Referat Fix [PDF]

Citation preview

Referat



PENGELOLAAN INTUBASI SULIT PADA ORANG DEWASA MENURUT DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES 2015



oleh:



Maria Lisa Wijaya, S.Ked



04054821719020



Muhammad Ridho, S.Ked



04084821719239



Pembimbing: dr. Aidyl Fitrisyah, Sp.An



DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG



i



2017



ii



Halaman Pengesahan



Judul Referat : Pengelolaan Intubasi Sulit pada Orang Dewasa menurut Difficult Airway Society Guidelines 2015



Disusun oleh : Maria Lisa Wijaya, S.Ked



04054821719020



Muhammad Ridho, S.Ked



04084821719239



Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Muhammad Hoesin Palembang Periode 19 Juni 2017 s.d 24 Juli 2017.



Palembang, Juli 2017 Pembimbing



dr. Aidyl Fitrisyah, Sp.An,



iii



KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Pengelolaan Intubasi Sulit pada Orang Dewasa menurut Difficult Airway Society Guidelines 2015” sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Aidyl Fitrisyah, Sp.An, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan referat ini, serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya referat ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga referat ini dapat memberi manfaat bagi yang membacanya.



Palembang, Juli 2017



Penulis



iv



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. ii KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii DAFTAR ISI ........................................................................................................ iv BAB I PENDAHULUAN .......................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................. 3 BAB III KESIMPULAN ...........................................................................23 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................25



v



BAB I PENDAHULUAN Manajemen jalan napas adalah landasan dari paramedis. Hasil pasien yang sukses tergantung pada kemampuan kita untuk menjaga saluran napas dan ventilasi pasien.1 Tujuan manajemen jalan napas adalah untuk membebaskan jalan napas yang tersumbat, membantu atau mengganti ventilasi spontan, melindungi paru-paru dari aspirasi. Obstruksi saluran napas akibat gangguan atau kehilangan kesadaran umumnya terjadi pada pasien yang sakit kritis atau pasien yang membutuhkan



resusitasi



dan



mungkin



ini



menjadi



penyebab



utama



cardiorespiratory arrest.2 Penilaian cepat dan institusi jalan napas paten, ventilasi dan oksigenasi paru-paru sangat penting dalam mencegah kerusakan sekunder pada otak dan organ lainnya akibat hipoksia. Berbagai macam perangkat manajemen jalan nafas tersedia. Pilihan perangkat tergantung pada individu pasien dan pengalaman dari tenaga medis atau paramedis. Perangkat saluran napas secara umum dapat diklasifikasikan ke dalam dua kelompok, perangkat yang kurang invasif dan ditempatkan di atas tingkat glotis dikenal sebagai perangkat supra-glotis. Perangkat yang ditempatkan dalam trakea (di bawah tingkat glotis) dikenal sebagai perangkat infra-glotis.2 Obstruksi jalan napas dapat terjadi di mana saja dari hidung dan mulut turun ke tingkat bronkial dan dapat parsial atau total. Situs yang paling umum dari obstruksi jalan napas pada pasien tidak sadar adalah pada tingkat faring karena lidah dan sekitarnya jaringan lunak jatuh kembali karena kehilangan otot. Soft palate dan epiglotis juga dapat menghasilkan obstruksi jalan napas pada pasien tidak sadar. Regurgitasi makanan atau darah dari perut juga dapat menyebabkan obstruksi oleh benda asing. Obstruksi laring dapat terjadi sebagai akibat dari spasme otot laring (terjadi sebagai akibat dari stimulasi saluran napas bagian atas atau karena menghirup benda asing) atau edema laring (sebagai akibat dari luka bakar, radang atau anafilaksis). Obstruksi infra laring saluran napas dapat terjadi sebagai akibat dari sekresi berlebihan, edema mukosa, bronkospasme, edema paru atau aspirasi dari isi lambung.2



1



Manajemen jalan napas yang efektif merupakan sentral perawatan pasien sakit kritis dan terluka. Kompetensi dalam penilaian dan pemeliharaan jalan napas pertama menggunakan basic airway manoeuvres, kemudian diikuti oleh kemampuan canggih seperti induksi cepat anestesi dan intubasi trakea adalah keterampilan inti untuk dokter yang mengobati pasien sakit parah atau berpotensi sakit. Di Inggris, ini biasanya melibatkan spesialisasi anestesi, obat-obatan darurat, obat perawatan intensif, obat akut.3 Masalah intrinsik pada pasien seperti tulang servikal yang tidak stabil, cadangan kardiorespirasi sedikit atau disfungsi metabolik yang mendalam, harus diantisipasi dan diatasi.3 Intubasi endotrakeal merupakan "gold standard" untuk penanganan jalan nafas. Prosedur ini dapat dilakukan pada sejumlah kasus pasien yang mengalami penyumbatan jalan nafas, kehilangan reflek proteksi, menjaga paru-paru dari sekret agar tidak terjadi aspirasi dan pada segala jenis gagal nafas. Intubasi endotrakeal dapat dilakukan melalui hidung ataupun mulut. Masingmasing cara memberikan keuntungan tersendiri sebagai contoh bahwa melalui nasal lebih baik dilakukan pada pasien yang masih sadar dan kooperatif, sedangkan melalui oral dilakukan pada pasien yang mengalami koma, tidak kooperatif dan ketika kegawatan intubasi



dibutuhkan pada



pasien



yang



mengalami cardiac arrest.3 Tindakan intubasi endotrakheal selama anestesi umum berfungsi sebagai sarana untuk menyediakan oksigen (O2) ke paru-paru dan sebagai saluran untuk obat-obat anestesi yang mudah menguap. Tindakan ini seringkali menyebabkan trauma terhadap mukosa saluran nafas atas, yang bermanifestasi sebagai gejalagejala yang



muncul pasca operasi. Beberapa gejala yang dikeluhkan pasien



antara lain adalah



nyeri



tenggorok (sore



throat),



batuk (cough), dan



suara serak (hoarseness). Dilaporkan gejala yang dikeluhkan pasien ini memiliki insidens sebesar 21-65%. Meskipun tidak sampai menyebabkan kecacatan, namun komplikasi ini dapat



