18 0 6 MB
•
Keterampilan
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik diagnostik Pemeriksaan diagnostik Resusitasi
Penyakit kardiovaskuler
Stable angina Sindrom koroner akut Radang dinding jantung Gagal jantung PJR dan penyakit katup Aritmia Cardiac arrest Penyakit Jantung Bawaan Hipertensi Vaskuler
Latihan EKG
• • • • • • • •
Status generalis Status lokalis EKG Stable angina Sindrom koroner akut Gagal jantung Aritmia Hipertensi
KELUHAN UTAMA
INDEKS Part 1: Pemeriksaan fisik (SKDI based) Part 2: Penyakit kardiovaskular (SKDI based) 1. Stable angina 2. SKA 3. Gagal jantung 4. Aritmia 5. Cardiac arrest Part 3: Review EKG
KETERAMPILAN
Part 1
A
B
C
D
A. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Inspeksi dada 4A Palpasi denyut apeks jantung 4A Palpasi arteri karotis 4A Perkusi ukuran jantung 4A Auskultasi jantung 4A Pengukuran tekanan darah 4A Pengukuran JVP 4A Palpasi denyut arteri ekstremitas 4A Penilaian CRT 4A Deteksi bruits 4A
STATUS GENERALIS Regio
Temuan Nadi
Vital sign
Kepala/Leher
Thorax Paru Abdomen Ekstremitas
Normal 60-100 bpm Reguler Kuat angkat
Patologi Bradi 100 bpm AF irreguler Syok lemah
Respiratory rate
16-20 x/menit Tanpa retraksi
Gagal jantung dyspneu
Tekanan darah
Sistolik: 35 mm Pergeseran aksis CCW
RVH: R dominan di V1 (R/S ratio > 1). S dominan di V5/V6 (R/S ratio < 1). Pergeseran aksis CW
Echocardiography penurunan fraksi ejeksi
Lasix 20-40mg iv (max 600mg/hari) Morfin 1-5mg iv bila perlu Nitrat 5-10mg SL Oksigen nasal prong 2-4 lpm Posisi duduk RUJUK
• Kronis ACEi/ARB Tab. Captopril 3x25 mg
Beta Bloker Tab. Bisoprolol 1x1,25 mg titrasi
Diuretik Tab. HCT 1x25 mg
1 Gagal Jantung EDUKASI • Diagnosis: jantung tidak dapat memompa darah secara optimal • Faktor resiko: – – – –
HT DM Dislipidemia Yg tidak terkontrol
• Komplikasi: henti jantung, gangguan keseimbangan elektrolit. • Planning: – Restriksi cairan (1-1,5 L/hr) – Diet rendah garam – Saat akut tirah baring, saat stabil light exercise – Rujuk SpJP – Rawat jalan
• Prognosis: dubia
Plain Chest Radiography LVH
Cara Baca • • • • •
Foto Polos PA Regio Thorax Identitas Pasien Layak baca Trakea di tengah Jantung CTR >50% Pergeseran batas jantung kanan Pergeseran batas jantung kiri dengan apex tertanam
Paru Batwings appearance Kerley B lines
Diafragma normal Costa normal Soft tissue normal
Batwing’s appearance
Plain Chest Radiography RVH
Cara Baca • • • • •
Foto Polos PA Regio Thorax Identitas Pasien Layak baca Trakea di tengah Jantung CTR >50% Pergeseran batas jantung kanan Pergeseran batas jantung kiri dengan apex rounded
Paru Peningkatan corak vaskuler paru
Diafragma normal Costa normal Soft tissue normal
Plain Chest Radiography Congestive Heart Failure
Cara Baca • • • • •
Foto Polos PA Regio Thorax Identitas Pasien Layak baca Trakea di tengah Jantung CTR >50% Pergeseran batas jantung kanan Pergeseran batas jantung kiri dengan apex tertanam
Paru Batwings appearance Kerley B lines
Diafragma normal Costa normal Soft tissue normal
• • • •
Layak baca Irama sinus Rate 300/kotak sedang Aksis Frontal: normal Horizontal: normal
• S V1 + R V5 > 35 mm
• • • •
Layak baca Irama sinus Rate 300/kotak sedang Aksis Frontal: normal Horizontal: normal
