi enzim nuklir, poli (ADP ribosa) polimerase (PARP), yang seperti stres oksidatif dapat menyebabkan defisit energi sel.9 Keadaan defisiensi insulin yang terkait dengan DM juga mendukung perkembangan DN, karena insulin memiliki efek neurotropik yang mempengaruhi pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron. Faktor-faktor seperti durasi DM yang lama, iskemia saraf perifer, variabilitas glikemik, dan kontrol glikemik yang buruk, terkait dengan risiko DN yang lebih tinggi.9



Jalur Poliol



Gambar 2. Patomekanisme jalur poliol Jalur polyol adalah jalur metabolisme dua langkah yang mengurangi glukosa menjadi Sorbitol dan kemudian mengubah Sorbitol menjadi Fruktosa. Sorbitol adalah senyawa alkohol, polihidroksilasi dan sangat hidrofilik. Itu berarti, ia tidak dapat berdifusi dengan mudah melalui membran sel dan menyebabkannya 10



menumpuk secara intraseluler. Ini dapat menyebabkan komplikasi osmotik yang dapat menyebabkan kerusakan sel. Ketika ada peningkatan pemanfaatan NADPH oleh enzim, Aldose Reductase, jumlah NADPH yang tersedia untuk produksi Glutathione berkurang. Selama keadaan hiperglikemik, hingga 30% glukosa dapat memasuki jalur Polyol yang menggunakan banyak faktor co-faktor NADPH yang pada akhirnya, mengurangi produksi Glutathione. Hal ini membuat pasien diabetes rentan terhadap komplikasi peningkatan stres oksidatif yang dapat berdampak pada sistem mikrovaskular. Fruktosa adalah produk yang terbentuk dari oksidasi Sorbitol oleh Sorbitol Dehydrogenase dengan menggunakan cofactor NAD. Senyawa ini dapat difosforilasi menjadi Fructose-3-Phosphate yang dipecah menjadi 3-Deoxyglucosone. Kedua senyawa yang dihasilkan dari fosforilasi Fruktosa adalah zat glikosilasi kuat yang berkontribusi dalam pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjutan (AGE).10 Jalur ini diaktifkan ketika kadar glukosa intraseluler meningkat (keadaan hiperglikemia). Aldose Reductase (AR) bertindak sebagai enzim pertama dan pembatas laju jalur yang membantu mengurangi glukosa menjadi Sorbitol dengan menggunakan



co-faktor



Nicotinamide



Adenine



Dinucleotide



Phosphate



(NADPH). Sorbitol kemudian akan dioksidasi menjadi Fruktosa oleh enzim Sorbitol Dehydrogenase dengan menggunakan co-factor; Nicotinamide Adenine Dinucleotide.11 Kelainan Vaskular Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi 11



radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek



menghalangi



vasodilatasi



mikrovaskular.



Mekanisme



kelainan



mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis, thrombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan 6 berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi.1 E.



Klasifikasi



Neuropati diabetik merupakan kelainan yang heterogen, sehingga ditemukan berbagai ragam klasifikasi. Secara umum ND yang dikemukakan bergantung pada 2 hal, pertama, menurut perjalanan penyakitnya {lama menderita ND} dan kedua, menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi.1 1. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi.‘ -



Neuropati fungsional subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel.



-



Neuropati struktural klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat keruisakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible.



-



Kematian neuron tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. 12



-



Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal. sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu iesi distal paling banyak ditemukan seperti polineuropati simetris distal.



2. Menurut jenis serabut saraf yang terliena lesi: " -



Neuropati difus



-



Polineuropati sensori-motor simetris distal



-



Neuropati otonom neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskular. Neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)



-



Neuropati fokal



-



Neuropati kranial



-



Radikulopati/pleksopati Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu sistem motorilt, sensorik dan sistem otonom.