dirasakan



sangat



tidak



nyaman dan bahkan bisa



menimbulkan keluhan dari pasien terutama pasien yang one day care. Gejalagejala



tersebut,



terjadi



akibat



iritasi



mukosa saluran nafas atas.3,4



2



lokal



dan



proses



inflamasi pada



BAB II TINJAUAN PUSTAKA Praktik klinis telah berubah sejak publikasi pedoman Difficult Airway Society (DAS) untuk pengelolaan intubasi sulit yang tak terduga pada tahun 2004.1 The 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetics Anesthetists and Difficult Airway Society (NAP4) memberikan informasi rinci tentang faktor yang berkontribusi terhadap hasil buruk yang terkait dengan pengelolaan jalan napas dan menyoroti kekurangan yang berkaitan dengan penilaian, komunikasi, perencanaan, peralatan, dan pelatihan. Panduan yang diperbarui ini memberikan serangkaian rencana berurutan yang akan digunakan saat terjadi kegagalan intubasi trakeal dan dirancang untuk memprioritaskan oksigenasi sambil membatasi jumlah intervensi jalan nafas untuk meminimalkan trauma dan komplikasi (Gambar 1). Pedoman terpisah ada untuk intubasi yang sulit dalam anestesi anak-anak, anestesi obstetrik, dan untuk ekstubasi.4 Pedoman ini diarahkan pada intubasi sulit yang tak terduga. Setiap pasien harus menjalani pemeriksaan jalan napas sebelum operasi untuk mengevaluasi semua aspek pengelolaan jalan nafas, termasuk akses di bagian depan leher. Tujuan dari panduan ini adalah untuk memberikan tanggapan terstruktur terhadap masalah klinis yang berpotensi mengancam jiwa. Setiap kejadian buruk adalah unik, akibatnya akan dipengaruhi oleh morbiditas pasien, urgensi prosedur, keahlian ahli anestesi, dan sumber daya yang ada. Telah diakui bahwa ahli anestesi tidak bekerja secara terpisah dan bahwa peran asisten anestesi penting dalam mempengaruhi hasil krisis jalan nafas. Keputusan tentang alternatif terbaik jika terjadi kesulitan harus dilakukan dan didiskusikan dengan asisten anestesi sebelum induksi anestesi.4 Pedoman ini mengakui kesulitan dalam pengambilan keputusan selama keadaan darurat yang sedang berlangsung. Mereka termasuk langkah-langkah untuk membantu tim anestesi dalam membuat keputusan yang benar, membatasi jumlah usaha intervensi saluran napas, mendorong deklarasi kegagalan dengan menempatkan perangkat jalan nafas supraglotik (SAD) bahkan ketika ventilasi



3



masker wajah dimungkinkan, dan secara eksplisit merekomendasikan suatu waktu untuk berhenti dan berpikir tentang bagaimana untuk melanjutkan. Upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi keterampilan dan teknik penting dengan tingkat keberhasilan tertinggi. Anestesi dan asisten anestesi yang menggunakan panduan ini harus memastikan bahwa mereka terbiasa dengan peralatan dan teknik yang dijelaskan. Ini mungkin memerlukan perolehan keterampilan baru dan latihan reguler, bahkan untuk ahli anestesi berpengalaman.



Gambar 1. Difficult Airway Society difficult intubation guidelines;overview. Ket. CICO: can’t intubate, can’t oxygenate; SAD: supraglottic airway device.4



4



Pengertian Intubasi Intubasi adalah memasukan pipa ke dalam rongga tubuh melalui mulut atau hidung. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan intubasi nasotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy.5



Tujuan Intubasi Intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trachea. Tujuan dilakukannya intubasi yaitu sebagai berikut5 : a.



Mempermudah pemberian anesthesia.



b.



Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernapasan.



c.



Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada reflex batuk).



d.



Mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial.



e.



Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.



f.



Mengatasi obstruksi laring akut.



Penilaian dan Perencanaan Pra Operasi Manajemen jalan napas paling aman bila masalah potensial diidentifikasi sebelum operasi sehingga dapat diterapkan strategi dan rencana yang bertujuan untuk mengurangi risiko komplikasi. Penilaian jalan napas pra operasi harus dilakukan secara rutin untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kesulitan ventilasi facemask, penyisipan SAD, intubasi trakea, atau akses front-of-neck. Prediksi kesulitan dalam pengelolaan jalan napas tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Ahli anestesi harus memiliki strategi yang ada sebelum induksi



5



anestesi. Penilaian risiko aspirasi merupakan komponen kunci dalam perencanaan pengelolaan jalan nafas. Langkah-langkah harus dilakukan sebelum operasi untuk mengurangi volume dan pH isi lambung dengan cara berpuasa dan farmakologis. Drainase



mekanis



dengan



tabung



nasogastrik



harus



dipertimbangkan untuk mengurangi volume lambung residu pada pasien dengan pengosongan lambung atau penyumbatan usus yang sangat tertunda.4



Langkah 1: Bersiaplah untuk penanganan jalan nafas lanjut sebelum kedatangan  Anamnesis dari tim perawatan akan memberi Anda beberapa gagasan tentang peralatan dan keahlian yang dibutuhkan untuk manajemen jalan nafas (misalnya keadaan mental, status pernapasan dan hemodinamik, waktu pemberian makan terakhir, komorbiditas yang mungkin menyulitkan Manajemen saluran napas, dan kontraindikasi terhadap suksinilkolin / obat lain).  Periksa sumber oksigen, alat suction, airway tract, Monitor. Obat-obatan, dan peralatan, perlindungan pribadi telah siap.



Langkah 2: Penilaian awal, preoksigenasi, dan ventilasi Kegagalan intubasi tidak akan membahayakan pasien, tetapi kegagalan oksigenasi/ventilasi yang akan membahayaan pasien, yakinkan bahwa oksigenasi telah adekuat.  Pasien dalam keadaan kritis akan memiliki keterbatasan transpor oksigen dan manajemen jalan nafas yang memakan waktu. Selama apnea, waktu untuk desaturasi oksigen mencapai di bawah 85% jauh lebih cepat pada pasien ini. Dengan demikian, preoksigenasi maksimal (minimal 3 menit) dianjurkan untuk mendapat waktu yang cukup untuk mentolerir apnea selama intubasi.  berikan oksigen aliran tinggi (12-15 L per menit) dengan menggunakan masker dan AMBU bag dengan reservoir. Dengan cara ini Anda akan siap untuk melakukan ventilasi jika diperlukan dan bisa memberi konsentrasi oksigen lebih tinggi (berikan oksigen 100% ).



6



 Cek pernapasan, dengan jalan nafas terbuka (head-tilt/chin-lift/jaw-thrust maneuver), lihatlah pengembangan dada yang adekuat dan tingkat pernapasan, dengarkan nafas yang terdengar (juga auskultasi), dan rasakan aliran udara.  Jika pasien tidak bernafas secara memadai dengan jalan nafas terbuka, lakukan ventilasi masker dengan reservoir bag yang terpasang. Pastikan ekspansi dada yang adekuat. Tahan masker dengan kedua tangan jika ventilasi sulit  Ventilasi bag-mask mungkin sulit dalam kasus berikut: obesitas, adanya janggut, deformitas wajah / rias wajah, rahang besar, lidah besar, ada patologi jalan napas, ekstensi leher yang buruk, riwayat mendengkur, dan obstructive sleep apnea.  Obstruksi jalan nafas bagian atas jika ada: - Mendengkur, suara gurgling, gerakan paradoks dinding dada (gerakan ke dalam selama inspirasi) dan perut dan dada yang tidak memadai / tidak adanya ekspansi dinding dada selama ventilasi mungkin mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas bagian atas. - Lakukan pengisapan oral atau nasal (dengan lunak lunak) selama kurang lebih 10 s pada suatu waktu dan lanjutkan oksigenasi segera setelahnya. - Gunakan jalan napas faring atau nasofaring jika penyumbatan tidak dibersihkan dengan cara penyedotan. Jalan napas harus memiliki panjang yang setara dengan jarak dari ujung hidung / sudut mulut ke tragus. Diameter saluran napas nasofaring harus kurang dari jarak hidung pasien. Harus dihindari jika pasien memiliki risiko terjadinya trauma/perdarahan atau cairan serebrospinal rhinomhea. Saat ini dianjurkan untuk melakukan preoksigenasi menggunakan ventilasi tekanan positif noninvasif jika terjadi kegagalan pernapasan akut bila memungkinkan. Gunakan ventilasi tekanan dengan FiO2 1.0, inspiratory pressure support



