Resume Ok [PDF]

Citation preview

RESUME Nama klien



: Ny M



Dilakukan Tindakan : Pembedahan Dx. Kep



S



O



A



Tanggal



: 19/ 03/ 2019



Diagnosa medis



: Meningioma



P



I



E



PRE OPRASI



Klien



Wajah tampak



Dx.



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan



Intervensi



Ansietas



mengatakan



tegang dan



Keperawat



keperawatan 1 jam kecemasan yang



Pengurangan



mengatakan cemas



takut akan



ketakutan,



an:



dirasakan klien berkurang



Kecemasan



berkurang setelah



dilakukan



HR: 98 x/menit



Ansietas



tindakan operasi



TD : 110/70



KH: Sesuai indicator NOC



prosedur



RR : 25 x/menit



NOC: Tingkat Kecemasan



mencakup



Akral dingin



:



1. Menjelaskan



No



Indikator



1.



wajah tegang



2.



Rasa cemas



1 2 3 4 5



yang



mengetahui prosedur operasi apa



yang



akan



dirasakan



yang akan dilaksanakan



selama



tindakan 2. Dorong



S: klien



O: pasien



Wajah klien tampak



disampaikan



mengungkapkan



lebih tenang namun



secara lisan



perasaan



masih ketakutan



Keterangan 1 1: Ya 5: Tidak 2 1: > 5 kali selama perisapan op 2: 4 – 5 kali 3: 2 - 3 kali 4: 1 – 2 kali 5: tidak ada



yang



dialami 3. Bantu



pasien



A: masalah



menggunakan



ansietas teratasi



teknik relaksasi



sebagian



4. Kaji



tanda



kecemasan verbal dan pasien



INTRA



NIC



non



verbal



OPRASI



Risiko



Dilakukan



Risiko



Tujuan:



perdarahan



tindakan



perdaraha



keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat



berhubungan



Pembedahan



n



diminimalkan



-



dengan tindakan



dilakukan



tindakan



NIC: Pencegahan



S: -



Perdarahan



O:



1. Monitor dengan



Perdarahan



Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC



ketat



berkurang dengan



NOC : Keparahan Kehilangan Darah



perdarahan



dilakukan tindakan



pada pasien



reseksi



No.



invasif



Setelah



1.



2.



Indikator



1



2



3



4



5



2. Monitor



kehilangan



tanda-



darah yang



tanda



kelihatan penurunan



terutama



A;



tekanan darah



Masalah



tekanan



vital



menggunakan



3. Gunakan



darah Keterangan: 1. 1: > 200 ml 2: 150 ml 3: 100 ml 4: 50 ml 5: < 50 ml



perdarahan teratasi



pemotong



sebagian



elektrik



P:



4. Monitor



2. 1: 60/40 - 80/40 mmHg 2: 81/41 – 99/69 mmHg 3: 100/70 – 119/79 mmHg 4: > 130/90 mmHg 5: 120/80 – 129/89 mmHg



pemotong elektrik



status



Lanjutkan



cairan termasuk



intervensi dnegan



intake



tetap monitor risiko



output



dan



perdarahan klien



POST OPRASI Resiko jatuh



-



- pasien masih



Resiko



Tujuan:



Setelah



dilakukan



tindakan



NIC: Pencegahan



S: -



dalam pengaruh



Jatuh



anastesi



keprawatan 1-2 jam maka tidak terjadi jatuh pada pasien



jatuh 1.



O: Identifikasi



perilaku pasien yang



KH:



mempengaruhi



NOC: kejadian jatuh indikator



1



2



3



4



kejadian jatuh 2. Kunci branker



5



Jatuh dari



5



tempat tidur



3.



(tempat tidur) pasien Berikan penanda



pengaruh anastesi



- Pasien sudah tampat tenang sebagian



Keterangan:



peringatan pada staff



1



bahwa 4.



dibawah



untuk A: Masalah teratasi



membeirkan : Ya 5 : Tidak



- Pasien masih



pasien P: lanjutkan



intervensi untuk beresiko jatuh Pasang pagar mencegah kejadia pengaman tempat jatuh di ruang tidur



5.