F. Diagnosis Jenis kerusakan saraf yang paling umum adalah kerusakan bilateral dan simetris pada saraf tungkai bawah, dengan gradien keparahan distal ke proksimal yang dikenal sebagai distribusi "stocking-glove". Pola cedera yang serupa terjadi dengan prediabetes, mendukung gagasan bahwa cedera saraf sekunder akibat diabetes adalah rangkaian dari glikemia normal ke berbagai



13



tingkat hiperglikemia. DN terutama memengaruhi saraf sensorik, dan gejala serta tanda bervariasi sesuai dengan jenis serat sensorik yang terlibat. 12 Gejala-gejala awal DSPN didorong oleh keterlibatan serat-serat kecil dan termasuk rasa terbakar, lancinating atau penembakan (seperti sengatan listrik), sensasi kesemutan dan tusukan (parestesia), respons berlebihan terhadap rangsangan yang menyakitkan (hiperalgesia), dan rasa sakit yang ditimbulkan oleh kontak (misalnya, dengan kaus kaki, sepatu, dan seprai; allodynia) Nyeri neuropatik dapat terjadi pada 25-50% individu dengan DSPN dan mungkin merupakan gejala pertama yang mendorong pasien untuk mencari perawatan medis. Nyeri ini dapat menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari, kecacatan, gangguan psikososial, penurunan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, dan beban ekonomi yang substansial.12 Pada tahap selanjutnya, kerusakan dan kehilangan serat besar dapat menyebabkan kesemutan tanpa rasa sakit, kehilangan sensasi pelindung, dan kaki mati rasa yang akhirnya menyebabkan ulserasi kaki diabetik. Selain itu, hilangnya sensasi ekstremitas bawah yang progresif ini ditumpangkan pada kelemahan motorik yang terjadi pada tahap-tahap selanjutnya dari DN menyebabkan hilangnya keseimbangan, jatuh, patah tulang dan hilangnya fungsi sehari-hari. 12



14



Gambar 3. Bagan penyaringan diagnosis diabetik perifer neuropati13 Kelompok Ahli Neuropati Diabetik Toronto mengklasifikasikan DPN sebagai:14 1. DPN yang dikonfirmasi — konduksi saraf abnormal dan gejala atau tanda neuropati; 2. Kemungkinan DPN — 2 atau lebih dari tanda atau gejala berikut: gejala neuropatik, sensasi distal yang menurun, atau refleks pergelangan kaki yang berkurang / tidak ada; atau 3. Kemungkinan DPN — salah satu dari gejala berikut: penurunan sensasi, gejala sensoris neuropatik positif (mis. "Mati rasa tertidur," menusuk / menusuk, membakar, atau sakit pegal), terutama di jari kaki, kaki, atau kaki; ATAU tanda15



tanda, termasuk penurunan sensasi distal simetris atau penurunan / absen pergelangan kaki.



Perlu diperhatikan untuk mendiagnosis neuropati diabetik.15 -



Semua pasien harus dinilai untuk polineuropati simetris distal mulai dari diagnosis diabetes tipe 2 dan 5 tahun setelah diagnosis diabetes tipe 1 dan setidaknya setiap tahun setelahnya.



-



Pertimbangkan skrining pasien dengan prediabetes yang memiliki gejala neuropati perifer.



-



Penilaian harus mencakup riwayat perawatan dan sensasi suhu atau tusukan jari (fungsi serat-kecil) dan sensasi getaran menggunakan garpu tala 128-Hz (fungsi serat-besar). Semua pasien harus menjalani tes monofilamen 10 g untuk menilai kaki yang berisiko mengalami ulserasi dan amputasi.



-



Tes elektrofisiologi atau rujukan ke ahli saraf jarang diperlukan untuk skrining, kecuali dalam situasi di mana fitur klinis atipikal, diagnosis tidak jelas, atau etiologi yang berbeda diduga. Fitur atipikal termasuk motorik lebih besar dari neuropati sensoris, onset cepat, atau presentasi asimetris.



