Resume Kasus Pada NN [PDF]

Citation preview

RESUME KASUS PADA Nn.S DENGAN TBC DI IGD RSUP DR.SARDJITO



Disusun Oleh: INDAH PUJI ASTUTI 201510206074



PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2015/2016



RESUME KASUS PADA Nn. S DENGAN TB extra paru DI IGD RSUP DR.SARDJITO A. PENGKAJIAN Sumber Data



: Klien, keluarga, rekam medis



Tanggal masuk



: 21 Desember 2015 jam 23.50



Tanggal/jam Pengkajian



: 21 Desember 2015 jam 01.30



B. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama



: Nn. S



Tanggal lahir/Umur



: 5 Mei 1991/25 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Randudongkal



No RM



: 01.75.39.58



Diagnosa Medik



: TB extra paru



2. Kategori Triase : hijau C. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway



:



Hidung bersih, mulut Nampak banyk sekret, pasien mengeluh batuk kurang lebih 7 bulan dan disertai dahak berwarna kehijauan. b. Breathing



:



RR : 28 x/ menit, irama ireguler, klien tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, c. Circulation : TD : 90 / 60 mmHg; Nadi : 104 x/ menit, ireguler, teraba kuat. Akral teraba hangat, capilarry refill < 2 detik. d. Dissability : Kesadaran CM, GCS (E = 4; V = 5; M = 6)



D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Pasien mengeluh batuk kurang lebih 7 bulan dan disertai sputum 2. Riwayat penyakit sekarang 2 hari SMRS pasien mengeluh batuk, sesak nafas, dahak berwarna putih, batuk sudah > 1 bulan, BB turun kurang lebih 24 kg (64-40 kg) dalam 6 bulan,Kemudian ke RS lagi Medica temapt mondok pertama diberi obat TBC rutin,sesaat minum INH badan pasien melemah, rujuk ke Karyadi di bawa ke IGD Sardjto, pasien sesak, batuk, dan lemah. 3. AMPLE Allergi Medication



Klien tidak memiliki alergi obat, makanan dan cuaca. Klien mengatakan obat TBC rutin diminum



Past Illness



Pasien terdiagnosis TBC sejak 1tahun yang lalu, BTA positif



Pernah di operasi Last Meal Event



Tidak Klien terakhir kali makan pada pukul 20.00 makan roti Pasien mengatakan lemas, sesak nafas, dan disertai batu berdahak berwarna putih.



4. Pemeriksaan Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tgl / Jam 22 Desember 2015



Eye (e) 4



Motorik (m) 6



Verbal (v) 5



Total 15



Status Kesadaran Tgl / Jam 22 Desember 2015



Composmentis



Apatis



Somnolen



Sopor



Sopor Coma



Coma



√



Pemeriksaan Fisik Head to Toe Kepala



Bentuk: Mesochepal, rambut berwarna hitam, terlihat kucel dan persebaran rambut merata, tak tampak adanya luka Konjungtiva agak kuning keruh, Telinga tampak bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran



Leher



Hidung tidak terdapat secret, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Bentuk leher tampak simetris. Tidak tampak adanya lesi Paru : I = pengembangan dada tampak simetris, tak tampak retraksi dada P = tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan



Dada



P = suara sonor di kedua lapang paru A =suara napas vesikuler di kedua lapang paru Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak P= teraba iktus cordis di intercosta 5 midclavikula sinistra P = suara redup



Abdomen



A = suara jantung ronki I = tak tampak adanya bekas luka, serta spider navi A = bising usus terdengar,peristaltic 12 x/menit P = suara tympani



Genetalia Ekstremitas



P =tidak teraba benjolan Tidak terkaji  Kekuatan otot = 5 4



5 4



-



-



 Edema



Integumen



 Terpasang infus di tangan kiri.  Kulit kering,kurus terlihat tulang, turgor baik, capilery reffil >2 detik



E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Elektromedik: EKG (STC, HR:102x/menit, RAD) 2. Lab: Hb: 7,1; MCV:78,4; MCH: 25,3; BUN;5,7; Alb: 2,35; OT; 24; PT; 8



F. TERAPI MEDIS No



Jenis terapi



Dosis



Rute



1. 2. 3.



Nacl 0,9% Oksigenasi 3 nasal kanul Nebul (atroven)



20 tpm 3 lpm 2:2



i.v



ANALISA DATA N O 1.



DATA FOKUS DS : -



Pasien mengeluh dada/nafasnya sesak, dan batuk disertai dahak berwarna kehijauan



-



Pasien mengatakan terdiagnosis TBC sejak 1 tahun yang lalu pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSS dan rutin minum obat TBC



-



dalam 1 bulan berat badan semakin menurun



DO: -



RR : 24 x/ menit, irama ireguler.



-



TD : 90/60 mmHg; Nadi : 105 x/ menit



-



HR: 102 x/menit



MASALAH



ETIOLOGI



Ketidakefektifan



bronkospasme



bersihan jalan nafas



RENCANA KEPERAWATAN NO 1.



Diagnosa



NOC



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b’d bronkospasme DS : - Pasien



mengeluh



dada/nafasnya



sesak, dan batuk disertai dahak berwarna kehijauan - Pasien mengatakan



terdiagnosis



TBC sejak 1 tahun yang lalu pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSS dan rutin minum obat TBC DO: -



RR: 24 x/ menit, irama ireguler.



TD : 90/60 mmHg; Nadi : 102 x/ menit



 Respiratory status:ventilation  Respiratory status: airway patency



Setelah dilakukan tindakan 1 jam diharapakan pasien dapat mencapai kepatenan jalan nafas, dengan kriteria hasil : 1. suara nafas yang brsih, dengan batuk efektif (mampu mengeluarkan sputum) 2. menunjukkan jalan yang paten (irama nafas normal, frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. TD normal, Nadi normal



NIC Manajemen jalan nafas 1. Buka jalan nafas, 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Auskultasi suara nafas 4. Kolaborasi pemberian terapi bronkodilator 5. Berikan oksigenasi lembab 6. Atur pemasukan cairan untuk menjaga balance cairan 7. Posisikan pasien untuk mencegah dispnea 8. Monitor status respirasi dan ventilasi 9. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



TGL 22/1/201 5



NO DX



JAM



1



06.00



IMPLEMENTASI



EVALUASI



PARAF



Jam 07.15 1. 2.



3. 4.



5.



6. 7.



Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi : semifowler S :pasien mengatakan sesak nafas dan batuknya Mengidentifikasi kebutuhan pemasangan alat berkurang bantu jalan nafas : pemasangan oksigenasi O : nasal kanul 3 lpm - Klien tampak lebih tenang dan nafasnya lancar Mengauskultasi suara nafas : wheezing - RR : 18 x/menit - Terpasang nasal 3lpm Mengatur pemasukan cairan untuk menjaga - Nebul balance cairan : pemasangan infus nacl 0,9% tpm A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian, dengan indikator : Berikan nebul untuk membantu buka jaln - Pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang nafas (atroven vs Nacl : 2:2) - Batuknya berkurang Memonitor status respirasi dan ventilasi Kolaborasi pemberian terapi antibiotik.



P : pertahankan intervensi - Cek TTV secara rutin - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik dan bronkodilator - Cek sputum BTA



Indah Puji Astuti