5 sampai 15 cmH2O, untuk mendapatkan volume arus



ekspirasi antara 6 dan 8 mL/kg dan positive end expiratory pressure 5 cmH2O. Pasang monitor jantung, tekanan darah non invasif, dan pulse oxymetri dan jalur intravena. Penyiapan ini seharusnya tidak menghambat keterlambatan ventilasi dan oksigenasi.



7



Pemeriksaan Fisik Nilai kondisi medis pasien secara menyeluruh, tanda vital, status generalis, hingga status organ lokal yang akan dioperasi. Pemeriksaan dasar pada kunjungan pr-anestesi adalah penilaian jalan napas paru, dan jantung. Untuk pasien yang akan menjalani anestesi umum dan melibatkan tindakan intubasi, nilai kondisi rongga mulut pasien untuk mempermudah pemasangan pipa endotrakeal. Lihat kondisi gigi, apakah ada gigi yang goyang. Nilai luas rongga mulut saat dibuka dan ukuran lidah. Leher yang pendek dan kaku bisa mempersulit tindakan intubasi. Untuk memudahkan, bisa monitor dengan singkatan LEMON:6 



L: Look. Lihat karakter yang bisa menyulitkan intubasi seperti obesitas, mikrognatia, riwayat pembedahan/iradiasi leher dan kepala, ada rambut di wajah, kelainan gigi (susunan yang buruk, gigi besar), palatum yang tinggi dan melengkung, leher pendek/gemuk, dan trauma leher kepala.







E: Evaluasi aturan 3-3-2. Dengan ketentuan ini memiliki anatomi yang relatif normal sehingga laringoskopi dapat dilakukan dengan sukses. Bukaan mulut normal sesuai dengan lebar 3 jari pasien. Dimensi mandibula yang normal adalah lebar 3 jari antara mentum dan tulang hyoid. Tonjolan kartilago tiroid berada 2 jari di bawah tulang hyoid.







M: Mallampati. Aturan malampati apa hubungan antara apa yang terlihat pada visualisasi faring secara langsung dengan apa yang terlihat pada laringoskopi.







O: Obstruksi. Evaluasi adanya stridor, benda asing, atau obstruksi lainnya sebelum laringoskopi dikerjakan.







N: Neck mobilitay. Pasien dengan artritis reumatoid / degeneratif dan kemungkinan cedera vertebra servikal memiliki pergerakan leher yang terbatas. Hal yang perlu dipastikan adalah kemampuan ekstensi leher untuk intubasi.



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada kondisi dikasi yang sesuai. Beberapa rumah sakit mengharuskan pemeriksaan secara rutin atau pemeriksaan EKG pada pasien berusia di atas 50 tahun.6



8



Asupan oral Penggunaan anestesi turun refleks laring sehingga dapat terjadi regurgitasi isi lambung ke jalan napas. Untuk itu, pasien yang akan tertangkap operasi diminta untuk melakukan puasa minimal 6-8 jam, pada anak kecil puasa berkisar antara 4-6 jam, sementara pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak minimal 5 jam dan minuman bening 3 jam sebelum induksi. Penggunaan air putih untuk minum obat dibolehkan secara terbatas sampai 1 jam sebelum induksi.6



Langkah 3: Analisis kebutuhan intubasi trakea Tanda klinis kegagalan pernafasan akut: kecemasan, berkeringat, kurang tidur, sianosis, sesak napas, napas cepat, menggunakan otot aksesoris untuk ventilasi, pernapasan perut paradoks, keadaan bingung atau mengantuk.Analisis gas darah arteri dapat membantu mengukur tingkat keparahan penyakit, namun sebaiknya tidak dipakai dalam menunda kebutuhan akan intervensi saluran nafas. Indikasi intubasi endotrakeal adalah jika oksigenasi atau ventilasi yang tidak memadai, syok, henti jantung, menghindari hiperkarbia, hiperventilasi terkontrol, jika dilakukan blok neuromuskular, ventilasi elektif postoperatif, perlindungan saluran pernapasan dari aspirasi kandungan gaster, pertolongan penyumbatan saluran napas bagian atas.6 Indikasi intubasi fiber optik yaitu kesulitan intubasi (riwayat sulit dilakukan intubasi, adanya bukti pemeriksaan fisik sulit untuk dilakukan intubasi), diduga adanya kelainan pada saluran napas atas, trakea stenosis dan kompresi, menghindari ekstensi leher (insufisiensi arteri vertebra, leher yang tidak stabil), resiko tinggi kerusakan gigi (gigi goyang atau gigi rapuh), dan intubasi pada keadaan sadar.



Langkah 4: Penilaian untuk intubasi yang sulit Sehubungan dengan manajemen saluran nafas, riwayat sebelum intubasi seperti riwayat anestesi, alergi obat, dan penyakit lain yang dapat menghalangi akses jalan napas. Pemeriksaan jalan napas melibatkan pemeriksaan keadaan gigi; gigi terutama ompong, gigi seri atas dan juga gigi seri menonjol. Visualisasi dari orofaring yang paling sering diklasifikasikan oleh sistem klasifikasi Mallampati



9



Modifikasi. Sistem ini didasarkan pada visualisasi orofaring. Pasien duduk membuka mulutnya dan menjulurkan lidah.5



Klasifikasi Mallampati : Mallampati 1 : Palatum mole, uvula, dinding posterior oropharing, pilar tonsil Mallampati 2 : Palatum mole, sebagian uvula, dinding posterior uvula Mallampati 3 : Palatum mole, dasar uvula Mallampati 4 : Palatum durum saja Dalam sistem klasifikasi, Kelas I dan II saluran nafas umumnya diperkirakan mudah intubasi, sedangkan kelas III dan IV terkadang sulit.5



Selain sistem klasifikasi Mallampati, temuan fisik lainnya telah terbukti menjadi prediktor yang baik dari kesulitan saluran nafas. Wilson dkk menggunakan analisis diskriminan linier,



dimasukkan lima variable : Berat



badan, kepala dan gerakan leher, gerakan rahang, sudut mandibula, dan gigi ke dalam sistem penilaian yang diperkirakan 75% dari intubasi sulit pada kriteria risiko = 2. Faktor lain yang digunakan untuk memprediksi kesulitan intubasi meliputi : 