• R dominan di V1 • S dominan di V5/V6 • P pulmonal di lead II
• • • •
Layak baca Irama sinus Rate 300/kotak sedang Aksis Frontal: defleksi kiri (I+ aVF-) Horizontal: rotasi CW(V5-V6)
• • • •
P mitrale di lead II AAKi PVC LBBB RBBB AV Blok derajat 1
3 Penyakit Jantung Rematik ANAMNESIS • Identitas wanita muda • KU sesak • Keluhan lain berdebar, pingsan, limitasi aktivitas • RPD sering sakit tenggorokan saat kecil/bertahun-tahun lalu • RPK tak terkait
PEMERIKSAAN FISIK • • •
KU: bisa lemah GCS: bisa menurun VS Taki/bradi/aritmia Dyspnea TD bisa tinggi
St. Generalis K/L: peningkatan JVP Abdomen: asites, hepatomegali Ekstremitas: aPDB, edema
St. Lokalis Thorax
Murmur diastolik di apex Pelebaran batas jantung Gallop S3 (derap kuda) Ronkhi Pulsus deficit
Murmur Sistolik • ASMI
Grade • I-VI
Aorta Stenosis Mitral Insufisiensi Pulmonal stenosis Trikuspid insufisiensi
Diastolik • Selain ASMI
Aorta regurgitasi Mitral stenosis Pulmonal regurgitasi Trikuspid stenosis
Sifat • High pitched (crescendo) • Low pitched (decrescendo)
3 Penyakit Jantung Rematik PEMERIKSAAN PENUNJANG • EKG sesuai klinis CXR sesuai klinis Echocardigraphy mitral stenosis dapat disertai trikuspid regurgitasi
TERAPI • Valvuloplasty • Stabilkan KU • Rujuk
3 Penyakit Jantung Rematik EDUKASI • Diagnosis: gangguan penutupan katup jantung • Faktor resiko: – Sering sakit tenggorokan
• Komplikasi: gagal jantung, henti jantung. • Planning: rujuk. • Prognosis: dubia
BERDEBAR-DEBAR
D i s r it m i a
Disritmia Anamnesis • Keluhan bisa berupa:
Palpitasi Sesak nafas Mudah lelah Nyeri/rasa tidak nyaman di dada Pusing Sinkop Berkeringat
Faktor resiko
PJK Kelainan jantung lain Gangguan cemas dan stress Gangguan elektrolit Hipertiroid
Pemeriksaan Fisik • Takikardi (>100 bpm) • What to do?
Assess stability Tidak stabil bila 1. Penurunan kesadaran 2. Hipotensi 3. Nyeri dada 4. Tanda gagal jantung 5. Gangguan perfusi
Disritmia Penunjang • EKG – SVT: kompleks QRS sempit, frekuensi >150 bpm – VT: kompleks QRS lebar, frekuensi >150 bpm
Terapi • Tidak stabil – Rujuk dengan terpasang infus – RJPO – Oksigen mask 10-15 lpm
• Stabil – Cari penyebab – Oksigen mask 4-6 lpm – Rujuk
Aritmia stabil Atrial fibrilasi klinis stabil Atrial flutter
Medikamentosa Amiodaron 1x600mg
Medikamentosa
SVT klinis stabil
Vagal manuver, Kardioversi elektif
Premature Ventricular Complex /Ventricular Extrasystole tunggal
Cari penyebab, medikamentosa, kardioversi elektif, ablasi
Aritmia tidak stabil
Pulseless VT
Defibrilasi (Bifasik: 200 J, mono 360 J)
VF
Defibrilasi (Bifasik: 200 J, mono 360 J)
Asystole
PEA AF, SVT, PVC lain klinis tidak stabil
RJPO RJPO Kardioversi
Kardioversi mulai 100 J
CARDIAC ARRHYTMIAS
1 . Cepat 2. Lambat 3. Ireguler
CEPAT – ATAS (QRS SEMPIT) Sinus takikardi
SV T
CEPAT – ATAS (QRS SEMPIT)
CEPAT – BAWAH (QRS LEBAR)
Bundle Branch Block Left: R bertakik di lead I dan V6 Right: rSR’ di lead V1
VT
VF
LAMBAT Sinus bradikardi
Asistole
AV BLOCK 3 degrees of separations First,
P dan QRS menjauh, tapi tetep pacaran
Second,
P dan QRS semakin jauh, sempet ga kontakan, tp balikan
Per tamanya deket, agak menjauh, menjauh banget, eh hilang...
