Resume Kasus 4 [PDF]

Citation preview

FORMAT RESUME KASUS HARIAN 1. Identitas Pasien a. Nama



: Ny. M



b. Tanggal lahir



: 30 Desember 1977



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. RM



: 29xxxx



e. Diagnosa Medis



: Sinusitis



f. Tanggal masuk RS



: 29-01-2019



jam : 09.45 WIB



g. Tanggal pengkajian



: 29-01-2019



jam : 09.45 WIB



2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Klien mengatakan hidungnya sakit.



b. Riwayat kesehatan sekarang: Klien mengatakan 10 hari sebelumnya hidungnya tiba-tiba sakit ketika menarik nafas dan juga bau. Klien juga mengatakan disertai sakit kepala sebelah kiri, batuk pilek disertai sekret berwarna hijau. Klien mengonsumsi obat-obatan bebas yang dijual di toko untuk menghilangkan migrain sebelum akhirnya pergi ke poli THT RSUD dr. Haryoto untuk memeriksakan kondisinya.



c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: -



Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat hipertensi, cedera atau perdarahan pada hidung



-



Klien mengatakan bahwa ia sering pilek



d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS) -



Bentuk hidung normal, lubang hidung simetris



-



Nyeri tekan skala 6 pada hidung



-



Tidak ada lesi



-



Tidak ada massa



e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang 1. CT Scan -



Tak tampak area hypo/hyperdens yang abnormal pada parenkim otak



-



Tak tampak deviasi midline



-



Sistem ventrikel normal



-



Sulci dan gyri normal



-



Subcalvaria normal



-



Tidak tampak tanda fraktur



-



Air cell mastoid kanan kiri normal



-



Fossa posterior normal



-



Kalsifikasi abnormal (-)



3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif): -



Klien mengatakan hidungnya sakit saat menarik nafas dan sakit kepala sebelah kiri



-



Klien mengatakan batuk dan pilek



O (Objektif): -



Klien terlihat meringis ketika menarik nafas



-



Nyeri tekan skala 6 didaerah sinus



-



Klien batuk dan pilek disertai sekret berwarna hijau kental



A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO): 1. Nyeri akut b.d peradangan pada hidung d.d klien mengatakan hidungnya sakit saat menarik nafas dan sakit kepala sebelah kiri, nyeri tekan skala 6 di daerah sinus. 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret d.d klien mengatakan batuk dan pilek, klien batuk dan pilek disertai sekret berwarna hijau kental. P(Perencanaan): DX 1: 1. Kaji tingkat nyeri pasien 2. Jelaskan penyebab nyeri pada pasien dan keluarga 3. Observasi tanda-tanda vital dan keluhan pasien 4. Ajarkan teknik distraksi relaksasi DX 2: 1. Kaji penumpukan sekret yang ada 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Ajarkan pasien batuk efektif untuk mengeluarkan sekret 4. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk membersihkan/menghilangkan sekret I (Implementasi): DX 1: 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien 2. Menjelaskan penyebab nyeri pada pasien dan keluarga 3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keluhan pasien 4. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi DX 2: 1. Kaji penumpukan sekret yang ada 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Ajarkan pasien batuk efektif untuk mengeluarkan sekret 4. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk membersihkan/menghilangkan sekret E (Evaluasi): DX 1 S (Subjektif) :



-



Klien mengatakan mengerti apa yang diajarkan.



-



Klien mengatakan sedikit rileks setelah melakukan teknik pengalihan nyeri.



O (Objektif): - Klien tampak tidak meringis - Skala nyeri berkurang menjadi 4 A (analisa) : Masalah nyeri akut teratasi sebagian. P (Perencanaan: Lanjutkan intervensi 3, 4. DX 2 S (Subjektif) : -



Klien mengatakan mengerti apa yang diajarkan



-



Klien mengatakan batuknya sedikit berkurang



O (Objektif): Tidak ada suara serak ketika klien berbicara/bernafas. A (analisa) : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian. P (Perencanaan: Lanjutkan intervensi 2, 3, 4.