5 0 200 KB
RESUME KASUS PADA Nn.S DENGAN TBC DI IGD RSUP DR.SARDJITO
Disusun Oleh: INDAH PUJI ASTUTI 201510206074
PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2015/2016
RESUME KASUS PADA Nn. S DENGAN TB extra paru DI IGD RSUP DR.SARDJITO A. PENGKAJIAN Sumber Data
: Klien, keluarga, rekam medis
Tanggal masuk
: 21 Desember 2015 jam 23.50
Tanggal/jam Pengkajian
: 21 Desember 2015 jam 01.30
B. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama
: Nn. S
Tanggal lahir/Umur
: 5 Mei 1991/25 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Randudongkal
No RM
: 01.75.39.58
Diagnosa Medik
: TB extra paru
2. Kategori Triase : hijau C. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway
:
Hidung bersih, mulut Nampak banyk sekret, pasien mengeluh batuk kurang lebih 7 bulan dan disertai dahak berwarna kehijauan. b. Breathing
:
RR : 28 x/ menit, irama ireguler, klien tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, c. Circulation : TD : 90 / 60 mmHg; Nadi : 104 x/ menit, ireguler, teraba kuat. Akral teraba hangat, capilarry refill < 2 detik. d. Dissability : Kesadaran CM, GCS (E = 4; V = 5; M = 6)
D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Pasien mengeluh batuk kurang lebih 7 bulan dan disertai sputum 2. Riwayat penyakit sekarang 2 hari SMRS pasien mengeluh batuk, sesak nafas, dahak berwarna putih, batuk sudah > 1 bulan, BB turun kurang lebih 24 kg (64-40 kg) dalam 6 bulan,Kemudian ke RS lagi Medica temapt mondok pertama diberi obat TBC rutin,sesaat minum INH badan pasien melemah, rujuk ke Karyadi di bawa ke IGD Sardjto, pasien sesak, batuk, dan lemah. 3. AMPLE Allergi Medication
Klien tidak memiliki alergi obat, makanan dan cuaca. Klien mengatakan obat TBC rutin diminum
Past Illness
Pasien terdiagnosis TBC sejak 1tahun yang lalu, BTA positif
Pernah di operasi Last Meal Event
Tidak Klien terakhir kali makan pada pukul 20.00 makan roti Pasien mengatakan lemas, sesak nafas, dan disertai batu berdahak berwarna putih.
4. Pemeriksaan Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tgl / Jam 22 Desember 2015
Eye (e) 4
Motorik (m) 6
Verbal (v) 5
Total 15
Status Kesadaran Tgl / Jam 22 Desember 2015
Composmentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Sopor Coma
Coma
√
Pemeriksaan Fisik Head to Toe Kepala
Bentuk: Mesochepal, rambut berwarna hitam, terlihat kucel dan persebaran rambut merata, tak tampak adanya luka Konjungtiva agak kuning keruh, Telinga tampak bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran
Leher
Hidung tidak terdapat secret, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Bentuk leher tampak simetris. Tidak tampak adanya lesi Paru : I = pengembangan dada tampak simetris, tak tampak retraksi dada P = tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan
Dada
P = suara sonor di kedua lapang paru A =suara napas vesikuler di kedua lapang paru Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak P= teraba iktus cordis di intercosta 5 midclavikula sinistra P = suara redup
Abdomen
A = suara jantung ronki I = tak tampak adanya bekas luka, serta spider navi A = bising usus terdengar,peristaltic 12 x/menit P = suara tympani
Genetalia Ekstremitas
P =tidak teraba benjolan Tidak terkaji Kekuatan otot = 5 4
5 4
-
-
Edema
Integumen
Terpasang infus di tangan kiri. Kulit kering,kurus terlihat tulang, turgor baik, capilery reffil >2 detik
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Elektromedik: EKG (STC, HR:102x/menit, RAD) 2. Lab: Hb: 7,1; MCV:78,4; MCH: 25,3; BUN;5,7; Alb: 2,35; OT; 24; PT; 8
F. TERAPI MEDIS No
Jenis terapi
Dosis
Rute
1. 2. 3.
Nacl 0,9% Oksigenasi 3 nasal kanul Nebul (atroven)
20 tpm 3 lpm 2:2
i.v
ANALISA DATA N O 1.
DATA FOKUS DS : -
Pasien mengeluh dada/nafasnya sesak, dan batuk disertai dahak berwarna kehijauan
-
Pasien mengatakan terdiagnosis TBC sejak 1 tahun yang lalu pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSS dan rutin minum obat TBC
-
dalam 1 bulan berat badan semakin menurun
DO: -
RR : 24 x/ menit, irama ireguler.
-
TD : 90/60 mmHg; Nadi : 105 x/ menit
-
HR: 102 x/menit
MASALAH
ETIOLOGI
Ketidakefektifan
bronkospasme
bersihan jalan nafas
RENCANA KEPERAWATAN NO 1.
Diagnosa
NOC
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b’d bronkospasme DS : - Pasien
mengeluh
dada/nafasnya
sesak, dan batuk disertai dahak berwarna kehijauan - Pasien mengatakan
terdiagnosis
TBC sejak 1 tahun yang lalu pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSS dan rutin minum obat TBC DO: -
RR: 24 x/ menit, irama ireguler.
TD : 90/60 mmHg; Nadi : 102 x/ menit
Respiratory status:ventilation Respiratory status: airway patency
Setelah dilakukan tindakan 1 jam diharapakan pasien dapat mencapai kepatenan jalan nafas, dengan kriteria hasil : 1. suara nafas yang brsih, dengan batuk efektif (mampu mengeluarkan sputum) 2. menunjukkan jalan yang paten (irama nafas normal, frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. TD normal, Nadi normal
NIC Manajemen jalan nafas 1. Buka jalan nafas, 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Auskultasi suara nafas 4. Kolaborasi pemberian terapi bronkodilator 5. Berikan oksigenasi lembab 6. Atur pemasukan cairan untuk menjaga balance cairan 7. Posisikan pasien untuk mencegah dispnea 8. Monitor status respirasi dan ventilasi 9. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL 22/1/201 5
NO DX
JAM
1
06.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
PARAF
Jam 07.15 1. 2.
3. 4.
5.
6. 7.
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi : semifowler S :pasien mengatakan sesak nafas dan batuknya Mengidentifikasi kebutuhan pemasangan alat berkurang bantu jalan nafas : pemasangan oksigenasi O : nasal kanul 3 lpm - Klien tampak lebih tenang dan nafasnya lancar Mengauskultasi suara nafas : wheezing - RR : 18 x/menit - Terpasang nasal 3lpm Mengatur pemasukan cairan untuk menjaga - Nebul balance cairan : pemasangan infus nacl 0,9% tpm A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian, dengan indikator : Berikan nebul untuk membantu buka jaln - Pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang nafas (atroven vs Nacl : 2:2) - Batuknya berkurang Memonitor status respirasi dan ventilasi Kolaborasi pemberian terapi antibiotik.
P : pertahankan intervensi - Cek TTV secara rutin - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik dan bronkodilator - Cek sputum BTA
Indah Puji Astuti