Lidah besar 10







Gerak sendi temporo-mandibular terbatas







Mandibula menonjol







Maksila atau gigi depan menonjol







Mobilitas leher terbatas







Pertumbuhan gigi tidak lengkap







Langit-langit mulut sempit







Pembukaan mulut kecil







Anafilaksis saluran napas







Arthritis dan ankilosis cervical







Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher pendek, leher menyatu), Pierre Robin (micrognathia, belahanlangit-langit, glossoptosis),Treacher Collins (mandibulofacialdysostosis)







Endokrinopati



(Kegemukan,



Acromegali,



Hipotiroid



macroglossia,Gondok) 



Infeksi (Ludwig angina (abses pada dasar mulut), peritonsillar abses, retropharyngeal abses,epiglottitis)







Massa pada mediastinum







Myopati menunjukkan myotoniaatau trismus







Jaringan parut luka bakar atau radiasi







Trauma dan hematoma







Tumor dan kista







Benda asing pada jalan napas







Kebocoran di sekitar masker wajah (edentulous, hidung datar, besar wajah dan kepala, Kumis, jenggot







Nasogastrik tube







Kurangnya keterampilan, pengalaman, atau terburu-buru.



Langkah 5: Checklist sebelum intubasi Pemberian ventilasi yang memadai merupakan prioritas intubasi. Hal yang harus diperiksa sebelum intubasi adalah6 - Status puasa - sumber oksigen dan kerja suction



11



- Monitoring (jantung, tekanan darah noninvasif, pulse oximeter).Pemantauan tekanan intra-arteri lebih baik dan terutama untuk intubasi non-darurat terutama pada pasien dengan syok. - Pemasangan intravena. Cairan yang dianjurkan adalah salin isotonik 500 mL atau koloid 250 mL tanpa adanya edema paru kardiogenik. - Semua peralatan jalan nafas lengkap dan sudah diperiksa. - Semua obat yang tepat disiapkan dan siap. - Pemakaian sarung tangan, masker, dan pelindung mata, juga bantuan ahli tersedia jika terjadi jalan napas yang sulit. Jika pasien di ventilasi, atur ventilator dan siapkan obat untuk sedasi jangka panjang.



Induksi Urutan Cepat (rapid sequence intubation) Pada kondisi gawat darurat, intubasi dilakukan melalui prosedur yang dikenal sebagai rapid sequence intubation (RSI). Hal yang sangat penting sebelum melakukan RSI adalah pengambilan keputusan apakah pasien gawat darurat yang membutuhkan intubasi. Kejelian dan pengalaman diperlukan untuk dapat menghilangkan pasien dengan gagal napas yang akan datang. Perbedaan RSI dan prosedur intubasi biasa adalah RSI dilakukan pada pasien yang belum dipuasakan. RSI membutuhkan induksi atau penghilangan pengertian secara cepat, dan paralisis, yaitu blok pada sistem neuromuskular yang cepat juga. Berbeda dengan prosedur elektif obat yang diberikan pada RSI adalah obat-obat dengan awitan cepat (seperti propofol, sodium tiopental, atau etomidat). Agen paralitik (seperti suksinilkolin atau rokuronium) diberikan selanjutnya dan semua dilakukan dalam rentang waktu lebih dari satu sampai dua menit.6 Penempatan



cuffed



tube



di



trakea



melindungi



kejadian



aspirasi. Suxamethonium adalah agen pilihan blok neuromuskular tradisional karena onsetnya yang cepat yang memungkinkan intubasi dini tanpa memerlukan ventilasi bag-mask. Beberapa penelitian membandingkan suxamethonium dengan rocuronium untuk induksi sekuens cepat. Beberapa penelitian telah menunjukkan kondisi intubasi lebih baik dengan suxamethonium, lainnya menemukan bahwa dengan rocuronium 1,2 mg kg -1 , kecepatan onset dan kondisi intubasi sebanding. Induksi suxamethonium meningkatkan konsumsi oksigen selama apnea, yang



12



relevan jika terjadi penyumbatan jalan nafas. Kemampuan untuk memusuhi efek rocuronium cepat dengan sugammadex dapat menguntungkan, meskipun tidak menjamin jalan nafas atau kembalinya ventilasi spontan. Jika antagonisme cepat rocuronium dengan sugammadex adalah bagian dari rencana intubasi yang gagal, dosis yang tepat (16 mg kg -1) harus segera tersedia. Tekanan krikoid diterapkan untuk melindungi jalan nafas dari kontaminasi selama periode antara hilangnya kesadaran dan penempatan cuffed tube trakea. Hal ini sering diabaikan bahwa tekanan krikoid telah terbukti untuk mencegah distensi lambung selama ventilasi masker. Ventilasi gentle-mask setelah aplikasi tekanan krikoid dan sebelum intubasi trakea memperpanjang waktu untuk desaturasi. Ini sangat berguna bagi mereka yang memiliki cadangan pernafasan, sepsis, atau persyaratan metabolik yang rendah, dan juga memberikan indikasi awal kemudahan ventilasi. Kekuatan 30 N memberikan perlindungan saluran napas yang baik, meminimalkan risiko penyumbatan jalan nafas, tapi ini tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang sadar. Tekanan krikoid harus diaplikasikan dengan kekuatan 10 N saat pasien terjaga, meningkat menjadi 30 N saat kesadaran hilang. Jika diterapkan dengan benar, tekanan krikoid dapat memperbaiki pandangan pada laringoskopi langsung.4



Rencana A: Ventilasi Masker dan Intubasi Trakea. Fitur utama dari rencana A: 



Pemeliharaan oksigenasi merupakan prioritas







Keunggulan head up positioning dan ramping diutamakan







Preoksigenasi direkomendasikan untuk semua pasien







Teknik oksigenasi apnoe dianjurkan pada pasien berisiko tinggi







Pentingnya blok neuromuskular ditekankan







Peran videolaringoskopi pada intubasi sulit harus dikenali







Semua ahli anestesi harus ahli dalam penggunaan videolaringoskop







Maksimal tiga upaya laringoskopi direkomendasikan (3 + 1)







Tekanan krikoid harus dilepas jika intubasi sulit dilakukan



13



Semua



pasien



harus



diposisikan



secara



optimal



dan



dilakukan



preoksigenasi sebelum induksi anestesi. Blok neuromuskular memfasilitasi ventilasi face-mask dan intubasi trakea. Setiap usaha laringoskopi dan intubasi trakea berpotensi menimbulkan trauma. Upaya berulang pada intubasi trakea dapat mengurangi kemungkinan penyelamatan jalan nafas yang efektif dengan SAD. Pedoman ini merekomendasikan maksimal tiga upaya intubasi. Upaya keempat oleh rekan yang lebih berpengalaman diperbolehkan. Jika tidak berhasil, intubasi yang gagal harus diumumkan dan Rencana B diterapkan.



