9 0 162 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RHEMATOID ARTHRITIS
DI SUSUN OLEH SAFITRI NUR AZIZAH A12020102
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2022
SKENARIO KASUS Nx. X, 23 tahun, mahasiswi, berobat ke poli dengan keluhan utama nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. Nyeri dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki, dan lutut, kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. Kadang wajah dan leher timbul bercak kemerahan bila beraktivitas di luar dan terkena terik matahari, kejadian ini sudah 3 kali dalam kurun waktu 3 bulan terakhir. Ia mengeluh cepat merasa lelah dan sering sariawan. Ia menyangkal adanya demam, nyeri dada, sesak, nyeri perut, berat badan turun, gangguan BAB/BAK. Ia kadang-kadang minum obat anti rematik untuk mengatasi nyeri pada sendi-sendinya. Riwayat penyakit dahulu: ia sering terkena flu. Riwayat penyakit keluarga: anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat kebiasaan: ia tidak merokok, minum alkohol, ataupun konsumsi obat-obat tanpa resep dokter. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 38,5°C. PENGKAJIAN Tanggal masuk
: 30 Desember 2018
Pukul
: 08.00 WIB
Tanggal pengkajian
: 30 Desember 2018
Pukul
: 09.00 WIB
Pengkajian
: Safitri Nur Azizah
A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama
: Nn X
Umur
: 28 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gombong
Agama
: Islam
Pendidikan
: Mahasiswi
Diagnosa Medis
: Rhematoid Arthritis
2. Keluhan Utama Nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. Nyeri dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki, dan lutut,kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. b. Riwayat Penyakit Dahulu Sering mengalami flu. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarganya tidak ada yang sakit seperti ini. 4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson a. Pola Oksigenasi Sebelum sakit
: Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal, tidak ada gangguan, tanpa alat bantu pernafasan.
Saat sakit
: Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal, tidak ada gangguan, tanpa alat bantu pernafasan.
b. Pola Nutrisi/Cairan Sebelum sakit
: Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk konsistensi kasar, minum < 8 gelas/hari
Saat sakit
: Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi sayur dan lauk konsistensi kasar, minum < 8 gelas/hari
c. Pola Eliminasi Sebelum sakit
: Klien mengatakan BAB lancar 2x/hari, warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada lendir, dan BAK lancar
Saat sakit
: Klien mengatakan BAB tidak lancar dan BAK lancar
d. Pola Aktivitas Sebelum sakit
: Klien mengatakan sedikit terganggu dengan nyeri yang dialami sejak 2 bulan yang lalu.
Saat sakit
: Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena nyeri yang dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan,
kaki, pergelangan kaki, dan lutut kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
: Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, dan klien tidur dengan nyenyak, tidak ada gangguan
Saat sakit
: Klien mengatakan mengalami gangguan pola istirahat dan tidur, klien sering terbangun karena nyeri pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki,dan lutut
f. Pola Berpakaian Sebelum sakit
: Klien mengatakan dapat berpakaian dengan mandiri, ganti baju 2x/hari
Saat sakit
: Klien mengatakan tidak dapat berpakaian dengan mandiri,
g. Pola Pertahanan Suhu Sebelum sakit
: Klien mengatakan saat cuaca panas memakasi pakaian yang tipis dan saat cuaca dingin memakai pakaian yang tebal
Setelah sakit
: Klien mengatakan saat cuaca panas memakai pakaian yang tipis dan saat cuaca dingin memakai pakaian yang tebal.
