Referat Hemoroid [PDF]

Citation preview

REFERAT ILMU PENYAKIT BEDAH HEMOROID



Oleh : Alief Ilman Zaelany 132011101054



Pembimbing: dr. Adi Nugroho, Sp. B



Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Bedah di RSD dr.Soebandi Jember



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018



1



DAFTAR ISI



Halaman HALAMAN SAMPUL .................................................................................



1



DAFTAR ISI ................................................................................................



2



BAB I TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................



3



A.



Definisi ................................................................................



3



B.



Epidemiologi ........................................................................



3



C.



Anatomi......................................... ....................................... .



4



D.



Patofisiologi .........................................................................



7



E.



Klasifikasi .............................................................................



9



F.



Manifestasi Klinis .................................................................



10



G.



Pemeriksaan ..........................................................................



11



H.



Diagnosis Banding ................................................................



12



I.



Komplikasi ............................................................................



12



J.



Penatalaksanaan ....................................................................



13



K.



Komplikasi pasca herniodektomi ..........................................



22



L.



Algoritma penatalaksanaan ……………………………….



23



M.



Prognosis ……………………………………………………



24



DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................



25



2



BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Menurut Thomson (1975) dalam jurnalnya the nature of hemmoroids menyebutkan bahwa Hemoroid adalah suatu bantalan vaskuler submucosa yang terdiri dari pembuluh darah, otot polos, dan jaringan ikat serta elastis yang tidak merupakan kelainan patologik. B. Epidemiologi Prevalensi hemoroid sesungguhnya tidak diketahui; Namun, bukti terbaru telah menyatakan adanya peningkatan prevalensi hemoroid dari waktu ke waktu. Pada tahun 1990, sebuah studi epidemiologi epidemiologi di Amerika Serikat mengungkapkan tingkat prevalensi 4,4%, sedangkan beberapa laporan di abad ke21 dari Korea Selatan dan Austria menghasilkan prevalensi hemoroid pada populasi dewasa dari 14,4% dan 38,9%. Selain itu, telah diperkirakan bahwa 25% orang Inggris dan 75% warga Amerika akan mengalami hemoroid pada suatu saat dalam kehidupan mereka, terutama pada wanita hamil dan orang dewasa tua. C. Anatomi Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.



3



Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.



Gambar 1. Anatomi Canalis Analis Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai berikut. Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”..



4



Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena.



Gambar 2. Anatomi Hemoroid Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.



5



Gambar 3. Arteri Rectum dan Canalis Analis Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.



6



Gambar 4. Vena Rectum dan Canalis Analis D.



Patofisiologi Ada



banyak



kemungkinan



alasan



mengapa



hemmoroid



menjadi



simptomatis. Pola diet rendah serat, faktor perilaku, apapun Yang bisa menyebabkan tegangan yang berlebihan, dan disfungsi sfingter Adalah salah satu alasan yang paling umum. teori bantalan vaskular dari thompson (1975) menyatakan bahwa jaringan hemoroid normal mewakili massa diskrit submukosa. Selama perengangan, pembuluh darah pada Bantalan bisa menjadi membesar dan mungkin menyebabkan obstruksi dari feses atau gas. Dengan berlalunya waktu, bagaimanapun,Struktur anatomis yang mendukung submukosa otot Melemah, memungkinkan jaringan hemmoroid untuk tergelincir atau Prolaps, menyebabkan gejala hemoroid khas. Beberapa penelitian menunjukan bahwa Matriks Metaloproteinase (MMPs) adalah enzim yang ada dalam ruang ekstraselular dan bisa menurunkan kolagen, elastin, dan fibronectin. MMP-9 ditemukan telah mengalami overexpressed dijaringan hemoroid yang berhubungan dengan kerusakan elastisitas jaringan.



7



Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat psaien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior. Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptur cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.



8



E.



Klasifikasi Hemoroid umumnya diklasifikasikan sebagai internal, eksternal, atau



campuran. hemoroid internal adalah hemoroid yang berada di atas Garis dentate, sedangkan yang eksternal terletak di bawah Garis dentate. Klasifikasi ini memiliki implikasi penting untuk perawatan. karena kurangnya atau tidak adanya rasa nyeri pada internal hemoroid maka perawatanya pun mempunyai banyak pilihan daripada yang eksterna. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I



: Tonjolan masih di lumen rektum



Derajat II



: Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi.



Derajat III



: Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.



Derajat IV



: Tonjolan tidak dapat didorong masuk dan inkarserasi.



Gambar 5. Hemoroid Eksterna dan Interna 9



F.



Manifestasi Klinis Sebagian besar pasien datang mengunjungi klinik rawat jalan dengan



keluhan anorektal akan mengira bahwa mereka mempunyai hemoroid.Perdarahan, nyeri, dan tonjolan adalah gejala yang paling umum yang berhubungan dengan masing-masing komponen ini terdapat variasi dalam tingkat keparahan berdasarkan apakah internal, eksternal, atau kombinasi predominate. Rasa gatal juga bisa terjadi, meski terasa gatal, lebih sering akibat pruritus ani. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Akan sulit membedakan hanya dengan satu gejala dimana external hemoroid yang membersar dan terdapat inflamasi dengan hemoroid interna yang prolapse. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupkan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Di sisi lain, hemoroid eksternal lebih mungkin terjadi rasa sakit terutama saat mereka membesar Atau terjadi peradangan. Kehadiran rasa sakit inilah yang bisa membantu membedakan apakah itu internal atau eksternal trombosis yang luas dengan edema dan radang juga bias menampilkan gejala yang signifikan.



Gambar 6. Trombhosis pada external hemmoroid



10



G.



