Resume OMSK [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “GA” DENGAN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK (OMSK) DI POLIKLINIK THT RS. MATA BALI MANDARA TANGGAL 03 OKTOBER 2016



Oleh :



Ni Made Desi Sugiani P07120214017 D-IV Keperawatan Tk.III Semester V



POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN DENPASAR 2016 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “GA”



DENGAN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK (OMSK) DI POLIKLINIK THT RS. MATA BALI MANDARA TANGGAL 03 OKTOBER 2016



A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 03 Oktober 2016 pukul 10.30 Wita di Poliklinik THT Rumah Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali. Data di peroleh dari pasien dan keluarga pasien dengan metode anamnesa, observasi dan catatan medis pasien dengan No. Rekam Medis : 122171. Pasien datang ke Poliklinik THT pada Senin, 03 Oktober 2016 dengan keluhan keluar cairan dari telinga sebelah kanan. 1. DATA DASAR a. Identitas Pasien Nama Tempat Tanggal Lahir Umur Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Kewarganegaraan Pekerjaan Status Pernikahan Diagnosa Agama Sumber Biaya



: Ny. “GA” : Denpasar, 22 Agustus 2003 : 13 tahun : Jl. Sekar Tunjung XVIII No. 16 Denpasar : Perempuan : SMP : Indonesia : Siswi : Belum Menikah : Otitis Media Supuratif Kronik : Hindu : JKBM



b. Keluhan Utama Ke Poliklinik Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga sebelah kanan.



c. Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan sudah dari kecil (umur ± 3 tahun) keluar cairan dari telinga pasien sebelah kanan, namun sempat berhenti sehingga keluarga pasien mengira itu hanya cairan biasa. Lalu, saat pasien duduk di kelas 4 SD, telinga pasien keluar cairan kembali dan kulit kepala di sekitar telinga pasien bernanah. Lalu, pasien pergi ke Puskesmas dan dianjurkan untuk kontrol ke Poliklinik Kulit dan THT. Lalu, pasien pergi ke Poliklinik Kulit di RS Indra Bali Mandara. Disana



pasien diberikan obat tetes telinga yaitu Otopain. Pasien sudah 4x rutin kontrol ke Poliklinik Kulit, namun tidak ada perubahan pada telinga pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat mengalami demam yaitu tanggal 25 September 2016. Pada hari Kamis, 29 September 2016 pasien pergi ke Poliklinik THT. Disana pasien diperiksa dan ditemukan jika gendang telinga pasien berlubang. Pasien di diagnosa mengalami Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK). Lalu, pasien diberikan terapi medis, yaitu : 1) Amoxicilin 2) Lapiped 3) Asam Mefenamat 500 mg 4) Otopain



(3 x sehari) (3 x sehari) (3 x sehari) (3 x sehari @4 tetes)



Lalu, pasien kontrol kembali pada tanggal 03 Oktober 2016 pukul 10.30 Wita. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan otoskopi dan masih keluar cairan pada telinga pasien sebelah kanan. Lalu, diberikan terapi medis, yaitu : 1) Ciprofloxacin 2) Lapiped



(2 x 500 mg) (3 x sehari)



Selain diberikan obat, pasien juga dianjurkan agar tidak mengorek telinga dengan menggunakan cotton bud untuk sementara waktu dan juga hindari agar telinga kanan tidak terkena air. 2. KEADAAN UMUM  Sakit/nyeri  Status Gizi  Sikap  Personal Hygiene



: Pasien tidak mengeluh nyeri pada telinga kanannya : Normal : Tenang : Bersih



3. PEMERIKSAAN THT a. Telinga Kanan



kiri



Pemeriksaan dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan menggunakan alat otoskop dan otopkop kamera. Dari hasil pemeriksaan diperoleh data: 1) Inspeksi : a) Keluar cairan pada telinga sebelah kanan pasien b) Liang telinga kanan pasien penuh dengan cairan 2) Otoskopi :



a) Terdapat perforasi pada membran timpani sebelah kanan b) Terdapat sekret pada telinga sebelah kanan b. Hidung hiperemi (-) secret (-) Kanan kiri Pemeriksaan dilakukan dengan anamnesa dan inspeksi dengan bantuan speculum hidung. Dari hasil pemeriksaan diperoleh data : Pasien mengatakan tidak mengalami pilek. 1) Mukosa hidung Hidung kanan : hiperemi (-), hidung kiri : hiperemi (-) 2) Secret Hidung kanan : secret (-), hidung kiri : secret (-) 3) Polipnasi Hidung kanan (-), hidung kiri (-) c. Tengorokan Hiperemi (+)