h. Pola Personal Hygiene Sebelum sakit
: Klien mengatakan mandi 2x/hari, gososk gigi setiap mandi, menggunakan sabun ketika mandi dan menggunakan shampo 3x seminggu
Setelah sakit
: Klien mengatakan mandi
i. Pola Aman dan Nyaman Sebelum sakit
: Klien mengatakan merasa aman dan nyaman dengan kesehatannya
Setelah sakit
: Klien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri yang dia
rasakan j. Pola Komunikasi Sebelum sakit
: Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar dengan Bahasa Jawa
Setelah sakit
: Klien mengatakan kurang komunikasi dengan tetangga akibat rasa lemah dan sariawan
k. Pola Spiritual
Sebelum sakit
: Klien mengatakan menjalankan sholat dengan tidak lima
waktu Setelah sakit
: Klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu
l. Pola Bekerja Sebelum sakit
: Klien mengataka setiap hari berangkat kuliah
Setelah sakit
: Klien mengatakan tidak mamapu ke kampus karena nyeri sendi disertai bengkak dan kaku
m. Pola Rekreasi Sebelum sakit
: Klien mengatakan sering rekreasi bersama orang tua
Setelah sakit
: Klien mengatakan tidak pernah pergi kemana-mana
n. Pola Belajar Sebelum sakit
: Klien mengatkan bahwa klien dan keluarga tidak tahu dengan penyakit yang di derita
Saat sakit
: Klien mengatakan klien dan keluarga belum mengetahui jika ada penyakit lain yang di derita dengan keadaan kesehatan yang sekarang
B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum
: Lemas
b. Kesadaran
: compos mentis
c. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit RR : 20x/menit S : 38,5°C 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala
: tidak ada benjolan, rambut hitam, tidak berketombe
b. Mata
: konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor.
c. Hidung
: tidak ada pembesaran polip, fungsi indra penciuman baik.
d. Telinga
: simetris, pendengaran berfungsi baik.
e. Mulut
: mukosa bibir kering, adanya stomatitis, lidah atrofi.
f. Leher
: tidak ada luka/jahitan, tidak ada pembesaran tiroid.
g. Dada
Paru-paru : I
: tidak ada jejas, simetris
P : tidak ada nyeri tekan P : sonor A : vesikuler Jantung I
:
: tidak ada luka jahitan
P : nyeri tekan (-) P : pekak A : S1>S2 regular, tidak ada suara desir angin h. Abdomen I
: tidak ada jejas, asites (-)
A : peristaltic usus 8x/menit P : tidak ada nyeri tekan P : timpani (normal) i. Genetalia : tidak terpasang DC, warna urine kuning bening. j. Kulit
: turgor kulit kering, adanya bercak merah
k. Ekstermitas
: terpasang IVFD RL 10 tpm ditangan kiri, edema -/-
A. ANALISIS DATA N
Data Fokus
Problem
Etiologi
Diagnosa
Nyeri akut
Peradangan
Nyeri
pada sendi
b.d
O 1.
DS: -Klien mengatakan nyeri sendi sejak 2 bulan yang lalu. -Klien mengatakan nyeri sendi di rasakan pada sendi-sendi
tangan,
pergelangan tangan, kaki, pergelangan
kaki,
dan
lutut. -Klien
mengatakan
terkadang nyeri muncul disertai dengan bengkak dan kaku terutama dipagi hari yang terasa selama 2-3 jam. DO: - TD
: 110/80 mmHg
-N
: 90x/menit
- RR
: 20x/menit
-S
: 38,5o C
- Pengkajian Nyeri P:Udara dingin membuat nyeri semakin terasa berat Q : Nyeri terasa ngilu dan seperti dipukul-pukul: R: Nyeri dirasakan pada sendi pergelangan tanga,
akut
Peradangan pada sendi
tangan,
kaki
dan
pergelangan kaki S: Nyeri pada skala 5 T:Nyeri
hilang
timbul
sekitar 2-3 jam terutama di pagi hari. 2.