G. Pemeriksaan penunjang Penilaian Nyeri Diagnosis ND harus didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan neurologis yang cermat, difokuskan pada deteksi organ-organ spesifik yang



16



terkena diabetes. Konferensi 1992 dari Akademi Neurologi Amerika dan Konferensi San Antonio tentang Diabetic Neuropathy yang diadakan pada tahun 1998 merekomendasikan penilaian setidaknya satu parameter dari lima kategori berikut, untuk mengklasifikasikan DN: Profil gejala; pemeriksaan neurologis; QST (Quantitative Sensory Testing); konduksi saraf, dan tes fungsi otonom. QST adalah ukuran persepsi psikofisiologis dalam menanggapi rangsangan eksternal dari intensitas yang dikendalikan. Parameter ini mampu mengevaluasi fenomena positif, seperti allodynia dan hyperalgesia.16 Alat lain yang berguna dalam skrining neuropati adalah Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), kuesioner yang terdiri dari 15 item, yang mencirikan individu dengan skor ≥ 8 sebagai neuropatik. Metode lain yang berguna dalam evaluasi dan pemantauan nyeri adalah skala analog visual (VAS) dan skala numerik Likert. Pengurangan 50% - 70% dari tingkat rasa sakit dianggap sangat baik, karena pengurangan rasa sakit tidak selalu memungkinkan. Penting juga untuk mengatasi kualitas tidur dan dampak rasa sakit pada aktivitas harian individu.15



Penilaian Neurologis Penilaian neurologis harus dilakukan secara bilateral untuk menentukan sensitivitas, refleks, dan kekuatan otot. Skrining tahunan DN harus dilakukan mulai dari saat diagnosis, dalam kasus DM2, dan setelah 5 tahun dalam kasus DM1. Penting untuk dicatat bahwa DN adalah diagnosis eksklusi dan, oleh karena itu, penyebab perifer lainnya harus dikecualikan. 15



17



10 g Semmes-Weinstein monofilament (SWM) direkomendasikan dalam evaluasi sensitivitas taktil (protopatik), yang memungkinkan menilai risiko ulserasi. Tes ini berbiaya rendah, mudah diterapkan, dan memiliki sensitivitas tinggi. Namun demikian, tes SWM normal tidak mengesampingkan bentuk DN lainnya. Sensitivitas getaran dapat diuji secara kualitatif dengan garpu tala 128 Hz. Tes ini dianggap abnormal ketika persepsi intensitas getaran di tungkai bawah berkurang relatif terhadap keunggulan lainnya. Ini dibandingkan dengan waktu persepsi penguji sambil memegang garpu tala.15 Sensitivitas terhadap dingin atau panas dapat dinilai dengan kabel garpu tala itu sendiri (pemanasan dengan air panas atau pendinginan dengan alkohol atau air dingin) di kaki pasien dan di sisi punggung kedua halluces. Demikian pula, ketidakmampuan untuk merasakan cedera jarum suntik dan tidak adanya refleks Achilles dikaitkan dengan peningkatan risiko ulserasi.15



H. Penatalaksanaan 1. Nonfarmakologi - Scramble therapy • Terapi Scrambler yang dilakukan dengan menggunakan jenis elektroda khusus dengan 5 saluran. Karena elektroda pengacak harus diposisikan di daerah di mana tidak ada rasa sakit, elektroda dipasang di daerah sensorik normal sekitar pergelangan kaki (Gambar. 1).17