Kedua ga ada angin ga ada ujan tiba -tiba hilang...
Third,
P dan QRS menjalani hidup mereka masing -masing...
AV BLOCK AV Block derajat I PR memanjang tanpa ada QRS hilang
AV Block derajat III/Total AV Block P dan QRS jalan sendiri
IREGULER AV Block derajat II Mobitz 1 lambat laun hilang
AV Block derajat II Mobitz 2 tiba-tiba hilang
LAIN-LAIN
Cardiac arrest ToF/PJB Lain
1 ToF ANAMNESIS • Identitas bayi, anak • KU Sesak/Biru • Keluhan lain clubbing finger, jongkok saat kecapaian
• Tanda gagal jantung
PEMERIKSAAN FISIK • KU, GCS, VS cenderung tidak stabil • St. Generalis: JVP, asites, edema, akral, CRT, clubbing fingers • St. Lokalis thorax: – – – –
RVH: pelebaran batas jantung VSD: pansystolic murmur Stenosis pulmonal: syst murm Overriding aorta
1 ToF PEMERIKSAAN PENUNJANG • EKG RVH
CXR Bootshaped heart
TERAPI • Knee chest position • Oksigenasi • Morfin bila perlu • Rujuk
1 ToF EDUKASI • Diagnosis: penyakit jantung bawaan
• Komplikasi: gagal jantung, henti kematian. • Planning: Terapi farmakologis, rujuk, rawat jalan. • Prognosis: dubia
Plain Chest Radiography ToF
Cara Baca • • • • •
Foto Polos PA Regio Thorax Identitas Pasien Layak baca Trakea di tengah Jantung
CTR 45 thn/perempuan menopause, status ekonomi tinggi
• Keluhan – – – – – –
Tanpa keluhan Keluhan serebral Keluhan mata Keluhan jantung Keluhan ginjal Keluhan perifer
• RPD HT, Dislipidemia, Diabetes • •
Melitus, Penyakit jantung, Riwayat pengobatan RPK orang tua atau saudara menderita darah tinggi RPSos aktivitas rendah, merokok, Alkohol, Diet tinggi lemak jenuh, kolesterol, kalori, Kepribadian tipe A
PEMERIKSAAN FISIK Dx
TD
Keterangan
HT stage I
≥140/90
120 ms Dominant S wave in V1 Broad monophasic R wave in lateral leads (I, aVL, V5-V6) Absence of Q waves in lateral leads (I, V5-V6; small Q waves are still allowed in aVL) Prolonged R wave peak time > 60ms in left precordial leads (V5-6) Ribet? Iya Mau gampang? Liat di V1, kalo defleksi QRS terakhir negatif, berarti LBBB
4
STEMI INFERIOR ST elevation in leads II, III and aVF Progressive development of Q waves in II, III and aVF Reciprocal ST depression in aVL (± lead I) Which artery? 80% RCA, 18% LCx Occasionally LAD. This produces the unusual pattern of concomitant inferior and anterior ST elevation.
