Resume Ok Craniostomi [PDF]

Citation preview

RESUME TINDAKAN CRANIOTOMI DENGAN DIAGNOSA BRAIN TUMOR DI RUANG O.K SENTRAL/IBS RSUD ULIN BANJARMASIN



OLEH :



NAMA



: M.REZKIASNYAH AL FITRI



NIM



: P07120217064



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV BANJARMASIN 2019



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA



: M.REZKIANSYAH AL FITRI



NIM



: P07120217064



JUDUL



: RESUME TINDAKAN CRANIOTOMI DENGAN DIAGNOSA BRAIN TUMOR DI RUANG O.K SENTRAL/IBS RSUD ULIN BANJARMASIN



Banjarmasin, Juli 2019



Mengetahui



Pembimbing Akademik



Akhmad Rizani, SKp, M.Kes



Pembimbing Klinik



Khairul Islah, S.Kep, Ns



FORMAT RESUME IBS



Nama



: M.REZKIANSYAH AL FITRI



NPM



: P07120217064



Ruangan



: O.K 3 (Emergency )



A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Alamat Diagnose medic Tgl pengkajian B.



: Naufal Al Farizky : 18 tahun : Bumi Cahaya Bintang, Banjarbaru : Hydrocephalus ec. Brain Tumor ( Craniostomi) : 15 Juli 2019



DATA FOKUS 1. Pre Operasi Data Subjektif Data Objektif



2. Intra Operasi Data Subjektif Data Objektif



Faktor Resiko 3. Post operasi Data Subjektif Data Objektif Faktor Resiko C.



: Pasien dating bersama orangtuanya dalam keadaan bedrest total dan ke ruang O.K pada jam 14.00 dengan keadaan gelisah dan cemas : Keluarga pasien menanyakan operasi anaknya apakah aman : Kelurga pasien terlihat cemas ketika belum dijelaskan tentang Tindakan operasi yang dilakukan TD=, N=112×/menit,RR=27×/menit, T= 36,7C ,SpO2=% BB= 10 kg, TB =98kg : :: Pasien masuk kedalam ruang operasi pada jam 14.30 wita.pasien pasien menjalani pembedahan pada bagian kepala bagian Oksipital,anastesi GETA ,respirasi pasein dengan ventilator,Infus terpasang ditangan sebelah kanan, pendarahan 400 ml : pendarahan 500 ml : :: Pasien keluar dari ruang operasi dengan kondisi badan teraba dingin kemungkinan diakibatkan oleh suhu ruangan yang dingin : Kedinginan



ANALISA DATA N O 1.



DATA Pre operasi



2.



Intra operasi



3.



Post Operasi



ETIOLOGI



MASALAH



Kurangnya pengetahuan informasi tentang operasi pembedahan. Banyaknya darah yang keluar saat melakukan tindakan pembedahan



Cemas



Lingkungan yang dingin



Resiko Hipotermi



Resiko pendarahan



D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF N O 1.



DIAGNOSA Cemas b.d kurangnya pengetahuan informasi tentang pembedahan



TUJUAN



Setelah dilakukan tindakan pasien mampu mengontrol kecemasannya Kriteria Hasil: 1. Vital sign dalam batas normal 2. Pasien Kooperatif 3. Mampu mengendalikan cemas dengan bahasa tubuh yang tenang



INTERVENSI



IMPLEMENTASI



1. Monitor TTV 2. Gunakan pendekatan komprehensip 3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan kepada keluarga 4. Dampingi pasien dikamar operasi



1. Kaji tanda-tanda vital pasien 2. Perawat berbicara dengan kelurga pasien tentang operasi craniotomy 3. Perawat bedah menjelaskan operasi yang akan dilakukan kepada keluarga pasien 4. Perawat mengikui pasien ke kamar operasi



EVALUASI S: Pasien tenang ketika dibawa keruang pre med O: 1. Pasien kooperatif 2. Pasien terlihat dapat menunjungkan bahasa tubuh yang tenang TD=100/60-, N=112×/menit, RR=27×/menit, T=36,7 C ,SpO2=98% A: Masalah teratasi P: Lanjutkan keruang operasi



1.



Resiko pendarahan b.d banyaknya darah yang keluar saat tindakan pembedahan



1.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko kekurangan darah dapat dikontrol. Kriteria Hasil: 1. Mempertahankan catatan intake dan output sesuai usia 2. TTV batas norrmal : TD=90/60 mmhg N=100×/menit T=36 C RR=27×/menit SpO2=98%



1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitoring 3. Kolaborasi pemberian cairan IV 4. Atur kemungkinan transfusi



1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitoring TTV 3. Kolaborasi pemberian cairan IV 4. Atur kemungkinan transfusi



S:O: 1. Cairan yang masuk dan keluar (darah) seimbang. 2. TTV stabil ; TD=90/60 N=100×/menit, RR=27×/menit, T=36 C ,SpO2=98% 3. Infus set terpasang dengan threeway cairan NS dan blood bag 4. Pasien terlihat menggunakan tranfusi darah A: Resiko tidak terjadi P: Lanjutkan keruang



pemulihan



1.



Resiko hipotermi b.d lingkungan yang dingin



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan suhu tubuh terkontrol. Kriteria Hasil: 1. Suhu tubuh normal ; 36,5 C



1. Monitor suhu tubuh 2. Berikan pemanas pasif (selimut) atau blower



1.Amati suhu badan pasien 2.Berikan selimut pada pasien dan bantu pasien memasang selimut serta convetor warmer yang dimasukan kedalam selimut



S:O: 1. Suhu tubuh kembali normal =36 C 2. Pasien sudah mengenakan selimut A: Resiko tidak muncul P: Lanjutkan keruangan perawatan



E. Tabel Aldrete Score Jenis Scoring Aktifitas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Warna Kulit TOTAL Keterangan : Jenis Scoring Aktifitas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Warna kulit



10 menit 0 1 1 1 1 4 Score 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2



Tabel Aldret Score 20 menit 30 menit 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 7 9



40 menit 2 2 2 2 2 10



50 menit -



60 menit -



Keterangan Tidak dapat menggerakkan ektermitas secra spontan Secara spontan dapat menggerakkan 2 ekstermitas Secara spontan dapat menggerakkan 4 ekstermitas Apneu Dispneu,bernapas dangkal, bernapas terbatas Bernapas spontan dan batuk Perubahan tekanan darah>50 mmHg dari TD sebelum operasi Perubahan tekanan darah≥20-50 mmHg dari TD sebelum operasi Perubahan tekanan darah