Rekonsiliasi Obat [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KOTA MAGELANG PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JURANGOMBO Jl. Sunan Gunung Jati No. 48 Magelang Telp. (0293) 3148544



FORMULIR REKONSILIASI OBAT Nama Pasien



:



No. RM



:



No. BPJS



:



Alamat



:



Daftar Alergi Obat



No



Tidak tahu ada alergi



Tidak ada alergi



Keparahan reaksi alergi



Daftar Obat yang menimbulkan alergi



(Ringan/Sedang/Berat)



Reaksi alerginya



Daftar obat pasien yang sedang digunakan di rumah (Obat resep dan non resep termasuk vitamin, suplemen, herbal, jamu)



No



Nama Obat



Dosis



Waktu Pemberian



Rute



Indikasi Obat



Berlanjut setelah pemeriksaan Ya



Riwayat penggunaan obat (minimal 3 bulan sebelumnya) Nama Obat



No



SUMBER INFORMASI OBAT (beri tanda √) Pasien



Dosis



Waktu Pemberian



Rute



Indikasi Obat



DAFTAR OBAT DIBUAT OLEH Tanggal........................................



Keluarga Pasien Lainnya



(tanda tangan Apoteker)



Nama:..................................



Nama Apoteker



:



Jam...........



Catatan



Tidak



Catatan