Pastikan pasien tidak



perawatan



ditinggal



sendirian



RESUME Nama klien



: Tn. S



Dilakukan Tindakan : TURP Dx. Kep



S



O



A



P



Tanggal



: 21 / 02/ 2019



Diagnosa medis



: BPH I



E



PRE OPRASI Ansietas



Intervensi



Klien



Wajah



mengatakan



tampak



takut akan



tegang dan



dilakukan



ketakutan



tindakan



TD: 130/90



operasi dan



mmHg



ingin segera



HR: 82



dilakukan



x/menit



tindakan



RR : 22



operasi



x/menit



Ansietas



NIC



:



S: klien



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan



Pengurangan



mengatakan cemas



keperawatan 1 jam kecemasan yang



Kecemasan



berkurang setelah



dirasakan klien berkurang



1. Menjelaskan



mengetahui



KH: Sesuai indicator NOC



prosedur mencakup



prosedur operasi



NOC: Tingkat kecemasan



apa



yang akan



No.



Indikator



1



1.



Wajah tegang



2.



Rasa cemas



2



3



4



5



yang



dirasakan



akan selama



dilaksanakan



pasien



O:



tindakan 2. Dorong



yang disampaikan



mengungkapkan



Wajah klien tampak



perasaan



lebih tenang namun



yang



dialami



secara lisan Keterangan



masih ketakutan



3. Bantu



1. 1: Ya 5: Tidak 2. 1: > 5 kali selama perisapan op 2: 4 – 5 kali 3: 2 - 3 kali 4: 1 – 2 kali 3. 5: tidak ada



pasien



menggunakan teknik



A: masalah



relaksasi



ansietas teratasi



4. Kaji



tanda



kecemasan



verbal



dan



verbal



non



sebagian



pasien



INTRA OPRASI



Hipotermi



- Akral -



Klien



mengatakan kedinginan



dingin



- Suhu lingkun



Hipotermi



Tujuan:



Setelah



dilakukan



tindakan



NIC: Temperrature



S: -



keperawatan 1-2 jam hipotermi dapat



Regulation



O:



diminimalkan



1. Monitor tanda-tanda



TD : 130/90 mmHg



Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC



hipotermi



N : 90x/menit



gan



NOC : Thermoregulation



yang



No.



dingin.



1.



2.



Indikator



1



2. Monitor 2



3



4



Suhu tubuh



5



RR,



√



kulit



TD,



suhu,



nadi, warna



RR : 23x/menit S : 36C



-



Pasien



dalam



3. Selimuti pasien



mendapat



rentang



4. Tingkatkan



terapi cairan ns



intake



Cairan.



normal Nadi dan rr



3 flash



√



A;



dalam



Masalah hipotermi



rentang



teratasi sebagian



normal Keterangan: 3. 1: 32C 2: 33C 3: 35C 4: 36C 5: 37C



P: Lanjutkan intervensi dnegan tetap monitor risiko hipotermi klien



4. 1: 50x/menit & 10x/menit 2: 60x/menit & 15x/menit 3: 70x/menit & 18x/menit 4: 80x/menit & 19x/menit 5: 90-100x/menit & 20x/menit



POST OPRASI



NIC: Temperrature



Resiko jatuh



- Akral -



dingin



- Suhu lingkungan



Hipotermi



Tujuan:



Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan 1-2 jam hipotermi dapat diminimalkan Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC NOC : Thermoregulation



Regulation 1. Monitor



tanda-



tanda hipotermi 2. Monitor



TD,



nadi, RR, suhu,



S: O: TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit



yang



No.



dingin



1.



Indikator



1



2



3



4



Suhu tubuh



5



warna kulit



√



3. Selimuti pasien



S : 36C



4. Tingkatkan



-



dalam



intake Cairan.



rentang



Pasien mendapat terapi cairan ns



normal Nadi dan rr



2.



RR : 22x/menit



√



3 flash



dalam



A;



rentang



Masalah hipotermi



normal Keterangan: 1. 1: 32C 2: 33C 3: 35C 4: 36C 5: 37C



teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dnegan tetap monitor risiko hipotermi klien



2. 1: 50x/menit & 10x/menit 2: 60x/menit & 15x/menit 3: 70x/menit & 18x/menit 4: 80x/menit & 19x/menit 5: 90-100x/menit & 20x/menit



] RESUME Nama klien



: Tn N



Dilakukan Tindakan : Repair Collateral ligament DIP index tyser



Tanggal



: 19/ 03/ 2019



Diagnosa medis



: Collateral



ligament DIP index tyser Dx. Kep PRE OPRASI



S Klien



O Wajah tampak



A Dx.