Pemeriksaan Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,



yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan denganKonsentrasi pada daerah perut, selangkangan, dan perianal.Biasanya pasien akan diperiksa pada posisi telentang pertama sebelum beralih ke jackknife rawan atau lateral kiri atau posisi sims. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.



Gambar 7:



Left lateral



Posisi pemeriksaan



Prone jack knife Pada pemeriksaan anoskopi dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas



11



panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. H.



Diagnosis Banding Perdarahan rectum yang merupakan menifestasi utama hemoroid interna



juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolapse mukosa akibat hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolapse. Lipatan kulit luar yang lunak akibat thrombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal yang disebut umbai kulit dapat menunjukkan adanya fisura anus. I.



Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah



adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa



12



mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. J. Penatalaksanaan 1.



Terapi non bedah



a.



Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua



dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. b. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui



13



anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.



Gambar 8. Skleroterapi c.



Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani



dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu



14



kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.



Gambar 9: Ruber band ligase



Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. d. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.



15



e.



Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan



photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.



Gambar 10. Koagulasi Infra Merah f.



Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu



menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan. 2.



Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan



pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang



16



mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 



Bedah konvensional



Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1.



Teknik Milligan – Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini



dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.



17



Gambar 11. Teknik Miligan-Morgan 2.



Teknik Ferguson-Heaton Closed hemorrhoidectomy dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3



prinsip pada teknik ini. Pertama untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm. Kedua, untuk memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm). Ketiga, untuk mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi. Indikasi dilakukan teknik ini adalah perdarahan berlebihan, hemoroid tidak terkontrol dengan rubber band ligation, prolaps hebat disertai nyeri, dan adanya penyakit anorectal lain.



18



Gambar 12. Teknik Ferguson-Heaton 3.



Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan



mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.



Gambar 13. Teknik Whitehead



19



4.



Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.



Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung



resiko



pembentukan



jaringan



parut



sekunder



yang



biasa



menimbulkan stenosis. 



Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids



(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.



20



Gambar 14. Teknik Bedah Stapler Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :



21



1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler. K. Komplikasi pasca Hemoroidectomi 1. Retensi Urine Meski penyebab komplikasi ini masih belum jelas akan tetapi dipercayai ini berkaitan dengan pembatasan cairan maupun control rasa sakit pada periode perioperative sangat penting untuk mencegah hal ini. 2. Perdarahan pasca oprasi Perdarahan pasca operasi adalah salah satu komplikasi yang lebih umum terjadi pasca



hemorrhoidectomy, meski risikonya



masih relatif rendah. Perdarahan biasanya terjadi pasca operasi pada sekitar 1% kasus. Pendarahan ini terjadi, biasanya akibat kesalahan teknis dan yang paling sering membutuhkan kembalinya ke ruang operasi untuk kontrol pendarahan.



3. Anal stenosis Anal stenosis dapat terjadi jika excessive anoderm diangkat pada waktu hemoroidektomi. kejadian ini sering pada operasi darurat



untuk



thrombused



hemoroid.



Pengobatan



bisa



menggunakan obat pencahar tapi mungkin memerlukan pelebaran atau Anoplasti.



22



4. Fekal inkontinensia Fekal inkontinensia etiologinya bisa jadi karena kombinasi hal - hal seperti peregangan sphincter selama prosedur pencabutan, cedera



langsung



pada



sfingter,atau



kehilangan



tumpukan



hemorrhoidal yang menyumbang sekitar 10-15% dari kontinuitas.



L. Alogoritma tatalaksana penanganan hemoroid simptomatis



Gambar 15. Alogaritma tatalaksana



23



M.



Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat



menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Ketika dilakukan dengan baik, operasi hemoroidektomi memiliki tingkat kekambuhan 2-5%. Teknik nonoperatif, seperti ligasi pita karet, menghasilkan tingkat kekambuhan 30-50% dalam waktu 5-10 tahun. Namun, kekambuhan bisa terjadi apabila tanpa perawatan nonoperatif lanjutan. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.



24



DAFTAR PUSTAKA 1.



Cintron, H.J. 2007. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery: Anatomy and Embriology the Colon, Rectum, and Anus. Springer-Verlag, Inc, New York:1-25.



2.



Ganz, R.A. 2013. The Evaluation and Treatment Hemorrhoids: A Guide for the



Gastroenterologist.



CLINICAL



GASTROENTEROLOGY



AND



HEPATOLOGY, 11:593–603. 3.



Lohsiriwat, V. 2012. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol, 18(17): 2009-2017.



4.



Cintron, J. 2007. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery: Benign Anorectal: Hemorrhoids. Springer-Verlag, Inc, New York:156–177.



5.



Rakinic, J. et. al. 2014. Hemorrhoid and Fistulas: New Solution to Old Problems. Current Problems in Surgery, 51: 98-137.



6.



Lohsiriwat, V. 2015. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol, 21(31): 9245-9252.



7.



Sjamsuhidajat, R., Karnadihardja, W., Prasetyono, T. O. H., dan Rudiman, R. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.



8. Hall,



J.F.



2013.



Modern



Management



of



Hemorrhoidal



Disease.



Gastroenterol Clin N Am, 42:759–772. 9. Hardy, A. 2014. The acute management of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl,96:508–511. 10. Izadpanah, A.2013. Minimally Invasive Treatment of Hemorrhoidal Disease. Annals of Colorectal Research,1(2):41-6. 11. Paulsen F. & Waschke J. 2012. Sobota Atlas Anatomi Manusia Jilid 2. Jakarta: ECG. 12. Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy II. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.



25



26