5
SVT Regular tachycardia ~140-280 bpm. QRS complexes usually narrow (< 120 ms) unless pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate related aberrant conduction. ST-segment depression may be seen with or without underlying coronary artery disease. QRS alternans – phasic variation in QRS amplitude associated with AVNRT and AVRT, distinguished from electrical alternans by a normal QRS amplitude. P waves if visible exhibit retrograde conduction with P-wave inversion in leads II, III, aVF. P waves may be buried in the QRS complex , visible after the QRS complex, or very rarely visible before the QRS complex.
6
AV BLOCK: 2ND DEGREE, MOBITZ I (WENCKEBACH PHENOMENON) + STEMI INFERIOR Progressive prolongation of the PR interval culminating in a non-conducted P wave The PR interval is longest immediately before the dropped beat The PR interval is shortest immediately after the dropped beat AV block 2 nd degree mobitz I : Intinya, PR memanjang dulu, trus QRS hilang
7
VF Chaotic irregular deflections of varying amplitude No identifiable P waves, QRS complexes, or T waves Rate 150 to 500 per minute
8
VES / PVC
9
LVH The most commonly used are the SokolovLyon criteria : S in V1 + tallest R in V5-V6 > 35 mm ST segment depression and T wave inversion in the left-sided leads: AKA the left ventricular ‘strain’ pattern
10
PEA / ASYSTOLE So obvious.
11
ATRIAL FIBRILASI Irregularly irregular rhythm. No P waves. Absence of an isoelectric baseline. Variable ventricular rate. QRS complexes usually < 120 ms unless pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate related aberrant conduction. Fibrillatory waves may be present and can be either fine (amplitude < 0.5mm) or coarse (amplitude >0.5mm). Fibrillatory waves may mimic P waves leading to misdiagnosis
12
PVC Broad QRS complex (≥ 120 ms) with abnormal morphology. Premature — i.e. occurs earlier than would be expected for the next sinus impulse. Discordant ST segment and T wave changes. Usually followed by a full compensatory pause. Retrograde capture of the atria may or may not occur
13
VT Rapid hear t rate (> 100 b p m). Broad QRS complexes (> 1 20 ms). A b s e n c e o f t y p i c al R B B B o r L B B B m o r p h o l o g y. E x t r em e a x i s d ev i a t i o n ( ― n o r t h we s t a x i s ‖ ) — Q R S i s p o s i t i ve i n a V R a n d n e g a t i ve i n I + a V F. AV d i s s o c i a t io n ( P a n d Q R S c o m p lexe s a t d i f fe r e n t r a te s ) . C a p t ur e b e a t s — o c c ur w h e n t h e s i n o a t r i al n o d e t r a n s i e n t l y ‗ c a p t ur e s ‘ t h e v e n t r i c le s , i n t h e m i d s t o f AV d i s s o c ia t i o n , to p r o d uc e a Q R S c o m p l ex o f n o r m a l duration. Fu s i o n b e a t s — o c c ur w h e n a s i n u s a n d v e n t r i c ula r b e a t c o i n c id e to p r o d uce a hy b r i d c o m p l ex o f i n te r m e d i a te m o rp h o l o g y. Po s i t iv e o r n e g a t i ve c o n c o r d a n c e t h r o ug h o ut t h e c h e s t l e a d s , i . e . l e a d s V 1 - 6 s h o w e n t i r el y p o s i t iv e ( R ) o r e n t i r el y n e g a t i v e ( Q S ) c o m p lexe s , w i t h n o R S c o m p l exe s seen. B r u g a d a ‘ s s i g n – T h e d i s t a n c e f r o m t h e o n s et o f t h e Q R S c o m p l ex to t h e n a d i r o f t h e S - w ave i s > 1 0 0 m s . J o s e p h s o n ‘ s s i g n – N o t c h i n g n e a r t h e n a d i r o f t h e S - w ave .
RSR‘ complexes with a taller ―lef t rabbit ear‖. This is the most specific finding in favour of V T. This is in contrast to RBBB, where the right rabbit ear is taller.