P Tujuan: Setelah dilakukan tindakan



I Intervensi



E NIC



:



S: klien



Ansietas



mengatakan



tegang dan



Keperawat



keperawatan 1 jam kecemasan yang



Pengurangan



mengatakan cemas



takut akan



ketakutan,



an:



dirasakan klien berkurang



Kecemasan



berkurang setelah



dilakukan



HR: 98 x/menit



Ansietas



tindakan operasi



TD : 110/70



KH: Sesuai indicator NOC



prosedur



RR : 25 x/menit



NOC: Tingkat Kecemasan



mencakup



Akral dingin



5. Menjelaskan



No



Indikator



1.



wajah tegang



2.



Rasa cemas



1 2 3 4 5



mengetahui prosedur operasi apa



yang



akan



dirasakan 6. Dorong



disampaikan secara lisan



Keterangan



dilaksanakan



selama



tindakan



yang



yang akan



O: pasien



Wajah klien tampak



mengungkapkan



lebih tenang namun



perasaan



masih ketakutan



yang



dialami



3 1: Ya 5: Tidak 4 1: > 5 kali selama perisapan op 2: 4 – 5 kali 3: 2 - 3 kali 4: 1 – 2 kali 5: tidak ada



7. Bantu



pasien



A: masalah



menggunakan



ansietas teratasi



teknik relaksasi



sebagian



8. Kaji



tanda



kecemasan verbal dan



non



verbal



pasien INTRA OPRASI Hipotermi



-



Dilakukan



Risiko



Tujuan:



tindakan



perdaraha



keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat



Pembedahan



n



diminimalkan



Setelah



dilakukan



tindakan



NIC: Pencegahan



S: -



Perdarahan



O:



5. Monitor dengan



Perdarahan



Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC



ketat



berkurang dengan



NOC : Keparahan Kehilangan Darah



perdarahan



dilakukan tindakan



No. 1.



Indikator



1



2



3



4



6. Monitor



kehilangan



2.



pada pasien



5



reseksi



tanda-



darah yang



tanda



kelihatan penurunan



terutama



A;



tekanan darah



Masalah



tekanan



vital



menggunakan



7. Gunakan



darah Keterangan: 3. 1: > 200 ml 2: 150 ml 3: 100 ml 4: 50 ml 5: < 50 ml



perdarahan teratasi



pemotong



sebagian



elektrik



P:



8. Monitor



status



Lanjutkan



cairan termasuk



intervensi dnegan



intake



tetap monitor risiko



dan



output



4. 1: 60/40 - 80/40 mmHg 2: 81/41 – 99/69 mmHg 3: 100/70 – 119/79 mmHg 4: > 130/90 mmHg 5: 120/80 – 129/89 mmHg



pemotong elektrik



perdarahan klien



POST OPRASI Resiko jatuh



-



- pasien masih



Resiko



Tujuan:



dalam pengaruh



Jatuh



keprawatan 1-2 jam maka tidak terjadi



anastesi



Setelah



dilakukan



jatuh pada pasien



NIC: Pencegahan



S: -



jatuh 6.



O: Identifikasi



perilaku pasien yang



KH: NOC:



tindakan



kejadian jatuh



mempengaruhi kejadian jatuh 7. Kunci branker



- Pasien masih dibawah pengaruh anastesi



indikator



1



Jatuh dari tempat tidur



2



3



4



5



8.



(tempat tidur) pasien Berikan penanda



5



untuk



membeirkan peringatan pada staff



Keterangan:



2



: Ya 5 : Tidak



bahwa



- Pasien sudah tampat tenang A: Masalah teratasi sebagian



pasien



P: lanjutkan beresiko jatuh 9. Pasang pagar intervensi untuk pengaman tempat mencegah kejadia jatuh di ruang



tidur 10.



Pastikan pasien perawatan tidak sendirian



ditinggal