Sedasi Dan Delirium Pada Icu [PDF]

Citation preview

SEDASI DAN DELIRIUM PADA ICU Pasien di unit perawatan intensif (ICU) diperlakukan dengan banyak intervensi (Terutama intubasi dan invasif mekanik Ventilasi), yang akan diamati atau dirasakan stres. Nyeri adalah memori bersama, pasien ICU telah mereka stay. agitasi dapat gagal kecelakaan penghapusan tabung endotrakeal atau kateter intravaskular untuk pemantauan atau pemberian obat-mendukung kehidupan. Akibatnya, obat penenang dan analgesik adalah salah satu obat yang paling umum diberikan di unit perawatan intensif. Praktek perawatan intensif awal berevolusi dari perawatan anestesi intraoperatif dengan Waktu di mana ventilasi mekanis telah disediakan oleh mesin dasar tidak mampu sinkronisasi dengan upaya pernapasan pasien. Akibatnya, sedasi mendalam telah banyak digunakan, untuk pasien telah mampu bernapas tanpa bantuan. Perkembangan mikroprosesor yang dikendalikan dari 30 tahun terakhir, termasuk Fans, untuk menyinkronkan dengan upaya pernapasan Anda sendiri dan pasien baru pendek-acting obat penenang dan analgesik obat telah berubah ini Pendekatan. Sama pentingnya adalah kesadaran bahwa rasa sakit, dan oversedation. Delirium adalah isu-isu yang, jika tidak terdeteksi dan tidak diobati adalah stres bagi pasien dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Sama seperti konsep "trias anestesi," kata farmakodinamik yang Interaksi antara hipnotik, analgesik dan relaksan otot dan Pengakuan bahwa administrasi simultan dari agen masing-masing kelas memungkinkan penggunaan dosis rendah obat dari semua kelas, mengakui konsep "perawatan intensif triad" bahwa rasa sakit, agitasi, delirium, dan - dan pendekatan untuk mereka Manajemen - terkait erat (Gambar 1). Menurut prinsip itu lebih baik daripada mengobati penyakit masker, obat penenang harus digunakan hanya ketika rasa sakit delirium dan telah ditangani dengan penggunaan farmakologis tertentu dan strategi nonfarmakologis. NYERI, ANALGESIK DAN SEDASI DI ICU Studi prospektif mengkonfirmasi bahwa mayoritas pasien yang dirawat di unit perawatan intensif, Nyeri, salah satu yang membuat penilaian nyeri dan penyediaan analgesia yang memadai



komponen penting dari perawatan ICU. Konsekuensi jangka pendek yang tidak diobati Nyeri adalah pengeluaran energi yang lebih tinggi dan immunomodulation.2, 3 jangka panjang, sakit tidak diobati meningkatkan risiko penilaian stres pasca-trauma disorder.4 apakah seorang pasien di ICU adalah sakit bisa sulit. Standar acuan untuk penilaian nyeri adalah self-pelaporan oleh pasien, tetapi pasien di ICU mungkin tidak cukup untuk memberikan jawaban yang valid interaktif. Indikator fisiologis seperti Hipertensi dan takikardi berkorelasi buruk dengan langkah-langkah yang valid intuitif nyeri, 5 tetapi skala nyeri seperti Perilaku Nyeri Skala 6 dan Kritis Perawatan pengamatan sakit Tool7 menawarkan terstruktur dan penilaian berulang dan saat ini merupakan metode terbaik yang tersedia untuk menilai nyeri. Sebagian kecil pasien ICU memiliki indikasi untuk sedasi mendalam terus menerus, karena alasan-alasan seperti sebagai pengobatan hipertensi intrakranial, insufisiensi pernapasan berat, status epileptikus refrakter, dan pencegahan kesadaran pada pasien diobati dengan agen memblokir neuromuskuler. ini Ulasan akan fokus pada luar biasa tersisa Mayoritas pasien, mekanis Ventilasi, dimana penggunaan obat penenang dan Analgesik harus diminimalkan, dengan tujuan bahwa mereka akan tenang, jelas, tanpa rasa sakit, interaktif, dan kooperatif dengan perawatan mereka Bukti dari percobaan terkontrol acak Penggunaan minimum secara konsisten didukung Tingkat sedasi. Dalam sebuah studi tengara bahwa dibandingkan gangguan rutinitas sehari-hari obat penenang Infus gangguan administratif oleh Pengobatan oleh dokter, pasien yang sedasi adalah rutin terputus kurang sedasi dan menghabiskan beberapa hari menjalani mekanik Ventilasi dan sedikit hari di ICU.8 Meskipun penelitian ini adalah perbedaan terlalu kecil dalam evaluasi Kematian atau tujuan output, yang diamati Pengurangan durasi ventilasi mekanis dan lama tinggal di ICU dikaitkan dengan penurunan non-signifikan dalam mortalitas dan peningkatan yang tidak signifikan dalam proporsi Pasien yang dipulangkan homes.8 mereka sendiri Sebuah studi multicenter berikutnya yang lebih besar dikombinasikan gangguan harian sedasi dengan spontan harian Trials.9 pernapasan gangguan Harian Sedasi dikaitkan dengan penurunan administrasi penenang benzodiazepine, dikurangi Durasi ventilasi mekanik, mengurangi panjang dari tinggal di ICU, dan secara signifikan meningkatkan Kelangsungan hidup. Sebaliknya, ketika gangguan hari Sedasi ditambahkan sebuah protokol untuk sedasi Praktik yang sudah mencoba untuk meminimalkan.