1. Posisi



Posisi pasien yang baik memaksimalkan keberhasilan laringoskopi dan intubasi trakea. Pada kebanyakan pasien, posisi terbaik untuk laringoskopi langsung dengan pisau gaya Macintosh dicapai dengan leher tertekuk dan kepala diekstensikan pada sendi atlantooksipital dan posisi 'sniffing' klasik. Pada pasien obesitas, posisi 'ramped' harus digunakan secara rutin untuk memastikan kesejajaran horizontal meatus akustikus eksternus dan takik suprasternal karena ini memperbaiki pandangan selama laringoskopi langsung. Posisi ini juga memperbaiki patensi jalan nafas dan mekanika pernafasan dan memfasilitasi oksigenasi pasif selama apnea. 2. Teknik preoksigenasi dan apnoeik untuk menjaga oksigenasi



Preoksigenasi meningkatkan cadangan oksigen, menunda onset hipoksia, dan memungkinkan lebih banyak waktu untuk laringoskopi, intubasi trakea, dan untuk penyelamatan jalan napas jika intubasi gagal. Pada orang dewasa yang sehat, durasi apnea tanpa desaturasi (didefinisikan sebagai interval antara onset apnea dan saturasi oksigen kapiler perifer waktu mencapai nilai ≤ 90%) dibatasi 1-2 menit. Diperpanjang sampai 8 menit dengan preoksigenasi. Preoksigenasi menggunakan 20-25° posisi head-up dan continuous positive airway pressure telah terbukti untuk menunda timbulnya hipoksia pada pasien obesitas. Durasi apnea tanpa desaturasi juga dapat diperpanjang dengan oksigenasi pasif selama periode



apnoeic



(apnoeic



oxygenation). Hal



ini



dapat



dicapai



dengan



mengantarkan hingga 15 liter min -1 oksigen melalui kanula nasal, walaupun ini mungkin tidak nyaman bagi pasien yang sudah bangun. Nasal Oxygenation



14



During Efforts Of Securing A Tube (NODESAT) telah ditunjukkan untuk memperpanjang waktu apnea pada pasien obesitas dan pada pasien dengan saluran napas yang sulit. Oksigen lembap melalui nasal dengan aliran tinggi (hingga 70 liter min -1 ) bertujuan untuk memperpanjang waktu apnea pada pasien obesitas dan pada pasien dengan saluran udara yang sulit. 3. Agen Induksi



Pilihan agen akan tergantung pada status hemodinamik pasien dan sifat kesulitan yang diantisipasi dalam intubasi. Pasien mungkin diberikan fentanil intravena, morfin, atau midazolam. Dokter dengan pengalaman yang tepat dapat memilih untuk menggunakan agen induksi anestesi seperti ketamin, sodium thiopentone, propofol, atau etomidate. Obat ini harus diberikan secara perlahan untuk efek dengan atau tanpa relaksan otot. Ketamin intravena, kecuali kontraindikasi, adalah agen induksi pilihan. Terutama pada pasien hemodinamik yang tidak stabil. Etomidate adalah cardiostable, namun ada kekhawatiran kekurangan adrenal setelah satu dosis pun. Propofol dapat menyebabkan hipotensi dan depresi miokard hebat dan harus digunakan dengan sangat hati-hati. Propofol adalah agen induksi yang paling umum digunakan di Inggris, menekan refleks laring, dan memberikan kondisi peng elolaan jalan nafas yang lebih baik daripada agen lainnya. 4. Blok Neuromuskular



Blok neuromuskular menghilangkan refleks laring, meningkatkan komplians dada, dan memfasilitasi ventilasi face-mask. Blok neuromuskular lengkap harus



dipastikan



jika



ada



kesulitan



dengan



manajemen



jalan



nafas. Rocuronium memiliki onset yang cepat dan dapat segera diantagonis dengan sugammadex, meskipun kejadian anafilaksis mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan agen pemblokir neuromuskuler non-depolarisasi lainnya. 5. Ventilasi Masker



Ventilasi masker dengan oksigen 100% harus dimulai sesegera mungkin setelah induksi anestesi. Jika kesulitan ditemui, posisi jalan nafas harus dioptimalkan dan manuver jalan nafas seperti chin lift atau jaw thrust. Saluran udara oral dan nasofaring harus dipertimbangkan, dan teknik empat tangan (ventilasi mekanik dua orang atau tekanan) harus digunakan. Posisi 'sniffing'



15



meningkatkan ruang faring dan memperbaiki ventilasi masker. Anestesi yang tidak adekuat atau blok neuromuskular yang tidak adekuat membuat ventilasi masker lebih sulit. 6. Pilihan Laringoskop



Pilihan laringoskop mempengaruhi kemungkinan intubasi trakea yang berhasil. Videolaringoskop



menawarkan



pandangan



yang



lebih



baik



dibandingkan dengan laringoskopi langsung konvensional dan sekarang merupakan pilihan pertama beberapa ahli anestesi. Semua anestesi harus dilatih untuk



menggunaka



dan



memiliki



akses



langsung



ke



videolaringoskop. Fibrescope atau optik stylet fleksibel, seperti Bonfils (Karl Storz), Shikani (Clarus Medis), atau Levitan FPS lingkup™ (Clarus Medis), mungkin pilihan yang lebih disukai bagi individu yang ahli dalam penggunaannya. 7. Pemilihan Trakeal Tube



Trakeal tube harus dipilih sesuai dengan sifat prosedur operasi, namun karakteristiknya dapat mempengaruhi kemudahan intubasi. Tube yang kecil lebih mudah untuk dimasukkan karena bukaan laring dapat dengan mudah dilihat saat tube sedang dimasukkan melewati pita suara. Tube yang kecil juga jarang menyebabkan trauma. 'Tahan' pada arytenoid adalah fitur dari bevel yang paling dekat dengan tabung trakea dan dapat terjadi terutama saat railroading tabung lebih besar di atas bougie, stylet, atau fibrescope. Masalah ini dapat diatasi dengan memutar tabung berlawanan arah jarum jam untuk mengubah orientasi bevel atau dengan memasang kembali tabung sehingga bevel menghadap ke belakang dan dengan meminimalkan jarak antara fibreskop dan tabung selama intubasi serat optik. Tube berkerudung, tumpul, atau fleksibel tips, seperti Parker Flex-Tip ™ (Parker Medis), dan tube disertakan dengan intubasi LMA ® (Teleflex Eropa Medis Ltd) telah dirancang untuk mengurangi kejadian masalah ini. 8. Laringoskopi



Dalam panduan ini, upaya laringoskopi didefinisikan sebagai penyisipan laringoskop ke dalam rongga mulut. Setiap usaha harus dilakukan dengan kondisi optimal karena usaha berulang pada laringoskopi dan saluran napas