Kanan kiri Pemeriksaan dilakukan dengan anamnesa dan inspeksi. Dari hasil pemeriksaan diperoleh data : Pasien mengatakan mengalami batuk sejak ± 1 minggu yang lalu 1) Saluran faring (tonsil) : Tonsil kanan : hiperemi (-), tonsil kiri : hiperemi (+) 4. Terapi Obat yang didapat : Tanggal



Nama



Dosis



Rute



Indikasi



Obat Terapi Obat Ciprofloxa 2 x 500 Intra oral



Infeksi



Tanggal 03 cin



saluran



mg



Kontraindikasi saluran



nafas, Penderita yang hipersensitif



gastrointestinal, terhadap siprofloksasin dan



Oktober



THT, kulit dan jaringan derivat kuinolon lainnya, ibu



2016



lunak, tulang dan sendi, hamil dan menyusui, anakinfeksi oleh bakteri yang anak usia < 12 tahun



peka. Lapiped



3 x sehari



Intra oral



Meringankan



gejala MAOI dan hipertensi berat



peradangan saluran nafas atas



B. ANALISA DATA Data focus DS :



Analisa Faktor etiologi



Masalah Resiko Infeksi



1. Keluarga pasien mengatakan keluar



Invasi bakteri



cairan dari telinga kanan pasien sejak umur



Otitis media



pasien ± 3 tahun, namun sempat berhenti. Lalu,



Peningkatan produksi cairan



keluar cairan kembali



serosa



saat duduk di kelas 4 SD hingga sekarang. DO :



Akumulasi cairan mucus dan serosa



1. Keluar cairan pada telingan kanan pasien 2. Liang telinga kanan



Resiko infeksi



pasien peuh dengan cairan 3. Terdapat perforasi pada membran timpani kanan 4. Terdapat sekret pada telinga sebelah kanan DS :



Faktor etiologi



1. Keluarga pasien mengatakan keluar



Invasi bakteri



cairan dari telinga kanan pasien sejak



Otitis media



Defisiensi pengetahuan



umur pasien ± 3 tahun, namun sempat berhenti



Kurangnya informasi



sehingga pasien tidak dibawa untuk kontrol ke Poliklinik THT. Lalu, keluar cairan kembali saat duduk di kelas 4 SD hingga sekarang. 2. Pasien dan keluarga pasien mengira itu hanya cairan biasa dan bukanlah hal yang serius karena pasien juga tidak pernah mengeluh nyeri pada telinga kanannya. DO : 1. Pasien dan keluarga pasien terlihat bingung dengan penyakit yang diderita pasien. 2. Keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang perawatan telinga yang baik dan benar agar pasien dapat segera sembuh.



Defisiensi pengetahuan



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat 2. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya informasi d/d keluarga pasien mengatakan keluar cairan dari telinga kanan pasien sejak umur pasien ± 3 tahun, namun sempat berhenti sehingga pasien tidak dibawa untuk kontrol ke Poliklinik THT. Lalu, keluar cairan kembali saat duduk di kelas 4 SD hingga sekarang, pasien dan keluarga pasien mengira itu hanya cairan biasa dan bukanlah hal yang serius karena pasien juga tidak pernah mengeluh nyeri pada telinga kanannya, pasien dan keluarga pasien terlihat bingung dengan penyakit yang diderita pasien, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang perawatan telinga yang baik dan benar agar pasien dapat segera sembuh.



D. PERENCANAAN No dx 1.



Hari/ Tujuan/NOC Tanggal Senin, 03 NOC Oktober Risk Control : Infectious 2016 Process Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 menit, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : 1. Mencari informasi tentang mengontrol infeksi 2. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 3. Mengakui diri berisiko infeksi 4. Mengakui konsekuensi infeksi 5. Mengakui kebiasaan yang berisiko infeksi 6. Mengidentifikasi risiko infeksi pada setiap aktivitas 7. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 8. Mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri



Intervensi/NIC



Rasional



NIC Kontrol Infeksi Definisi : Meminimalkan mendapatkan infeksi dan trasmisi agen infeksi Intervensi : 1. Bersihkan lingkungan 1. Untuk mencegah secara tepat setelah adanya infeksi digunakan oleh klien berkelanjutan 2. Anjurkan klien untuk 2. Untuk membiasakan pasien hidup sehat cuci tangan dengan tepat dan mencegah penyebaran kuman. 3. Mempercepat 3. Kolaborasi pemberian penyembuhan obat : Ciprofloxacin (2 x pasien dengan 500 mg) dan Lapifed (3 x tindakan sehari) farmakologi



TTD



dari hal lain yang infeksius 9. Menggunakan sumber informasi yang tepat 10. Menggunakan layanan kesehatan 2.