DS: -Klien mengatakan sering merasa
mual
hingga
muntah. -Klien mengatakan mudah merasa
lelah
saat
beraktivitas. DO: - Klien terlihat lemas dan pucat. - Hb
: 7g/dL
- TD
: 110/80 mmHg
-N
: 90x/menit
- RR
: 20x/menit
S
: 38,5o C
intoleransi
ketidakseim
intoleransi
aktivitas
bangan
aktivitas b.d
antara
ketidakseim
suplay dan bangan kebutuhan
antara
oksigen
suplay dan kebutuhan oksigen
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep (SDKI, SLKI) 1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi
-
Rasionalisasi
Kaji skala nyeri
-
Penilaian nyeri
selama 2x24 jam maka Nyeri
dengan
dapat
akut
pengkajian
diandalkan
Meningkat
PQRST
sebagai ukuran
Indikator Warna
tingkat
Terapeutik
Skala Outcome Awal Tujuan 2 5
kulit pucat
2
5
Kelemaha
2
5
n otot
2
5
Pengisian
2
5
kapiler
2
Intervensi (SIKI) Observasi
-
intensitas nyeri
Berikan klien -
posisi nyaman pada waktu
sangat di
istirahat ataupun
perlukan untuk
tidur
membatasi nyeri.
Edukasi -
Imobilisasi
Ajarkan teknik -
Strategi
Akral
relaksasi seperti
Turgor
nafas dalam dan
perilaku
kulit
tehnik distraksi
mandiri dapat
seperti
mengembalikan
Keterangan :
menonton tv,
rasa kontrol
1 : Menurun
mendengarkan
diri,
2 : cukup meningkat, cukup
music, atau hal
kemanjuran
memburuk
kesukaan klien
pribadi, dan
3 : sedang
untuk
pertanggung
4 : cukup meningkat
mengalihkan
jawaban aktif
5 : menurun, membaik
perhatian nyeri
dalam
klien. nyeri,
perawatannya
mencari
sendiri
Intoleransi Aktivitas
bantuan) Utama
-
Mengetahui
Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Energi
tingkat kelelahan
selama 2 x 24 jam maka
Observasi
fisik dan
Toleransi Aktivitas Meningkat
- Monitor
Skala
kelelahan fisik dan emosional
Saturasi
Outcome Awa Tahun l 1 5
oksigen
1
Indikator
-
mempercepat - Monitor pola dan jam tidur
pemulihan. -
lokasi dan
dan
n dalam
ketidaknyamana
ketidaknyamana
5
n selama
n selama
aktivitas sehari-hari
1
5
melakukan
Kekuatan
1
5
aktivitas
tubuh
2
5
beraktivitas -
Keluhan
meningkatkan Terapeutik -
rentang gerak
Dispnea
pasif dan/atau
setelah
aktif -
kebugaran tubuh
Lakukan latihan
lelah
aktivitas
Aktif bergerak dapat
bagian bawah
Membantu dalam menentukan
- Monitor lokasi 1
Istirahat yang cukup dapat
5
Kemudaha melakukan
emosional
Berikan aktivitas
dan memperlancar aliran darah -
Memberikan
Perasaan
distraksi yang
kenyamanan dan
lemah
menyenangkan
rasa rileks
-
Fasilitasi duduk
Keterangan :
di sisi tempat
1 : Menurun
tidur, jika tidak
2 : cukup meningkat, cukup
dapat berpindah
memburuk
atau berjalan
-
dekubitus
-
3 : sedang
Mencegah
Aktivitas yang berat dapat
4 : cukup meningkat
meningkatkan
5 : menurun, membaik Edukasi
kebutuhan zat
-
Anjurkan tirah baring
-
besi 1-2 mg/hari -
Mengatur
Anjurkan
perasaan
melakukan
emosional yang
aktivitas secara
muncul akibat
betahap
situasi penyebab stres.