16



dikaitkan dengan hasil yang buruk dan risiko pengembangan situasi CICO. Jika intubasi sulit, tidak ada gunanya mengulang prosedur yang sama kecuali ada sesuatu yang bisa diubah untuk meningkatkan peluang kesuksesan. Ini mungkin termasuk posisi pasien, alat atau pisau intubasi, tambahan seperti pengantar dan stylets, kedalaman blok neuromuskular, dan personil. Jumlah upaya laringoskopi harus dibatasi sampai tiga. Upaya keempat harus dilakukan hanya oleh rekan yang lebih berpengalaman. 9. Manipulasi Laringeal Eksternal



Manipulasi laryngeal eksternal yang diterapkan dengan tangan kanan anestesi atau tekanan ke belakang, ke atas, dan kanan (BURP) pada tulang rawan tiroid yang diterapkan oleh asisten dapat memperbaiki pandangan pada laringoskopi. 10. Penggunaan Bougie atau Stylet



Gum elastic bougie adalah alat yang banyak digunakan untuk memfasilitasi intubasi trakea saat pandangan kelas 2 atau 3a pada laring terlihat selama laringoskopi langsung. Bougie memfasilitasi intubasi yang berhasil dan dapat membantu selama videolaringoskopi. Penyisipan blind bougie dikaitkan dengan trauma dan tidak disarankan pada pandangan kelas 3b atau 4. Tanda ‘hold up’ mungkin menandakan berlalunya bougie sejauh bronkus kecil, tetapi dikaitkan dengan risiko perforasi saluran napas dan trauma, terutama dengan bougies sekali pakai. Tenaga sesedikit 0,8 N dapat menyebabkan trauma jalan nafas. Setelah bougie berada dalam trakea, menjaga laringoskop tetap di tempat



meningkatkan



kesempatan



channelled videolaryngoscopes



dengan



kesuksesan pisau



intubasi.



angulated



Non-



mengharuskan



penggunaan stilet berbentuk atau bougie untuk membantu trakea tube melewati lubang. Bila menggunakan videolaringoskop, ujung tube harus dimasukkan ke dalam orofaring di bawah penglihatan langsung karena jika gagal akan berakibat trauma jalan nafas. Menjaga laringoskop di tempat meningkatkan kemungkinan intubasi yang berhasil. 11.



Intubasi dan Konfirmasi Trakea Kesulitan dengan intubasi trakea biasanya merupakan akibat dari



pandangan laring yang buruk, namun faktor lain seperti pelampiasan tabung dapat menghambat perjalanan tube ke dalam trakea. Begitu intubasi trakea telah



17



tercapai, penempatan tube yang benar dalam trakea harus dikonfirmasi. Ini harus mencakup konfirmasi visual bahwa tabung berada di antara pita suara, ekspansi dada bilateral, dan auskultasi dan capnografi. Gelombang capnografi kontinu dengan nilai terinspirasi dan akhir tidal CO2 yang tepat adalah standar emas untuk memastikan ventilasi paru-paru. Capnografi harus tersedia di setiap lokasi di mana



pasien



mungkin



memerlukan



anestesi.



Tidak



adanya



CO2



yang dihembuskan menunjukkan kegagalan untuk ventilasi paru-paru, yang mungkin akibat intubasi esofagus atau penyumbatan jalan nafas lengkap (jarang, lengkap



bronkospasme). Dalam



situasi



seperti



itu,



paling



aman



untuk



mengasumsikan intubasi esofagus. Pemeriksaan videolaringoskopi, pemeriksaan dengan fibreskop, atau ultrasound dapat digunakan untuk memastikan bahwa tabung berada pada posisi yang benar.



Rencana B: Mempertahankan Oksigenasi, Penyisipan Perangkat Jalan Napas Supraglottik. Fitur utama dari rencana B: 



Intubasi yang gagal harus diumumkan







Penekanannya adalah pada oksigenasi melalui SAD







SADs generasi kedua direkomendasikan







Maksimal tiga upaya penyisipan SAD direkomendasikan







Selama induksi urutan cepat, tekanan krikoid harus dilepas untuk memudahkan penyisipan SAD







Teknik buta untuk intubasi melalui SAD tidak disarankan



Keberhasilan penempatan SAD menciptakan kesempatan untuk berhenti dan memikirkan apakah akan membangunkan pasien, melakukan usaha intubasi lebih lanjut, melanjutkan anestesi tanpa trakea tube, atau melanjutkan langsung ke trakeostomi atau krikotiroidotomi. Jika oksigenasi melalui SAD tidak dapat dicapai setelah maksimal tiga usaha, rencana C harus dilaksanakan. 1. Pemilihan dan penempatan perangkat jalan supraglottik.



Jika terjadi kesulitan intubasi, penggunaan SAD untuk penyelamatan harus dilakukan sebelum induksi anestesi, dan pilihan ini harus ditentukan oleh



18



situasi klinis, ketersediaan perangkat, dan pengalaman operator. NAP4 mengidentifikasi potensi keuntungan dari perangkat generasi kedua dalam penyelamatan jalan nafas dan merekomendasikan agar semua rumah sakit menyediakannya untuk penggunaan rutin dan penyelamatan manajemen jalan nafas. Kompetensi dan keahlian dalam penyisipan SAD membutuhkan pelatihan dan latihan. Semua ahli anestesi harus dilatih untuk menggunakan dan memiliki akses langsung ke SAD generasi kedua. 2. Tekanan krikoid dan penyisipan perangkat saluran napas supraglottik.



Tekanan



krikoid



mengurangi



celah



hypopharyngeal dan



menghambat



penyisipan SAD. Tekanan krikoid akan dilepaskan selama rencana A jika laringoskopi sulit dilakukan dan (jika tidak ada regurgitasi) harus tetap dihentikan selama pemasangan SAD. 3. Perangkat Jalan Napas Supraglottik Generasi Kedua.



SAD generasi kedua harus digunakan secara rutin karena keamanannya meningkat bila dibandingkan dengan perangkat generasi pertama. Atribut ideal SAD untuk penyelamatan jalan nafas adalah penempatan pertama kali yang andal, tekanan segel tinggi, pemisahan saluran pencernaan dan pernafasan, dan kompatibilitas dengan intubasi trakea dengan serat optik. 4. Membatasi Jumlah Usaha Penyisipan



Upaya berulang pemasangan SAD meningkatkan kemungkinan trauma saluran napas dan dapat menunda keputusan untuk menerima kegagalan dan beralih ke teknik alternatif untuk menjaga oksigenasi. Penempatan yang berhasil kemungkinan besar terjadi pada usaha pertama. Dalam satu seri, keberhasilan penyisipan dengan PLMA™ adalah 84,5% pada usaha pertama, menurun menjadi 36% pada usaha keempat. Jalan napas supraglottic bisa gagal dan oksigenasi efektif belum terbentuk setelah tiga kali percobaan, rencana C harus dilaksanakan. 5. Penyisipan perangkat jalan napas supraglottik yang berhasil dan oksigenasi



efektif terbentuk: 'berhenti dan berpikir'. Pemeriksaan klinis dan capnografi harus digunakan untuk mengkonfirmasi ventilasi. Jika oksigenasi efektif terbentuk melalui SAD, dianjurkan agar tim berhenti dan mengambil kesempatan untuk meninjau tindakan yang paling