Tingkat sedasi, dosis keseluruhan meningkat obat penenang dan tidak ada benefit.10 klinis Hasil ini kontras terbuka untuk nomor interpretasi, termasuk gangguan sehari-hari adalah keuntungan ketika hanya menghasilkan pengurangan dari total obat penenang dosis yang diberikan. Hasil bertentangan mengkonfirmasi bahwa Hasil dari gangguan sehari-hari sedasi Mei -konteks tertentu dan akan tergantung pada populasi memeriksa kepatuhan protokol dan Pengelolaan kelompok kontrol. Sebuah acak, controlled trial di mana semua pasien yang Ventilasi diberi morfin untuk pengobatan nyeri pada "analgesia pertama" Pendekatan dibandingkan protokol tanpa sedasi dengan penggunaan rutin sedasi dengan gangguan sehari-hari. 11 pasien ditugaskan untuk Protokol tanpa sedasi memiliki tetap pendek di ICU dan rumah sakit dan lebih hari tanpa ventilasi mekanis. Sedation interruption Pesan yang konsisten dari semua ini Studi adalah yang meminimalkan sedasi pada pasien di ICU memiliki manfaat klinis. Dukungan lebih lanjut berasal dari multicenter, studi kohort menunjukkan bahwa kedalaman sedasi adalah independen dengan durasi terkait mekanik Ventilasi, mortalitas di rumah sakit, dan tingkat Kematian Dalam acak, terkontrol dalam waktu 180 days.12 Trial, penggunaan obat penenang ringan yang dipimpin lebih bebas ventilator dan ICU bebas days.13 Dalam Dibandingkan dengan sedasi mendalam, penggunaan ringan Tidak meningkatkan tingkat sedasi jangka pendek Efek samping dan Hasil kejiwaan jangka panjang entah tidak atau diperbaiki. PILIHAN OBAT SEDASI Meskipun setidaknya 90 studi yang membandingkan rejimen sedasi, 17 umumnya tidak ada obat penenang jelas unggul untuk semua orang lain. Obat penenang, sering digunakan di ICU, benzodiazepin yang Midazolam dan lorazepam (dan mengurangi sampai batas Diazepam), anestesi short-acting Propofol dan dexmedetomidine. Remifentanil, opioid, juga digunakan sebagai single Sarana untuk efek menenangkan. benzodiazepin bertindak melalui γ-aminobutyric acid tipe A (GABAA) reseptor, seperti halnya bagian dari propofol, sedangkan dexmedetomidine adalah α2-adrenoreseptor Agonis remifentanil dan merupakan reseptor μ-opioid Agonis (Tabel 1). Perbedaan yang signifikan dalam resep Pola antar negara menunjukkan bahwa Pilihan berarti lebih banyak ditentukan oleh tradisi dan keakraban dibandingkan dengan praktek berbasis



bukti. Ketika meminimalkan kedalaman dan durasi sedasi diterima sebagai tujuan yang diinginkan, maka Penggunaan agen short-acting dengan efek yang disesuaikan secepat propofol dan remifentanil harus menawarkan keunggulan dibandingkan longeracting atau produk yang mengandung metabolit aktif. Dibandingkan dengan benzodiazepin, propofol memiliki telah terbukti mengurangi tingkat kematian, namun mungkin tidak menyebabkan penurunan lama tinggal di ICU.18 Dexmedetomidine juga dapat Manfaat karena memproduksi sekitar benzodiazepin Analgesia, menyebabkan depresi pernapasan kurang, dan rupanya jenis yang secara kualitatif berbeda sedasi di mana pasien lebih interaktif dan dengan demikian mungkin lebih mampu berkomunikasi, needs.19 mereka Dibandingkan dengan lorazepam dan midazolam, dexmedetomidine mengakibatkan kurang Delirium dan durasi yang lebih singkat dari mekanik Ventilasi berkurang tapi tidak tinggal di ICU atau hospital.19-21 Jika dua short-acting dan titratable Obat-obatan seperti propofol dan dexmedetomidine dibandingkan, tidak ada yang signifikan Selisih waktu output ke sedasi sasaran Tidak ada perbedaan dalam tingkat, dan salah satu dari durasi ventilasi mekanis atau ICU stay.Remifentanil memiliki paruh 3 sampai 4 menit ini adalah waktu infus independen atau Fungsi organ. Ini telah diteliti sebagai Sedatif di unit perawatan intensif terutama dalam bedah Pasien. Ini telah dibandingkan dengan midazolam saja, midazolam, fentanyl, fentanyl sendiri, dan morphine. Meskipun remifentanil telah dikaitkan dengan durasi penurunan sambungan Ventilasi dan unit perawatan intensif dalam hal ini penelitian kecil, itu belum dievaluasi dalam besar, populasi heterogen sakit kritis Pasien dan saat ini tidak pilihan yang umum di sebagian besar unit perawatan intensif.