Resume Poli-1 [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI POLIKLINIK RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA



Disusun Oleh : KARLINA OKTAVIANI ARTYASTUTI P27220020252



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021



RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG RAWAT JALAN RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA Tanggal/ Jam Pengkajian



: Jumat, 30 April 2021 / 08.00 WIB



Diagnosa Medis



: Halusinasi



A. Identitas Nama



: Tn.S



Umur



: 47 tahun



Alamat



: Mojolaban



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



:-



Diagnosa Medis



: Schizoaffective Disorder



Tanggal pengkajian : Jum’at, 30 April 2021 pukul 07.30 WIB No RM



: 000xxx



B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang bersama adiknya ke instalasi rawat jalan RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta pada hari Jum’at, 30 April 2021 pukul 07.30 WIB karena ingin kontrol, pasien dilakukan pemeriksaan TTV oleh perawat didapatkan hasil TD : 115/67 mmHg, N : 89 x/menit, RR: 18 x/m TB : 160 cm, BB : 65,4 kg. Pasien mengatakan ketika sendiri dan melamun bisikan itu datang. Bisikan tersebut seperti suara makhluk halus yang menyuruhnya untuk marah – marah. Pasien mengatakan dalam sehari bisa mendengar bisikan itu 1 – 2 kali dengan lama waktu ± 5 menit. Pasien mengatakan masih bingung kenapa bisa dibawa ke RS. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan aneh selalu istighfar dan menutup telinga.



C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang pertama pada tahun 1999 dan terakhir tahun 2020, pasien minum obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli Jiwa di RSJD dr. Arif Zainudin. Pada bulan Oktober 2020 pasien sering melamun dan kambuh. Pasien kemudian dibawa oleh keluarganya ke RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta karena keluarga sudah tidak sanggup menanganinya. Pasien mengatakan sering mendengar suara tidak jelas. Suara tersebut menyuruhnya untuk marah - marah. Pasien mengatakan dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien, pasien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik. Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu dulu sering diolok – olok tetangganya karena belum bekerja dan menikah, lalu pasien merasa malu dan sering berada dirumah. D. Pemeriksaan Fisik 1.



Kesadaran : kesadaran composmentis, keadaan umum baik, emosi stabil



2.



Vital sign



3.



a.



TD



: 115/67 mmHg



b.



N



: 89 x/ menit



c.



RR



: 18 x/menit



d.



BB



: 65,4 kg



e.



TB



: 160 cm



Keluhan fisik Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan saat ini.



4.



Pemeriksaan fisik (Head to Toe) a.



Kepala



: Simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam beruban, tidak ada benjolan.



b.



Mata



: simetris, sklera tidak ikterik, kunjungtiva tidak anemis



c.



Hidung



: hidung simetris, bersih tidak ada polip



d.



Telinga



: telinga bersih, simetris, pendengaran baik



e.



Mulut



: bersih, tidak ada stomatitis,mukosa bibir lembab.



f.



Thoraks



: dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan



5.



g.



Abdomen



: tidak ada nyeri tekan, tidak asites



h.



Ekstremitas : tidak ada edema, pergerakan bebas, kekuatan otot : 5



5



5



5



Konsep Diri a.



Citra Tubuh Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya tanpa terkecuali karena bagi pasien tubuhnyan merupakan anugerah dari Tuhan Yang Maha Esa yang harus dijaga.



b.



Identitas Pasien mengatakan, pasien merupakan anak ke dua dari 3 bersaudara, kakak pasien sudah menikah dan tidak tinggal bersama pasien, hanya adik yang tinggal bersama pasien. Ketika di rumah, pasien membantu jualan HIK adiknya.



c.



Peran Pasien mengatakan, pasien merupakan anak ke dua dari 3 bersaudara, kakak pasien sudah menikah dan tidak tinggal bersama pasien, hanya adik yang tinggal bersama pasien. Saat di masyarakat, pasien sering berdiam diri di rumah, karena pasien malu untuk keluar rumah.



d.



Ideal Diri Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti semula sebelum sakit.



e.



Harga Diri Hubungan dengan orang lain selama ini baik – baik saja, tidak ada gangguan sama sekali selama pasien tidak kambuh penyakitnya. Pasien cenderung pendiam dan jarang keluar rumah karena merasa malu akan belum menikah dan tidak mempunyai pekerjaan yang tetap.



E. Data Fokus 1.



Data Subyektif a.



Pasien mengatakan jika ditanya alasan masuk RS adalah karena halusinasi



b.



Pasien mengatakan ketika sendiri dan melamun bisikan itu datang.



c.



Bisikan tersebut seperti suara makhluk halus yang menyuruhnya untuk marah - marah.



d.



Pasien mengatakan dalam sehari bisa mendengar bisikan itu 1-2 kali dengan lama waktu ± 5 menit



e.



Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan tidak jelas ia lalu istighfar dan menutup telinga.



f.



Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang pertama pada tahun 1999 dan terakhir tahun 2020.



2.



Data Obyektif a.



Pasien kooperatif



b.



Pasien tampak kelihatan bingung



c.



Adanya kontak mata pasien



d.



Tanda Vital:



TD : 115/67 mmHg RR: 18 x/menit



Nadi : 89 x/ menit Suhu: 36,8 oC



e.



Ukuran : BB : 65,4 kg TB : 160 cm



f.



Terapi Medis 1) Cepezet 100 mg



1x1



2) Chlorpomazine



1x1



3) Risperidone 2 mg



2x1



4) Trihexyphenid 2 mg



2x1



F. Analisa Data No 1. Data Subyektif :



Data Fokus



a. Pasien mengatakan jika ditanya alasan masuk RS adalah karena halusinasi b. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan tidak jelas ia lalu istighfar dan menutup telinga. c. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang pertama tahun 1999 dan terakhir tahun 2020. Data Obyektif a. Pasien kooperatif b. Pasien tampak kelihatan bingung c. Adanya kontak mata pasien d. TTV :TD : 115/67 mmHg, N : 89 kali/menit, RR : 18 kali/menit, BB : 65,4 kg, TB : 160 cm, Suhu: 36,8 oC G. Diagnosa Keperawatan 1.



Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran



Masalah Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran



H. Intervensi No Tujuan dan kriteria DX hasil 1. Setelah dilakukan SP 1 :



Intervensi



tindakan keperawatan 1x a. Bina hubungan saling



Rasional b. Untuk



30 menit diharapkan



percaya, salam



menciptakan



pasien mampu mencapai



terapeutikdan jelaskan



hubungan saling



dengan kriteria hasil:



tujuan interaksi



percaya



a. Pasien mampu



b. Panggil pasien dengan



anatarpasien dan



mengidentifikasi



nama yang disukai



perawat



tanda dan gejala



c. Bicara dengan sikap



c. Agar pasien



halusinasi b. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik c. Pasien mampu



tenang, rileks dan tidak menantang d. Dengarkan ungkapkan perasaan pasien e. Jelaskan cara mengontrol halusinasi



merasa dihargai d. Untuk menciptakan suasana interaksi yang baik e. Untuk



mengontrol



dengan cara menghardik



mengidentifikasi



halusinasi dengan



yaitu menutup telinga



keadaan dan



obat



dengan kedua tangan



gangguan yang ada



d. Pasien mampu



pada pasien



mengontrol



f. Untuk mengontrol



halusinasi dengan



halusinasi



bercakap-cakap e. Pasien mampu mengontrol



SP 2 : a. Anjurkan untuk minum



halusinasi dengan



obat secara teratur



melakukan kegiatan



dengan prinsip 7 benar obat yaitu benar pasien, benar obat, benar waktu, benar cara, benar dosis,



a. Untuk mengontrol halusinasi



expire date, benar dokumentasi SP 3 : a. Ajarkan cara bercakap – a. Untuk mengontrol cakap



halusinasi



SP 4 : a. Lakukan dan beritahu



a. Untuk megurangi



pasien untuk melakukan



halusinasi



aktivitas I.



Implementasi dan Evaluasi No 1.



Waktu Jum’at, DS : 30



Implementasi



Evaluasi



TTD



S:



a. Pasien mengatakan jika ditanya a. Pasien



April



alasan masuk RS adalah karena



mengatakan



2021



halusinasi



mendengar



b. Pasien mengatakan ketika Pukul



sendiri dan melamun bisikan itu



08.00



datang. Bisikan tersebut seperti



bisikan jika pasien sendirian b. Pasien



suara makhluk halus yang



mengatakan



menyuruhnya untuk marah –



mampu cara



marah .



menghardik



c. Pasien mengatakan dalam



ketika ada



sehari bisa mendengar bisikan



bisikan



itu 1-2 kali dengan lama waktu



c. Pasien dan



± 5 menit. d. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan tidak jelas ia lalu istighfar dan menutup



keluarga paham cara meminum obat yang benar



Lina



telinga.



O:



e. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang pertama tahun 1999 dan terakhir tahun 2020. DO :



a. TD: 115/ 67 mmHg b. RR: 18 kali/menit c. Nadi: 89



a. Ada kontak mata pasien b. Pasien terlihat bingung saat menjawab



kali/menit d. Suhu: 36,8 oC e. BB : 65,4 Kg



c. Pasien kooperatif



f. TB: 160 cm



d. TD : 115/67 mmHg



g. Pasien mampu



e. Nadi : 89x/ menit



melakukan cara



f. RR : 18 x/menit



menghardik dan



g. Suhu: 36,8 oC



minum obat yang



h. BB : 65,4 kg



telah di ajarkan



i. TB : 160 cm



perawat



Diagnosa : Gangguan Sensori



Persepsi halusinasi



A: Masalah teratasi sebagian



pendengaran Tindakan :



P: Lanjutkan



SP 1 :



intervensi



a. Bina hubungan saling percaya,



a. Anjurkan pasien



salam terapeutik dan jelaskan



untuk



tujuan interaksi



menghardik saat



b. Panggil pasien dengan nama yang disukai c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang d. Dengarkan ungkapkan perasaan pasien



mendengarkan bisikan. b. Anjurkan pasien untuk tidak sendirian dan melakukan



e. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik yaitu menutup telinga dengan kedua tangan



kegiatan saat dirumah c. Anjurkan pasien untuk rutin minum obat dan



SP 2 : a. Anjurkan untuk minum obat secara teratur dengan prinsip b. 7 benar obat yaitu benar pasien, benar obat, benar waktu, benar cara, benar dosis, expire date, benar dokumentasi RTL : a. Evaluasi SP 1 dan 2 b. Ajarkan untuk menghardik c. Motivasi pasien rutin minum obat dan kontrol



kontrol ke Poli.