19



sesuai. Ada empat pilihan yang perlu dipertimbangkan, yaitu bangunkan pasien, mencoba intubasi melalui SAD menggunakan lingkup serat optik, lanjutkan dengan operasi menggunakan jalan napas supraglottik, atau (jarang) lanjutkan ke trakeostomi atau krikotiroidotomi. Faktor pasien, urgensi operasi, dan keahlian operator mempengaruhi keputusan tersebut, namun prinsip dasarnya adalah menjaga oksigenasi sambil meminimalkan risiko aspirasi. 6. Bangunkan pasien



Jika operasi tidak mendesak maka pilihan yang paling aman adalah untuk membangunkan pasien dan harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Ini membutuhkan antagonisme penuh blok neuromuskular. Jika rocuronium atau vecuronium telah digunakan, sugammadex adalah pilihan tepat untuk agen antagonis. Jika agen penghambat neuromuskular non-depolarizing lainnya telah digunakan maka anestesi harus dipertahankan sampai kelumpuhan dapat menghilang. Pembedahan kemudian dapat ditunda atau mungkin berlanjut setelah awake intubasi atau di bawah anestesi regional. 7. Intubasi melalui perangkat jalan nafas supraglottik



Intubasi melalui SAD hanya tepat jika situasi klinis stabil, oksigenasi dimungkinkan melalui SAD, dan ahli anestesi dilatih dalam teknik ini. Upaya intubasi berulang kali melalui SAD tidak tepat. Intubasi melalui intubating laringeal mask airway (iLMA ™; Teleflex Medical Ltd) dimasukkan dalam pedoman tahun 2004. Meskipun tingkat keberhasilan keseluruhan dari 95,7% telah dilaporkan dalam serangkaian 1100 pasien menggunakan teknik blind, tingkat keberhasilan upaya-pertama yang lebih tinggi menggunakan fiber optic guidance, dan teknik dipandu telah terbukti bermanfaat pada pasien dengan saluran napas yang sulit. Intubasi yang dipandu serat optik secara langsung telah dijelaskan melalui sejumlah SAD. Intubasi trakea dengan serat optik dipandu melalui i-gel telah dilaporkan dengan tingkat keberhasilan tinggi. 8. Lanjutkan dengan operasi menggunakan perangkat jalan napas supraglottik



Ini harus dianggap sebagai pilihan berisiko tinggi yang disediakan untuk situasi yang spesifik atau segera mengancam jiwa dan harus melibatkan masukan dari



20



dokter senior. Saluran napas mungkin sudah trauma dari beberapa kali gagal di intubasi dan dapat memburuk selama operasi karena perangkat dislodgement, regurgitasi, pembengkakan saluran napas, atau faktor bedah. Pilihan rescue terbatas mengingat intubasi trakea sudah diketahui telah gagal. Meskipun terbangun pasien setelah gagal intubasi paling sering untuk kepentingan terbaik mereka, ini adalah keputusan yang sulit untuk diambil ahli anestesi, terutama selama krisis. 9. Lanjutkan ke trakeostomi atau krikotiroidotomi



Dalam keadaan yang jarang terjadi, bahkan bila memungkinkan untuk melakukan ventilasi melalui SAD, mungkin tepat untuk mengamankan jalan nafas dengan trakeostomi atau krikotiroidotomi.



Rencana C: Upaya Akhir pada Ventilasi Face-Mask Fitur utama dari rencana C: 



Gagal ventilasi SAD harus dideklarasikan







Cobalah untuk mengoksidasi dengan face-mask







Jika ventilasi face-mask tidak mungkin, lumpuhkan







Jika ventilasi face-mask memungkinkan, pertahankan oksigenasi dan bangunkan pasien







Deklarasikan CICO dan mulailah merencanakan D







Lanjutkan usaha untuk mengoksidasi oleh face-mask, SAD, dan kanula hidung Jika ventilasi face-mask menghasilkan oksigenasi yang memadai, pasien



harus terbangun dalam keadaan yang luar biasa, dan ini akan memerlukan antagonisme penuh blok neuromuskular. Jika tidak memungkinkan untuk menjaga oksigenasi dengan menggunakan face-mask, pastikan kelumpuhan penuh sebelum hipoksia kritis yang menawarkan kesempatan terakhir untuk menyelamatkan jalan napas tanpa bantuan ke Plan D. Sugammadex telah digunakan sebagai antagonis blok neuromuskular selama situasi CICO namun tidak menjamin hak paten dan jalan napas atas yang dapat diatur. Sisa anestesi, trauma, edema, atau patologi



21



jalan napas atas yang sudah ada sebelumnya dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas. Rencana D: Akses Front of Neck Darurat Fitur utama dari rencana D: 



CICO dan perkembangan ke front of neck harus dideklarasikan







Teknik pisau bedah didaktik telah dipilih untuk mempromosikan pelatihan standar







Penempatan wide-bore cuffed tube melalui membran krikotiroid memfasilitasi menit ventilasi normal dengan sistem pernapasan standar







Oksigenasi tekanan tinggi melalui narrow bore cannula dikaitkan dengan morbiditas serius







Semua ahli anestesi harus dilatih untuk melakukan operasi jalan napas







Pelatihan harus diulang secara berkala untuk memastikan retensi keterampilan



Sebagian besar berfokus pada pemilihan teknik dan peralatan yang digunakan saat penyelamatan jalan napas gagal, namun juga menilai pentingnya faktor manusia. Pelatihan reguler baik elemen teknis maupun non teknis diperlukan untuk memperkuat dan mempertahankan keterampilan. Kesuksesan tergantung pada pengambilan keputusan, perencanaan, persiapan, dan perolehan keterampilan, yang kesemuanya dapat dikembangkan dan disempurnakan dengan latihan berulang. Pengolahan kognitif dan keterampilan motorik menurun karena stres. Sebuah rencana sederhana untuk menyelamatkan jalan nafas dengan menggunakan peralatan yang familiar dan teknik yang dilatih kemungkinan akan meningkatkan peluang hasil yang sukses. Bukti saat ini menunjukkan bahwa teknik bedah paling sesuai dengan kriteria ini. Sebuah cricothyroidotomy dapat dilakukan dengan menggunakan salah satu pisau bedah atau teknik cannula.



