13 0 144 KB
RESUME KEPERAWATAN PADA An. NT DENGAN DIAGNOSA LBP (Low Back Pain) DI RUANG POLIKLINIK SARAF DI WILAYAH RSAD DR R. ISMOYO KENDARI Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh : Dwy Sukma N202101031 CI LAHAN
CI INSTITUSI
Armayani, S.Kep., Ns., M.Kes
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI 2021
FORMAT RESUME PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS Nama Mahasiswa
: Dwy Sukma
No. RM
:-
Tanggal
: 27 Desember 2021
Tempat
: Ruang Poliklinik Saraf
NIM : N202101031
A. DATA UMUM KLIEN Nama
: Tn. T
Tempat Tanggal Lahir
: Kendari, 25-05-1966
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Segar Ahmad Yani
Pendidikan Terakhir
: SLTP
Pekerjaan
: Wiraswasta
B. PENGKAJIAN Tn. L datang ke poliklinik saraf rumah sakit Ir. Ismoyo dengan kesadaran composmentis, klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan menjalar sampai kaki dengan skala 7, rasanya seperti tertusuk-tusuk dengan durasi nyeri hilang-timbul, klien mengatakan nyeri memberat setelah melakukan aktivitas berat dan sedikit berkurang setelah istirahat. Klien mengatakan saat nyeri muncul, ototnya mengalami kekakuan dan aktivitas sehari-hari terganggu. Hasil pengkajian yang dilakukan, TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C.
C. ANALISIS DATA No 1.
DATA FOKUS DS: -
ETIOLOGI Agen cedera fisik
PROBLEM Nyeri akut
Kekakuan pada otot
Hambatan
Klien mengatakan nyeri pada pinggang P: Nyeri pinggang kanan Q: Seperti tertusuk-tusuk dengan durasi nyeri hilang-timbul, R: Menjalar sampai kaki S: VAS skala 7 T: Saat melakukan aktivitas berat
DO: -
Klien nampak lemah
-
Vital sign TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C
2.
DS: -
Klien mengatakan otot kaku
-
Klien mengatakan nyeri agak mengganggu aktivitas sehari-hari
DO: -
Klien nampak lemah
-
Vital sign TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C
mobilitas fisik
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Hambatan moilitas fisik berhubungan dengan nyeri kekakuan otot E. INTERVENSI KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
1.
pasien tidak mengalami nyeri.
komprehensiif
Kriteria hasil :
2.
1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan
bahwa
nyeri
INTERVENSI Lakukan pengkajian nyeri secara Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
berkurang
dengan
3.
Kurangi faktor presipitasi nyeri
4.
Gunakan
teknik
komunikasi
3. Mampu mengenali nyeri
teraupetik
untuk
mengetahui
4. Menyatakan rasa aman setelah nyeri berkurang
pengalaman nyeri
menggunakan manajemen nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal
5.
6. Tidak mengalami gangguan tidur
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menetukan intervensi
6.
Ajarkan teknik non farmokologi nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.
7.
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri 8. 2.
Monitor vital sign sebelum dan
Hambatan mobilitas fisik
sesudah pemberian analgesik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1. Monitoring vital sign sebelum dan
berhubungan dengan nyeri
gangguan mobilitas fisik teratasi.
sesudah latihan dan lihat respon
kekauan otot
Kriteria hasil :
pasien saat latihan
1. Klien meningkat dalam aktifitas fisik
2. Bantu klien dalam perubahan gerak
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Observasi/ kaji terus kemampuan
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatakan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat bantu
gerak motorik, dan keseimbangan 4. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi 5. Latih
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLS secara mandiri
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1.
HARI/ TGL Senin,
DIAGNOSA Nyeri akut
IMPLEMENTASI 1. Lakukan pengkajian nyeri
PARAF
EVALUASI (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri pada pinggang
27-12-2021
berhubungan dengan agen cedera fisik
secara komprehensiif 2.
kanan sampai kaki dengan skala 6
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3.
O: Klien nampak lemah, TD: 140/80 mmHg
Kurangi faktor presipitasi nyeri
4.
A: Masalah belum teratasi
Gunakan teknik komunikasi teraupetik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri 5.
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menetukan intervensi
6.
Ajarkan
teknik
non
farmokologi nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin. 7.
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri 8.
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian
P: Lanjutkan intervensi
analgesik 2.
Senin, 27-12-2021
Hambatan mobilitas 1. Monitoring fisik
vital
sign
berhubungan
sebelum dan sesudah latihan
nyeri
dan lihat respon pasien saat
dengan kekauan otot
latihan
S: Klien mengatakan kaku pada otot pinggang kanan sampai kaki O: Klien nampak lemah, TD: 140/80 mmHg
2. Bantu klien dalam perubahan gerak
A: Masalah belum teratasi
3. Observasi/
kaji
terus
kemampuan gerak motorik, dan keseimbangan 4. Kaji kemampuan
pasien
dalam mobilisasi 5. Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri
P: Lanjutkan intervensi