6 0 435 KB
SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829
No RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
SKRINING GIZI : Pilih salah satu diantara 2 metode skrining gizi, sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien Untuk pasien dengan masalah Obstetri/ Kehamilan/ Nifas : Parameter
Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
⃝Ya
⃝Tidak
2. Ada gangguan metabolisme :
⃝Ya
⃝Tidak
(DM, ganguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt HIV/ AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan ………………………….) 3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : ⃝Ya
⃝Tidak
⃝Ya
⃝Tidak
4. Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% :
*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) : ……………………………………
Tanggal
: ……………………………………..
Nama Perawat
: ……………………………………..
Tanda Tangan Perawat
: ……………………………………..
Dibaca oleh Dietisien : Nama Dietisien
: ……………………………………..
Tanggal
: ……………………………………..
Tindak Lanjut Dietisien
: ……………………………………..
Tanda Tangan Dietisien
: ……………………………………..
SKRINING GIZI STRONG KIDS (untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun) RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829
No RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
PARAMETER
Hasil Pengkajian
Nilai
Ya
1
Tidak
0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan
Ya
1
terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data berat badan
Tidak
0
Ya
1
Tidak
0
Ya
2
Tidak
0
Apakah pasien tampak kurus
bila ada atau penilaian subyektif orang tua untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di bawah ini :
Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir
Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah
terdapat
penyakit
atau
keadaan
yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar Nilai score : 0
Resiko rendah
1-3 Resiko Malnutrisi Sedang 4-5 Resiko Malnutrisi TInggi Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan Perawat
: …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..
Dibaca oleh Dietisien : Nama Dietisien Tanggal Tindak Lanjut Dietisien Tanda Tangan Dietisien
: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..
Total Score
RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829
No RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh perawat) Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Keadaan Umum: baik / sedang / kurang Tekanan Darah : ……./……mmHg Nadi : ………..x/ menit Suhu Tubuh : ………..0C
Pernafasan : .........x/ menit Berat Badan : ……..kg Tinggi Badan : ……..cm Lingkar Kepala: .........cm
ALERGI / REAKSI (diisi oleh Perawat) Alergi : ⃝Ya ⃝Tidak ⃝Tidak Tahu Bila Ya : Alergi obat, sebutkan…………………………….Reaksi……………………………. Alergi makanan, sebutkan………………………Reaksi……………………………. Alergi lainnya, sebutkan…………………………Reaksi……………………………. Klip tanda alergi dipasang (warna merah) Diberitahukan ke dokter/ farmasis (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) ⃝Ya, pukul………..⃝Tidak SKRINING GIZI : (diisi oleh Perawat) Parameter
Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak b. Ya
0 1 Total skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus ⃝Ya ⃝Tidak Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh : PPOK, hemodialisis (fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah digestive, stroke, pneumonia berat, cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di ICU/ HCU, usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah/ HIV-AIDS, penyakit kronis lain). (Bila skor ≥2 dan/ atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus, dilakukan pengkajian lanjut oleh nutrisionis/ Dietisien) Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ⃝Ya, pukul………⃝Tidak