Rekam Medis Klien Rawat Jalan Pengkajian Awal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN Jalan Hang Tuah Kelurahan Tanjung Berlian Kota Kecamatan Kundur Utara Hp. 085767208840 Email: [email protected]



NO. REKAM MEDIS



REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN PENGKAJIAN AWAL Nama Lengkap



:



Tanggal Lahir



:



Nama Petugas



:



Tanggal Periksa



:



ALERGI



:



L / P*



RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Dahulu



:



Riwayat Pengobatan Terdahulu



:



Riwayat Penyakit di Keluarga



:



PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran



:



Tekanan Darah



:



Frekuensi Napas



:



MASALAH GCS



:



hipotermi



mmHg



Frekuensi Nadi



:



x/mnt



Suhu Tubuh



: febris / afebris*



x/mnt



hipertermi



Sistem Pernapasan a. Keluhan



sesak



nyeri



batuk



b. Irama Napas



regular



irregular



c. Suara Napas



ronchi



wheezing



vesikuler



bronchovesikuler



Sistem Kardiovaskular a. Nyeri dada



ya



tidak



b. Suara Jantung



normal



tidak normal



c. CRT



< 3 detik



> 3 detik



d. JVP



normal



meningkat



ya



tidak



Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan jalan napas Gangguan tidur Nyeri Penurunan Curah Jantung Gangguan Perfusi Jaringan Intoleransi Aktifitas



Sistem Persyarafan a. Keluhan pusing b. Kesadaran



c. Pupil



composmentis



somnolent



apatis



Sopor



isokor



anisokor



coma



Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Resiko TIK meningkat Resiko Cedera



PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN Jalan Hang Tuah Kelurahan Tanjung Berlian Kota Kecamatan Kundur Utara Hp. 085767208840 Email: [email protected]



d. Sklera



ikterik



Non ikterik



e. Kaku Kuduk



ya



tidak



f. Kelumpuhan



ya



tidak



g. Gangguan Persepsi Sensorik Sistem Ekskresi a. Keluhan



b. Produksi urin



:



c. Warna



:



ya



perdarahan Gangguan komunikasi verbal Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik



tidak



Kencing menetes Oliguria



Anuri



Disuri



Retensi uri



Gross Hematuria



Nokturia



Incontinensia uri



Kateter



Cystostomi



Perubahan Pola Eliminasi Incontinensia uri / alvi Pola BAB / BAK



Poliuria



cc/hr



BAK :



Resiko terjadinya Retensio uri x / hr



Resiko Infeksi Nyeri



Bau :



Sistem Pencernaan a. Mulut



Nyeri telan



Nyeri rongga mulut



b. Abdomen



Nyeri tekan



Distensi



Ascites



Pembengkakan



c. BAB



:



Konsistensi



x / hr Keras



d. Diet



Lunak



Padat



Frekuensi



Lunak x / hr



Cair



Darah



Hitam



Gangguan Menelan Diare Kekurangan / Kelebihan Cairan Kekurangan / Kelebihan Nutrisi Resiko Keganasan



Cair Jumlah



Kal,



Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan Sendi b. Akral



bebas



terbatas



hangat



panas



dingin



c. Patah tulang di d. Eksternal Fiksasi di peradangan



luka



deformitas



nyeri



e. Kekuatan Otot



kuat



lemah



f. Turgor



baik



buruk



Sistem Reproduksi Laki-laki



: Penis



____ Scrotum__



Testis _____



Perempuan



: Vagina



__



____



Pendarahan



Gangguan mobilitas Gangguan integritas kulit Gangguan citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri



Perubahan pola seksual Pendarahan Gangguan Konsepsi Gangguan rasa



PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN Jalan Hang Tuah Kelurahan Tanjung Berlian Kota Kecamatan Kundur Utara Hp. 085767208840 Email: [email protected]



Payudara



____



Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur



Nyaman



Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual



Cemas



a. Psikologis



Gangguan interaksi sosial Menarik diri Keterbatasan dalam inspirasi



takut



rendah diri



sedih



marah



gelisah b. Sosiologis c. Spiritual dibantu Hambatan Diri Jika ada :



menarik diri perlu



Bahasa Budaya Cacat fisik



Komunikasi baik Lain-lain



Tuna rungu Tuna wicara Tuna netra



Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting