SK Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI - NIAS NOMOR : 445/017/MIRM/SK/DIR /VI/2019 TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI - NIAS DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI – NIAS Menimbang



: a. Bahwa berdasarkan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli - Nias Nomor 445/013/ MIRM /SK/DIR/VIII/2019 tanggal 06 Juni 2019 tentang Pembentukan Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli b.



Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah



Sakit



Umum



Bethesda



Gunungsitoli



sebagai



landasan



bagi



penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut diatas perlu keputusan Direktur RSU Bethesda Gunungsitoli – Nias tentang Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli – Nias Mengingat



: 1. Peraturan Pemerintah Kesehatan Nomor 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 3. Permenkes Nomor : 512/menkes/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 938/kenkes/IIIV/2007 tentang Standar Asuhan Keperawatan Dan Kebidanan 5. Permenkes RI Nomor : 244/menkes/PER/III/2008 tanggal 11 Maret 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit 6. Permenkes RI Nomor : 269/menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 7. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan 8. Permenkes



RI



Nomor



:



Penyelenggaraan Praktek Bidan



1464/Menkes/PER/VII/X/2010



tentang



Izin



9. Permenkes



RI



Nomor



:



HK.02.02/menkes/148/I/2010



tentang



Izin



Penyelenggaraan Praktek Perawat 10. Keputusan



Badan



Pelayanan



Perizinan



Terpadu



No.503/002/BPPT-



UI/IOTRS/XI/2014 tentang Izin Operasional Tetap RSU Bethesda Gunungsitoli – Nias. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 722/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws). Memperhatikan



: 1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) MEMUTUSKAN



Menetapkan



: Keputusan Direktur RSU Bethesda Gunungsitoli – Nias Tentang Pelayanan Rekam Medis di RSU Bethesda Gunungsitoli – Nias



Pertama



: Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSU Bethesda Gunungsitoli seperti terlampir.



Kedua



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal



: Gunungsitoli : 11 Juni 2019



dr. Idaman Zega, MM Direktur RSU Bethesda Gunungsitoli – Nias Tembusan : 1. Yayasan Bethesda Sanolo 2. Semua Unit Pelayanan 3. Pertinggal



Lampiran : Keputusan Direktur RSU Bethesda Tentang Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli Nomor : 455/017/MIRM/SK/DIR/VI/2019 Tanggal : 11 Juni 2019



PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI



1.



Pendaftaran Pasien Kebijakan : 1. Setiap pasien baru yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat pendaftaran pasien, baik Rawat Jalan, Rawat Inap maupun UGD 2.



2.



Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang perencanaan perawatan, jangka waktu perawatan, perkiraan biaya atas perawatan tersebut. Akses Rekam Medis



Kebijakan : 1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya 2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan RM adalah : a. Dokter dan dokter Gigi b. Perawat dan Bidan c. Petugas Medis lainnya: Nutrisionist, Fisioterapist, Psikolog,



Clinical



Farmasist,



Radioterapist, Analis Laboratorium, Radiografer yang bertugas di RS dan mempunyai kewenangan klinis untuk memberikan pelayanan medis kepada pasien. 3.



Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis terkait dimana pasien dirawat atau mendapatkan tindakan medis dan perawatan



4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam bentuk resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun 2008. 5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 12 tentang kepemilikan Rekam Medis a. Pasal (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan b. Pasal (2) Pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis dan isi rekam medis merupakan milik pasien c. Pasal (3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis d. Pasal (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. 6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 13 tentang pemanfaatan Rekam Medis, rekam medis dapat dipakai sebagai : a. Pasal (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien



2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. 3. Keperluan pendidikan dan penelitian 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. Data statistik kesehatan b. Pasal (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (iii) yang menyebutkan identitas harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. c. Pasal (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.



3.



Pencatatan Rekam Medis Kebijakan



:



1. Yang bertanggung jawab mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dokter umum, dokter spesialis,dokter gigi,dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit c. Tenaga keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan yang langsung terlibatdidalam antara lain : Perawat, Bidan, tenaga laboratorium Klinik, Farmasi Klinik, Gizi, Anestesi, Radiografer, Fisioterapis. 2. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran Rekam Medis. 3. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainya sesuai dengan kewenanganya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan jam. 4.



b.



Peminjaman Rekam Medis Kebijakan : 1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli 2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Direktur Rumah Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli 3. untuk kepentingan hukum di Pengadilan, diskusi kasus di KSM dan Audit medis 4. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam waktu maksimal 1X24 jam, kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Direktur Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli 5. Peminjaman Rekam Medis hanya boleh dilakukan di Unit Rekam Medis 6. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 7. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2006



Pelayanan Resume Medis Kebijakan : 1. Syarat Pengeluaran resume medis adalah: a. Surat permintaan pengeluaran resume medis yang ditujukan kepada Direktur b. Surat ijin pengeluaran informasi medis dari pasien yang bersangkutan atau ahli warisnya



c. Foto Copy kwitansi pembayaran pelayanan rawat jalan atau rawat inap di Rumah Sakit Umum Bethesda yang berisi nomor rekam medis d. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- (bila dikuasakan pengurusannya) e. Foto Copy identitas diri seperti KTP/SIM/Pasport/Kitas/Kartu Keluarga (bila dikuasakan) 2. Setiap penerbitan resume medis dikenakan biaya administrasi sesuai dengan tarif yang diberlakukan di rumah sakit. Resume medis baru dapat dikeluarkan, apabila telah melunasi biaya membuatan resume medis sesuai dengan tarif yang berlaku. 3. Bila dokter yang merawat tidak ditempat (keluar kota) dalam jangka waktu lebih dari 3 (tiga) hari, resume medis dapat ditandatangani oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik 4. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis



c.



d.



Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis Kebijakan : 1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia 2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis 3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan adalah: a. Identitas b. Hasil wawancara c. Pemeriksaan fisik dan penunjang d. Diagnosa e. Pengobatan f. Tindakan Medis g. Perkembangan penyakit 4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997



Keamanan dan integritas informasi rekam medis Kebijakan : 1. Informasi rekam kesehatan bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus dijaga integritas informasi dan keamanannya agar tidak disalahgunakan oleh pihak-pihak yang mempunyai berkepentingan pribadi atau golongan 2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang privasi, kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan 3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan rekam medis 4. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 2006 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997, 2012 Prosedur Kerja :  Menjaga Integritas Data : 1. Alur Kerja Perbaikan Data Billing Sistem 2. Prosedur Update Master Data Billing Sistem







3. Prosedur Perbaikan Data Pasien Dengan Batal Opname Dan Pasien Pulang Dari Triage UGD 4. ProsedurPerbaikan Data Pasien Dengan Stop Hari Rawat 5. Prosedur Melakukan Penyesuaian Cara Bayar 6. Prosedur Perbaikan Registrasi Mutasi 7. Prosedur Update Tanggal Bayar 8. Prosedur Perbaikan Registrasi Pasien Akses data dan Informasi SIMRS 1. Prosedur Billing System 2. Prosedur Maintenance Hardware 3. Hak Akses User



9.



Penilaian Dan Penyusutan Rekam Medis Kebijakan : 1. Penilaian dan penyusutan dilakukan setahun sekali atau pada saat rak penyimpanan rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yangsesuai dengan undang-undang yang berlaku 2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012 4. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160



10.



Pemusnahan Rekam Medis Kebijakan : 1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab IV Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan. 1) Pasal 8(1): Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 2) Pasal 8 (2): Setelah batas waktu 5 (lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilapaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan dan persetujuan tindakan medik 3) Pasal 8 (3): Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringaksan tersebut. 4) Pasal 8 (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012 3. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160



11.



Pengkodingan Kebijakan : 1. Semua pasien yang sudah mendapatkan pelayanan medis di Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Darurat harus dilakukan pengkodingan diagnosa dan tindakan yang sudah diperoleh. 2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa dan ICD-IX-CM untuk prosedur tindakan medis



3. Penulisan diagnosa harus dengan huruf kapital, tidak menggunakan singkatan yang tidak baku, sehingga tulisan mudah dibaca 4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan : a. Catatan dokter pada Rekam Medis pasien b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama c. Input prosedur tindakan di SIMRS 5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis 6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012



12.



Penggunaan Simbol Kebijakan : 1. Penulisan simbol di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO penulisan simbol yang baku di Rumah Sakit Bethesda Gunungsitoli 2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012



13.



Pembuatan Laporan Kegiatan Pelayanan Medis Di Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli Kebijakan : 1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 2. Permenkes No. 1171 /MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012



Ditetapkan di Gunungsitoli Pada Tanggal 12 Maret 2019 Direktur Rumah Sakit Umum Bethesda



dr. Idaman Zega, M.Kes