Risiko Jatuh Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

Nama



: ....................................................



Tgl Lahir



: ...................................( thn) L/P



No.RM :..................................................... ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TEST No



Penilaian/Pengkajian



1



Ya



Tidak



Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)



2



Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.



Hasil (Beri tanda √ / Centang) No



Hasil



Penilaian/Pengkajian



Keterangan



1.



Tidak Beresiko



Tidak ditemukan a dan b



2.



Resiko Rendah



Ditemukan salah satu dari a atau b



3.



Resiko Tinggi



Ditemukan a dan b



Tindakan (Beri tanda√ / Centang) No



Hasil Kajian



Tindakan



1.



Tidak Beresiko



Tidak ada tindakan



2.



Resiko Rendah



Edukasi



3.



Resiko Tinggi



Pasang Pita Kuning Edukasi



Ya



Tidak



TTD &



TTD



Nama Petugas



Pasien/Keluarga