-
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Peningkatan asupan makanan dapat membantu meingkatkan energi
Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
dan semangat dalam beraktivitas
NO Dx Kep 1. Nyeri akut berhubungan dengan
Implementasi -
Respon -
Mengobservasi
Peradangan pada
nyeri klien
mengatakan nyeri
sendi
(PQRST)
seperti terbakar
-
-
Memonitor panas,
-
berpusat di sendi
atau bengkak pada
agak bengkak -
nyama dengan
wajah klien dan
posisinya -
Pasien
Memberi posisi
mengatakan ketika
yang nyaman yaitu
sudah
supine
diperbolehkan
Mengajarkan klien
pulang ke rumah,
untuk
pasien akan
meggunakan
membiasakan
teknik relaksasi
memakai teknik
dengan nafas
itu -
dalam -
Pasien merasa
klien (ekspresi tingkah laku)
-
Pasien merasa lesu, cemas
Mengobservasi reaksi non verbal
-
Letak nyeri
kemerahan, nyeri ekstremitas
2
Pasien
Pasien
Mengajarkan klien
mengatakan ketika
untuk
sudah
menggunakan
diperbolehkan
teknik distraksi
pulang ke rumah,
dengan cara
pasien akan sering
mendengarkan
mendengarkan
musik kesukaan
music
klien
kesukaannya
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
-
Pasien mengatakan lelah berkurang dan
antara suplay dan kebutuhan oksigen
merasa lebih tenang - Memonitor pola dan
-
jam tidur
Pasien tidur 6 jam pada malam hari dan 1 jam di siang hari
- Memonitor lokasi
-
Pasien mengatakan
dan
nyeri kaki kanan
ketidaknyamanan
sudah berkurang
selama melakukan aktivitas
-
- Melakukan latihan
-
Pasien melakukan mika miki agar
rentang gerak pasif
terhindar dari
dan/atau aktif
decubitus
Memberikan
-
aktivitas distraksi
Pasien tampak lebih tenang
yang menyenangkan -
Memfasilitasi duduk
Pasien mulai bisa
di sisi tempat tidur,
berpindah tempat dari
jika tidak dapat
tempat tidur ke
berpindah atau
bangku
berjalan -
-
-
Menganjurkan tirah baring
Pasien lebih nyaman saat tirah baring
-
Pasien mulai bisa berpindah posisi dari
-
Menganjurkan melakukan aktivitas
-
berbaring ke duduk -
Pasien tampak rileks
secara betahap
dan bisa mengatasi
Mengajarkan strategi
kelelahannya
koping untuk mengurangi kelelahan -
Melakukan
Pasien tidak
kolaborasi dengan
menghabiskan porsi
ahli gizi tentang
makan dari rumah sakit
cara meningkatkan dan hanya makan 2-3
asupan makanan
sendok makan
D. EVALUASI KEPERAWATAN
No 1
Evaluasi (SOP) Dx Nyeri akut berhubungan dengan Peradangan pada sendi S:
P : Klien mengatakan masih nyeri, nyeri semakin terasa ketika kecing dan bergerak, nyeri hilang ketika tidur
Q : Klien mengatakan nyeri seperti disayat benda tajam (perih) dan terasa seperti terbakar.
R : Klien mengatakan nyeri pada alat kelaminnya
S : Klien mengatakan skala nyeri 4 menggunakan skala nyeri numeric
T : Klien mengatakan nyeri terasa saat kencing
Klien mengatakan tidur ± 9 jam mulai jam 20.00-05.00 WIB akan tetapi sering terbangun karena merasa nyeri.
Klien mengatakan sudah melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat terasa nyeri.
O:
Keadaan umum : cukup
Kesadaran composmentis
Klien tampak berbaring di tempat tidur
Klien tampak meringis kesakitan ketika mencoba hendak jalan
Skala nyeri 4
Pengukuran TTV : TD: 130/90 mmHg
Paraf
N: 80 x/menit S: 36,1 °C RR: 20 x/menit SpO : 90%
Klien dapat menyebutkan tentang tujuan dilakukan teknik nafas dalam dan mendengarkan music.
A: Nyeri teratasi sebagian P: 2
Intervensi dipertahankan Dx Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen S:
Pasien mengatakan lesu,lemah,letih, lelah dan lalai diseluruh tubuhsejak 2 minggu
Pasien mengatakan lemas dirasakan diseluruh tubuh danterus menerus hingga mengganggu kegiatan pasien sehari-hari
Pasien mengatakan nyeri di Nyeri
O: Pengukuran Tanda – Tanda Vital
130/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36C
RR : 25x/menit
SpO : 290%
A: Intervensi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen sebagian teratasi P: Intervensi dipertahankan