Resume Asuhan Keperawatan Di Ruangan Hemodialisa Pada Pasien NN [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN HEMODIALISA PADA PASIEN NY. DI RUMAH SAKIT AL-ISLAM KOTA BANDUNG



Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Medikal Bedah 1



Disusun oleh : Aam Aminah



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (NERS) BANDUNG 2019



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.Y DENGAN ESRD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. Y



Tanggal lahir



: 14 Juli 1980



Usia



: 39 tahun



Alamat



: Batununggal



Diagnosa medis



: ESRD



Tanggal masuk RS



: 25 Juli 2019



Tanggal pengkajian



: 25 Juli 2019



No. Rekam medis



: 607405



Keluhan Utama



: nyeri di lutut dan tumit sebelah kanan



Alasan masuk RS



: HD rutin seminggu 2 x



Pada saat dikaji, pasien mengatakan beberapa minggu belakangan kadangkadang terasa nyeri ditumit bila berjalan, lutut terasa lemas terutama yang sebelah kanan, bila sedang berbaring nyeri tidak dirasakan, selama ini klien hanya mengobatinya dengan obat gosok bila malam hari, klien sudah 5 th HD secara rutin dilakukan 2 kali dalam seminggu. Ny Y mempunyai riwayat penyakit Hipertensi yang sudah dideritanya sejak tahun 2010. Ny Y mengatakan waktu awal –awal menjalani HD klien masih BAK tapi sedikit-sedikit, kemudian sekitar 2 tahun lalu



klien mengaku tidak ada BAK sama sekali , klien diharuskan minun sebanyak 600cc/24 jam. Pada saat di kaji k/u baik, tidak ada sesak, tidak terdapat edema, tidak ada pembengkakan di lutut ataupun di tumit kanan, Hasil Tanda-tanda vital Pre HD : TD : 170/90 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16x/menit dan suhu 36oC, BB klien Pre HD : 47,6kg, BB kering : 44 kg, Post HD yang lalu 44,8kg, terdapat AV shunt di tangan kiri,thrill (+), bruit AV shunt(+) HD ke 490. Hasil laboratorium



Tanggal



Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai rujukan



1 juli 2019



HB



8,4



12.0-16.0



4 april 2019



FE



33



50-170



TIBC



343



250-425



ureum



123



14-45



27 Des 2018



B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Pengkajian o 1 Ds : . DO : - Kl rutin HD 2x/minggu - BB saat ini47,6kg - BB kering 44kg - BB post HD sebelumny a 44,8kg - Saat ini HD ke 490



Diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan Terapi hemodialisa (433) tindakan keperawatan 1. Timbang BB sebelum dan setelah selama 1x4,5 jam melakukan hemodialisa. diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital pra, intra, - BB turrun sesuai post HD. BB kering (44kg)



-



Tanda vital dalam batas normal(TD 140/80 mmHg, nadi 60-100 x/ menit, RR : 16-22 3. Lakukan edukasi untuk pembatasan intake cairan x/menit, s: 36,537,5oC). ,



4. Kolaborasi untuk terapi HD dan setting mesin HD dengan QB 250ml/mnt UFG: 4000ml TD 4,5 Jm  Catat TTV, BB ,  Jelaskan prosedur hemodialisa dan



Rasional



1. penderita ESRD beresiko tinggi terjadinya kenaikan BB berlebihan karena kelebihan volume cairan. 2. Tindakan HD dapat terjadi komplikasi saat intra dan post HD seperti hipotensi karena penurunan cairan di vaskular, Ht, Kelebihan Na dan Air, Ultrafilter yang tidak adekuat. . 3. Intake cairan berlebihan pada pasien CKD bisa mengakibatkan penumpukan cairan ditandai dengan adanya asites, edema anasarka karena disfungsi ginjal 4. Terapi HD merupakan salah satu terapi untuk menggantikan fungsi ginjal dengan proses difusi, konveksi, ultrafiltrasi. QB dengan setinggan tinggi akan beresiko untuk terjadinya hipotensi



tujuannnya  periksa peralatan dan cairan sesuai dengan aturan  lakukan tehnik steril untuk memulai hemodialisa , insersi jarum dan pemasangan kateter  gunakan sarung tangan , pelindung mata dan pakaian untukmencegah kontak langsung dengan darah  lakukan hemodialisa , sesuai dengan aturan  ajarkan pasienn untuk memantau sendiri tanda dan gejala yang mengindikasikan perlunya perawatan medis ( demam, perdarahan , fistula mengumpal, thromboplebitis 5. Kolaborasi pemberian heparin: 5000 u untuk heparin sirkulasi 2200 iu untuk Hepcon di oplos dengan NACL 15cc habis dalam 3,5 jam 2000iu untuk fistula



2



DS : Nyeri akut Kl mengeluh nyeri lutut dan tumit sebelah kanan apabila berjalan DO : Kl HD >5tahun



Setelah dilakukan intervensi selama 20 menit, nyeri terkontrol dengan kriteria: - Mengenali kapan nyeri terjadi - Menggambark an penyebab nyeri



1. Jelaskan bahwa nyeri yang dirasakan merupakan efek hemodialisa jangka panjang 2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalsium 3. Ingatkan klien untuk mengkonsumsi obat dan vitamin yang diberikan dr 4. Terapi latihan sendi :



karena mempengatuhi vasodilatasi pembuluh darah. Settingan UF goal yang tinggi beresiko untuk terjadinya hipotensi karena banyaknya target cairan yang terbuang di dalam tubuh melalui mesin HD.