18



Gambar 1. Lokasi pemasangan elektroda. Setelah penempatan elektroda, stimulus listrik diterapkan, intensitasnya secara bertahap meningkat ke nilai maksimum yang ditoleransi oleh pasien. Selama perawatan, pasien mengalami sensasi tidak nyeri seperti gatal di kaki bilateral. Sesi perawatan 45 menit seminggu sekali selama 10 minggu pada waktu yang bersamaan dan diberikan oleh dokter yang sama. Skor NRS pasien menurun dari 6/10 menjadi 3/10 setelah sesi ST pertama. Sesi selanjutnya diikuti oleh peningkatan nyeri. Setelah 10 sesi perawatan, pasien melaporkan skor NRS 2/10 untuk nyeri kaki plantar bilateral. Ketika pasien kembali ke rumah sakit satu minggu kemudian, skor NRS masih 2/10. Setelah itu, pasien memutuskan untuk mengunjungi rumah sakit ketika dia merasa tidak nyaman, tetapi dia belum datang ke rumah sakit selama 6 bulan.17 Mekanisme ST elektroda melepaskan rangsangan "non-nyeri" ke reseptor perifer; C-serat dan serat menyampaikan rangsangan ke sistem saraf pusat, yang kemudian memodulasi dan mengurangi sensasi rasa sakit. Selama ST, pasien dapat merasakan sensasi non-nyeri seperti tekanan dan gatal di daerah yang sebelumnya menyakitkan. Sesi ST mulai dengan pertama-tama dengan jelas mendefinisikan area yang terkena nyeri. Selanjutnya, elektroda melekat pada area proksimal dan distal ke area yang menyakitkan. Di sini, direkomendasikan bahwa elektroda dipasang di sepanjang dermatom yang sesuai dengan daerah 19



yang menyakitkan, dan harus diposisikan di daerah di mana tidak ada rasa sakit. Setelah setiap perawatan, sebelum memulai yang berikutnya, perlu untuk mengevaluasi daerah yang sakit lagi, karena daerah yang sakit dapat berubah, dan elektroda harus disesuaikan. Setelah penempatan elektroda, rangsangan listrik diterapkan, intensitasnya secara bertahap meningkat ke nilai maksimum yang ditoleransi oleh pasien. Stimulus ini tidak boleh menyebabkan rasa sakit atau ketidaknyamanan tambahan. 17 a. Farmakoterapi Sejauh ini, selain kendali glikemik yang ketat, belum ada bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah neuropati diabetik. Namun demikian, untuk mencegah timb ulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati.1 Kelompok Ahli Neuropati Diabetik Toronto mengklasifikasikan DPN sebagai 18: 1. DPN yang dikonfirmasi — konduksi saraf abnormal dan gejala atau tanda neuropati; 2. Kemungkinan DPN — 2 atau lebih dari tanda atau gejala berikut: gejala neuropatik, sensasi distal yang menurun, atau refleks pergelangan kaki yang berkurang / tidak ada; atau 3. Kemungkinan DPN — salah satu dari gejala berikut: penurunan sensasi, gejala sensoris neuropatik positif (mis. "Mati rasa tertidur," menusuk / menusuk, membakar, atau sakit pegal), terutama di jari kaki, kaki, atau kaki; ATAU tandatanda, termasuk penurunan sensasi distal simetris atau penurunan / absen pergelangan kaki.



20



Terapi Lini Pertama Antidepresan trisiklik dan serotonin selektif dan inhibitor reuptake noradrenalin. Antidepresan trisiklik (TCA) termasuk imipramine dan amitriptyline (tersieramamin) bersama dengan desipramine dan nortriptyline (amina secondary). Ini menghalangi pengambilan kembali noradrenalin dan serotonin oleh neuron presinaptik. Mekanisme tindakan lain yang diusulkan yang dapat berkontribusi terhadap efek analgesiknya adalah menghalangi penyerapan 5HT dan noradrenalin; sementara itu, efek sampingnya kemungkinan disebabkan oleh tindakan pada reseptor histamin dan muskarinik. Studi kontrol telah secara konsisten



