SK Kebijakan Pengkajian Pasien [PDF]

Citation preview

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR No. /S



TENTANG



KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN



Menimbang



:



1. Bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang perlu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan agar dapat memberikan pelayanan lebih baik, optimal dan bermutu tinggi; 2. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang lebih baik perlu dibuat Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang; 3. Bahwa Kebijakan Tersebut di atas mengacu pada Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Awal Bros Tangerang; 4. Bahwa sehubungan dengan butir 1, 2 dan 3 tersebut di atas dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Tangerang tentang Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang tersebut di atas.



Mengingat



:



1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tanggal 06 Oktober 2004 tentang Praktik Kedokteran; 3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; MEMUTUSKAN



Menetapkan



Pertama



: Menetapkan Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang.



Kedua



: Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang meliputi : 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di RS Awal Bros Tangerang harus mendapat pengkajian, didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dan digunakan untuk menentukan prioritas kebutuhan medis dan keperawatannya. 2. Profesi yang dapat melakukan pengkajian awal dan ulangan adalah : a. Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi, Surat Izin Praktek, atau Kewenangan Klinis b. Perawat yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi c. Bidan yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi d. Ahli gizi yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi e. Petugas terapis yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi 3. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat inap meliputi : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan klinis e. Pengkajian gizi f. Pengkajian fungsi tubuh g. Status sosial h. Status psikologis i. Status ekonomi j. Discharge planning k. Pengkajian nyeri l. Pengkajian risiko jatuh m. Pengkajian kebutuhan edukasi n. Pengkajian khusus (bila ada) o. Hasil pemeriksaan penunjang p. Diagnosis q. Rencana penatalaksanaan r. Pengobatan dan atau tindakan



s. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan 4. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat jalan meliputi : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik e. Status psikologis f. Status sosial dan ekonomi g. Pengkajian nyeri h. Pengkajian risiko jatuh i. Pengkajian kebutuhan edukasi j. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada) k. Diagnosis l. Rencana penatalaksanaan m. Pengobatan dan atau tindakan 5. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien gawat darurat meliputi : a. Identitas pasien b.



Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit



c.



Tanggal dan waktu



d.



Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



e.



Hasil pemeriksaan fisik



f.



Diagnosis



g.



Pengobatan dan atau tindakan



h.



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) dan rencana tindak lanjut



i.



Nama dan tanda tangan dokter UGD dan perawat yang memberikan pelayanan kesehatan



6. Setiap pasien mendapat pengkajian psikologis, sosial ekonomi awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 7. Pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 8. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui



pengkajian awal, riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan pengkajian lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. 9. Kebutuhan medis dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10. Untuk pasien gawat darurat, pengkajian medis dan keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 11. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat pada rekam medis pasien sebelum tindakan. 12. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap. 13. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 14. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. 15. Temuan pada pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien 16. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil pengkajian di rekam medis pasien. 17. Pengkajian medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 18. Pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan pengkajian medis sebelum operasi 19. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian nutrisional lebih lanjut 20. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari pengkajian awal, pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat pengkajian gizi. 21. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian fungsional lebih lanjut. 22. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan pengkajian fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari pengkajian awal, pasien yang memerlukan pengkajian fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk pengkajian tersebut. 23. Pasien diskrining untuk rasa sakit 24. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pengkajian awal, staf medis melakukan pengkajian lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 25. Pengkajian dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi pengkajian ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. 26. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang pengkajian tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan Rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka



rumah sakit melakukan asesmen individual untuk : -



Anak-anak



-



Lanjut usia yang lemah



-



Sakit terminal



-



Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens



-



Wanita dalam proses melahirkan



-



Wanita dalam proses terminasi kehamilan



-



Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa



-



Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol



-



Korban kekerasan atau terlantar



-



Pasien dengan infeksi atau penyakit menular



-



Pasien yang daya imunnya rendah



27. Proses pengkajian untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien 28. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain b. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain c. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. 29. Temuan dalam pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien 30. Pengkajian khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien 31. Rumah Sakit mempunyai proses untuk identifikasi rencana pemulangan pasien, rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap



32. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan 33. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien 34. Pasien dilakukan pengkajian ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit 35. Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu dan libur. 36. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. 37. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan 38. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian. 39. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan 40. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi Ketiga



: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di



: Tangerang



Pada Tanggal



: 2 Juli 2012



Direktur