5. Pemberian heparin sebagai anti koagulan untuk mencegah terjadi pembekuan darah pada saat darah berada diluar tubuh (mesin).



2x/minggu



-



-



3 .



DS : DO : - HD ke490 - AV shunt di tangan kiri , thrill + , bruit AV shunt + - Klien mendapat heparin - 5000 u untuk sirkulasi - 2200 iu untuk Hepcon di oplos dengan NACL 15cc habis dalam 3,5 jam



Resiko perdarahan



Menggunakan tindakan pengurang nyeri Menggunakan tindakan pencegahan nyeri



Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 4,5 jam , Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria: - Rembesan pada luka tusuk minimal - KadarHb ( 12-14 mg/dl ) - Volume darah mengalir melalui fistula - Warna kulit area akses tidak kemerahan - Suhu kulit area akses tidak panas - Bruit (+)



a. Tentukan batasan pergerakan sendi b. Jelaskan pada ps tujuan dan manfaat melakukan latihan sendi c. Monitor lokasi nyeri dan ketidaknyamnan selama pergerakan d. Bantu untuk melakukan gerakan sendi yan teratur sesuai kadar nyeri yang bis di toleransi 1. Pemeliharaan akses dialisa ; a. Monitor migrasi kateter di lokasi penusukan b. Monitor area akses terkait adanya kemerahan, edema, hematum, dan penurunan sensasi c. Monitor kepatenan av fistula sesering mungkin d. Heparinisasi kateter dialisa yang baru dimasukan e. Hindari kompresi mekanik area akses di bagian perifer f. Hindari kompresi mekanik 1. Meningkatkan anggota badan pasien yang dekat dengan kateter dialisis2. kewaspadaan klien g. Observasi tanda vital, tandaterhadap situasi tanda perdarahan seperti terjadinya perdarahan, rembesan yang berlebihan baik aktif maupun pasif pada luka penusukan, 2. Ajarkan pasien tanda – tanda



perdarahan yang terjadi dirumah (perdarahangusi, BAB hitam, muntah darah 3. Evaluasi pasca dialysis akan ada



2. Pasca dialisa diperlukan penekanan yang cukup kuat dan lama, untuk



- 2000 iu untuk fistula



nyarembesan dan lamanya waktu pembekuan 4. Kaji kadar Hb, koreksi dulu bila memungkinkan.( I bulansekali ) 5. Kaji clotting time dan bleeding time



menghindari perembesan dari luka bekas akses insersi 3. Penurunankadar HB harusdalampemantauan , dansegera di koreksi 4. Waktu pembekuan dan perdarahan menjadi data untukmenghindari perdarahan . Masa pembekuan yang memanjang resiko tinggiperdarahan



a.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien : Ny, Yuni No. Medrek : 607405 Tanggal : 25-07-19



Hari / tanggal 25/07/20 19



Jam



Dp



Implementasi dan catatan perkembangan



13.30



1



14.00



1



Mengukur BB awal Respon BB = 47,6 kg Mengobservasi TTV Pre HD : TD : 170/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, RR : 16x/menit dan suhu 36oC



14.00



1,2



Melakukan persiapan mesin HD Mengamati proses Hemodialisa  memeriksa peralatan dan cairan sesuai dengan aturan ( Shoaking, rinsing, priming )  Memberi heparin sirkulasi 5000 unit , (1 cc )  melakukan tehnik steril untuk memulai hemodialisa , insersi jarum dan pemasangan kateter ( oleh perawat HD)  mengunakan sarung tangan , pelindung mata dan pakaian untukmencegah kontak langsung dengan darah  melakukan hemodialisa , sesuai dengan aturan  melakukan pengaturan alat seting QB 250 ml/mnt, UFR 1300 ml TD 4 jam 30 menit  melakukan observasi selama proses hemodialisa Mengatur posisi semi fowler



15.00



1



Mengobservasi TTV TD : 160/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc



16.00



1



Mengobservasi TTV TD : 160/90 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc Mengingatkan klien untuk sholat ashar



Ruangan Diagnosa Medis



Evaluasi Jam 1930 Diagnosa 1 S : pasien mengatakan badannya terasa enak 0: TD : 180/100 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16x/menitdansuhu 36, oC BB post HD: 44,1 kg A: masalah belum teratasi P : intv. Lanjutkan HD rutin seminggu 2x



DIAGNOSA 2 S:O : tidak ada perdarahan di bekas luka penusukan , terpasang kassa + perban di lokasi penusukan A : tidak terjadi perdarahan P : lanjutkan monitoring perdarahan di rumah Ingatkan untuk cek lab HB sebulan 1x



: HD : ESRD



Paraf



17.00



Mengobservasi TTV TD : 170/100 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc



18.00



Mengobservasi TTV TD : 170/100 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc Mengingatkan kl untuk sholat magrib Mengobservasi TTV TD : 170/100 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc



19.00



19.15



2



19.30



2



Mengamati pelepasan kanul insersi Respon :kanuldilepas , penekanan dengan kassa steril, perdarahan sedikit, kemudian berhenti. Mengobservasi TTV TD : 180/100 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16x/menit S 36 C Mengukur BB kering Respon : BB kering : 44,1kg