1. Scalpel cricothyroidotomy



Scalpel cricothyroidotomy adalah metode tercepat dan paling andal untuk mengamankan jalan napas dalam keadaan darurat. Cuffed tube di trakea



22



melindungi jalan nafas dari aspirasi, menyediakan rute yang aman untuk pernafasan, memungkinkan ventilasi tekanan rendah menggunakan sistem pernapasan standar, dan memungkinkan pemantauan end-tidal CO 2. Sejumlah teknik bedah telah dijelaskan, namun tidak ada bukti superioritas satu sama lain. Semua teknik memiliki kesamaan, yaitu ekstensi leher, identifikasi membran krikotiroid, insisi melalui kulit dan membran krikotiroid, dan pemasangan cuffed tube. Dalam beberapa deskripsi, kulit dan membran krikotiroid dipotong secara berurutan. Banyak yang menggunakan placeholder untuk menjaga agar sayatan tetap terbuka sampai tabung terpasang. Beberapa menggunakan peralatan khusus (cricoid hook, dilators trakea dll). Insisi tusukan tunggal melalui membran krikotokrin adalah teknik yang sederhana, namun pendekatan ini mungkin gagal pada pasien obesitas atau jika anatominya sulit, dan insisi kulit vertikal dianjurkan dalam situasi ini. Penyelamatan jalan napas melalui bagian depan leher jangan sampai dicoba tanpa blok neuromuskular lengkap. Jika sugammadex telah diberikan lebih awal dalam strategi ini, agen penghambat neuromuskular selain rocuronium atau vecuronium akan dibutuhkan. Oksigen (100%) harus diaplikasikan pada jalan napas atas sepanjang, menggunakan SAD, face-mask yang rapat, atau insuflasi hidung. Penggunaan 'laryngeal handshake' seperti yang dijelaskan oleh Levitan (Gambar 3 )



direkomendasikan



sebagai



langkah



pertama



karena



ia



mempromosikan kepercayaan pada pengakuan anatomi tiga dimensi struktur laring. Kandang kartilaginous kerucut terdiri dari hyoid, tiroid, dan krikoid. laryngeal handshake dilakukan dengan tangan yang tidak dominan, mengidentifikasi lamina hyoid dan tiroid, menstabilkan laring antara ibu jari dan jari tengah, dan bergerak ke bawah leher untuk meraba membran krikotiroid dengan jari telunjuk.



23



Gambar 2. Laryngeal handshake ( A ) Jari telunjuk dan ibu jari pegang bagian atas laring (cornu yang lebih besar dari tulang hyoid) dan gulung dari sisi ke sisi. Tulang keras dan tulang rawan dari larynx berbentuk kerucut, yang terhubung ke trakea. ( B ) Jari-jari dan jempol meluncur di atas laminae tiroid. ( C ) jari tengah dan ibu jari beristirahat pada tulang rawan krikoid, dengan jari telunjuk meraba membran krikotiroid.



Peralatan 



Pisau bedah dengan pisau nomor 10. Bilah yang lebar (dengan lebar sama seperti tabung trakea) sangat penting.







Bougie dengan ujung coude (miring).







Tube, cuffed, ukuran 6,0 mm.



Posisi pasien Posisi sniffing yang digunakan untuk manajemen jalan napas rutin tidak memberikan kondisi optimal untuk krikotiroidotomi. Dalam situasi ini, dibutuhkan ekstensi leher. Dalam keadaan darurat, ini bisa dicapai dengan mendorong bantal di bawah bahu, menjatuhkan kepala meja operasi, atau dengan menarik pasien ke atas sehingga kepala menggantung di atas troli.



Meraba membran krikotiroid: teknik scalpel (Gambar 4; 'tusukan, twist, bougie, tube') 



Lanjutkan upaya oksigenasi penyelamatan melalui jalan nafas atas (asisten).







Berdiri di sisi kiri pasien jika Anda tangan kanan (sebaliknya jika kidal).







Lakukan laryngeal handshake untuk mengidentifikasi anatomi laring.







Stabilkan laring menggunakan tangan kiri.







Gunakan jari telunjuk kiri untuk mengidentifikasi membran krikotiroid.







Pegang pisau bedah di tangan kanan Anda, buat insisi tusukan melintang melalui kulit dan membran krikotiroid dengan ujung pisau yang menghadap ke arah Anda. 24







Jauhkan pisau bedah tegak lurus terhadap kulit dan balikkan melalui 90 ° sehingga titik tepi tajam kaudal (ke arah kaki).







Tukar tangan; Pegang pisau bedah dengan tangan kiri Anda.







Pertahankan traksi lembut, tarik pisau bedah ke arah Anda (secara lateral) dengan tangan kiri, jaga agar pegangan pisau vertikal ke kulit (tidak miring).







Pilihlah bougie dengan tangan kananmu.







Memegang bougie sejajar dengan lantai, pada sudut kanan ke trakea, geser ujung coude bougie ke sisi pisau bedah yang terjauh dari Anda ke trakea.







Putar dan sejajarkan bougie dengan trakea pasien dan maju dengan lembut hingga 10-15 cm.







Lepaskan pisau bedah itu.







Stabilkan trakea dan tegang kulit dengan tangan kiri.







Railroad dilumasi trakea tube berukuran 6,0 mm trakea tube di atas bougie.  Putar tabung di atas bougie seperti yang sudah maju. Hindari kemajuan yang berlebihan dan intubasi endobronkial.







Lepaskan bougie itu.







Kencangkan manset dan konfirmasikan ventilasi dengan capnografi.







Amankan tabungnya.



Jika tidak berhasil, lanjutkan ke teknik scalpel-finger-bougie.



Membran cricothyroid yang impalpabel: teknik scalpel-jari-bougie. Pendekatan ini ditunjukkan bila membran krikotiroid tidak dapat dipalpasi atau jika teknik lainnya gagal.



Peralatan, pasien, dan posisi operator untuk teknik scalpel (Gambar 4 ) 



Lanjutkan upaya penyelamatan oksigenasi melalui jalan nafas atas (asisten).







Mencoba untuk mengidentifikasi anatomi laring dengan menggunakan laryngeal handshake.



25







Jika mesin ultrasound segera tersedia dan dinyalakan, ini mungkin membantu mengidentifikasi garis tengah dan pembuluh darah utama.







Tegangkan kulit menggunakan tangan kiri.







Buat insisi kulit vertikal 8-10 cm vertikal, caudad ke cephalad.







Gunakan diseksi tumpul dengan jari kedua tangan untuk memisahkan jaringan dan mengidentifikasi dan menstabilkan laring dengan tangan kiri.







Lanjutkan dengan 'teknik pisau bedah' seperti di atas.



Gambar 3. Teknik krikotiroidotomi. Selaput kriotiroid teraba: teknik scalpel; 'Tusukan, twist, bougie, tube'. ( A ) Identifikasi membran krikotiroid. ( B ) Buat sayatan melintang melintang melalui membran krikotiroid. ( C ) Putar pisau bedah sehingga titik tepi tajam di kaudal. ( D ) Menarik pisau bedah ke arah Anda untuk membuka sayatan, geser ujung bougie ke pisau bedah ke trakea. ( E ) Tabung kereta api ke trakea. 2.



Teknik Cannula



26



Narrow-bore (