mendukung



kemanjuran



TCA



dalam



mengobati



DPN



yang



menyakitkan.19 Serotonin dan inhibitor reuptake noradrenalin. Penghambatan serentak noradrenalin dan serotonin reuptake dapat menghilangkan rasa sakit yang terkait dengan DPN, postherpetic neural-gia, fibromyalgia dan nyeri punggung bawah. Sebuah tinjauan meta-analisis-sis mengungkapkan bahwa duloxetine (60 mg) secara signifikan lebih efektif daripada plasebo, dengan pengurangan rasa sakit 50% dan NNT dari 5. duloxetine menunjukkan kemanjuran yang sama seperti pregabalin dalam merawat pasien dengan DPN yang menyakitkan. Berhubungan dengan TCA. , duloxetine memiliki lebih sedikit dan lebih banyak efek samping yang menguntungkan karena memiliki lebih sedikit efek pada reseptor kolinergik dan histamin; sembelit dilaporkan dalam satu penelitian.19 Venlafaxine adalah inhibitor poten serotonin reuptake; itu juga menghambat readake



noradrenalin



pada dosis



sedang hingga



tinggi.



Studi Ulasan 21



mengungkapkan bahwa venlafaxine pada 150-225 mg / hari secara signifikan lebih efektif daripada plasebo, dengan pengurangan rasa sakit 50% (NNT = 3,6). Venlafaxine membutuhkan 2-4 minggu untuk perawatan yang efektif, dan ketika keluar dari perawatan, pasien harus mengurangi dosis secara peruraian untuk mencegah risiko efek samping. Mual, sakit kepala, dan insomnia adalah efek sampingnya yang paling umum, meskipun peningkatan tekanan darah dan detak jantung telah dilaporkan pada dosis tinggi. Efek positif dari metabolit utama venlafaxine, desvenlafaxine, pada DPN telah dilaporkan oleh satu RCT dengan dosis 200-400 mg / hari, dengan tolerabilitas yang baik dalam jangka pendek dan jangka panjang. 19 Gabapentin dan pregabalin keduanya bekerja pada subunit α2 δl dari saluran Ca ++ presinaptik melalui mekanisme yang sama. hasilnya adalah untuk mengurangi pelepasan neurotransmiter, terutama glutamat dan noradrenalin dan sampai batas tertentu. Dosis yang digunakan berkisar antara 900 hingga 3600 mg / hari; kemanjuran dapat menurun dengan dosis yang menurun, dan NNT untuk mencapai pengurangan nyeri 50% dihitung menjadi 6. Karena kinetika non-linear dari gabapentin, dosis harus ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai 18003600 mg / hari dalam dosis terbagi dan harus dikurangi pada penyakit ginjal. Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik oleh orang tua karena efek samping yang relatif ringan dan mungkin juga karena memiliki sedikit interaksi obat. 18 Pregabalin menghasilkan respons yang bergantung pada dosis dalam hal mengurangi kecemasan, mengurangi gangguan tidur dan meningkatkan kualitas hidup, dan kecepatan timbulnya penghilang rasa sakit membuatnya lebih 22



menguntungkan pada pasien dengan nyeri kronis. Dosis awal 150 mg / hari direkomendasikan, terutama untuk pasien yang lebih tua; namun, secara bertahap dapat ditingkatkan untuk mencapai manfaat maksimum 300-600 mg / hari. NNT untuk mencapai pengurangan rasa sakit 50% dihitung menjadi 5. 19 Terapi Lini Kedua Analgesik opioid dapat digunakan sebagai terapi lini pertama dalam situasi klinis tertentu. Namun, karena profil keamanan dan potensi penyalahgunaannya, banyak pedoman menganggap opioid sebagai terapi lini kedua. Oksikodon, morfin dan metadon adalah opioid terkuat yang digunakan dalam mengobati nyeri neuropatik. Dosis oksikodon berkisar antara 10 hingga 120 mg / hari, dan morfin dari 90 hingga 240 mg / hari dengan manfaat maksimum 180 mg / hari; NNT adalah 4.1. 19 Tramadol adalah agonis reseptor μ parsial dan opioid lemah yang menghambat noradrenalin dan serotonin reuptake. dosis 210 mg / hari lebih signifikan dan efektif daripada plasebo dalam meredakan nyeri DPN ( P