03 Oktober Knowledge : health Behavior 2016 Knowledge : disease process Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 5 menit diharapkan defisiensi pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang karakteristik penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Strategi untuk meminimalisir progresi penyakit



Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit 2. Sediakan informasi pada pasien tentang penyakit, cara pengobatan, cara pencegahan dengan cara yang tepat 3. Anjurkan pasien untuk tidak mengorek-ngorek telinga dengan benda apapun serta cara perawatan dirumah.



1. Untuk mengetahui pemahaman klien dan keluarga 2. Untuk memberi pemahaman tentang kondisi dan proses penyakit klien 3. Mencegah terjadinya perluasan infeksi



E. PELAKSANAAN



Hari/Tgl/Jam Senin, 03 Oktober 2016



No dx



Pukul 10.30 Wita



1,2



Pukul 10.45 Wita



Implementasi



Mengkaji KU Pasien



2



Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit



Evaluasi Formatif



DS: 1. Keluarga pasien mengatakan keluar cairan dari telinga kanan pasien sejak umur pasien ± 3 tahun, namun sempat berhenti sehingga pasien tidak dibawa untuk kontrol ke Poliklinik THT. Lalu, keluar cairan kembali saat duduk di kelas 4 SD hingga sekarang. DO: 1. Keluar cairan pada telingan kanan pasien 2. Liang telinga kanan pasien peuh dengan cairan 3. Terdapat perforasi pada membran timpani kanan 4. Terdapat sekret pada telinga sebelah kanan DS : 1. Keluarga pasien mengatakan keluar cairan dari telinga kanan pasien sejak umur pasien ± 3 tahun, namun sempat berhenti sehingga pasien tidak dibawa untuk kontrol ke Poliklinik THT. Lalu, keluar cairan kembali saat duduk di kelas 4 SD hingga sekarang. 2. Pasien dan keluarga pasien mengira itu hanya cairan biasa dan bukanlah hal yang



TTD



Pukul 10.47 Wita



1,2



Pukul 10.57 Wita



2



Pukul 11.10 Wita



1



Pukul 11.15 Wita



1,2



serius karena pasien juga tidak pernah mengeluh nyeri pada telinga kanannya. DO : 1. Pasien dan keluarga pasien terlihat bingung dengan penyakit yang diderita pasien. 2. Keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang perawatan telinga yang baik dan benar agar pasien dapat segera sembuh. DS : - Keluarga pasien dan pasien mengatakan mengerti dengan informasi yang diberikan. DO : - Pasien tampak kooperatif



- Menganjurkan pasien tidak mengorek-ngorek telinga kanannya untuk sementara waktu - Menganjurkan pasien untuk menghindari telinga kanan agar tidak terkena air Menyediakan informasi DS : - Keluarga pasien dan pasien tentang kondisi pasien mengatakan sudah sedikit dan penyakitnya lebih tahu mengenai penyakit pasien DO : - Keluarga pasien dan pasien tampak mengerti dengan informasi yang diberikan Menjelaskan semua DS : - Pasien mengatakan terasa prosedur, termasuk sedikit nyeri saat dilakukan sensasi yang biasanya toileting telinga di alami selama DO : prosedur. - Pasien tampak kooperatif (Prosedur yang dan mau mengikuti dokter dilakukan toilet dan dan perawat irigasi telinga) Menjelasakan dosis dan keguanaan obat yang sudah diresepkan



DS : - Pasien dan keluarga pasien mengatakan memahami



Pukul 11.25 Wita



2



oleh dokter : Ciprofloxacin 2 x 500 mg Lapifed 3 x sehari Membersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh klien



penggunaan obat. DO : - Pasien tampak kooperatif DS : DO : -



F. EVALUASI No.



Tgl/Jam Dx. 1. Senin, 03 Oktober 2016 Pukul 11.20 WITA



2



Senin, 03 Oktober 2016 Pukul 11.20 WITA



Catatan Perkembangan



Paraf



S : keluarga pasien mengatakan setelah rutin minum obat dan rutin control untuk dilakukan tindakan toileting telinga, pasien ada perubahan pada telinganya O : Cairan pasien sudah berkurang, sekret sudah dikeluarkan, perforasi membran timpani (+) A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi nomer 3, yaitu kolaborasi pemberian obat Ciprofloxacin dan Lapifed S : Pasien mengatakan sudah sedikit lebih mengerti tentang penyakit pasien dan cara perawatannya agar cepat sembuh. O : Pasien tampak mengerti saat diberikan informasi, pasien mampu menjawab saat ditanya kembali cara melakukan perawatan di rumah. A: Tujuan tercapai P: Pertahankan pemahaman pasien



Denpasar,



Oktober 2016



Mengetahui, Pembimbing CI



Mahasiswa



.............................



Ni Made Desi Sugiani



NIP.



NIM. P07120214017



Mengetahui, Pembimbing CT



................................ NIP.