SOAL PATIENT SAFETY-Pengertian Dari Keselamatan Pasien Adalah [PDF]

Citation preview

PATIENT SAFETY 1. Pengertian dari keselamatan pasien adalah Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm/cedera yang potensial akan terjadi, terkait dengan pelayanan kesehatan 2. Pengertian Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman 3. Tujuan dilaksanakannya program Keselamatan Pasien adalah a. Terciptanya budaya Keselamatan Pasien b. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan di RS d. Terlaksananya program-program pencegahan pengulangan kejadian tidak diharapkan



sehingga



tidak



terjadi



4. Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah sakit di Indonesia, maka diperlukan Standar Keselamatan Pasien rumah sakit, yang antara lain adalah a. Hak pasien b. Mendidik pasien dan keluarga c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan d. Mendidik staf tentang keselamatan pasien e. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien f. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja utk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien g. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 5. Sebutkan enam Sasaran Keselamatan pasien : a. Ketepatan identifikasi pasien b. Peningkatan komunikasi yang efektif c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications) d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko pasien jatuh 6. Apa itu IKP (Insiden Keselamatan Pasien) : Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi



7. Apa itu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : Suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien



8. Apa itu KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : Suatu insiden yang tuidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena keberuntungan 9. Apa itu Kejadian Sentinel : Kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius 10. Apa itu faktor kontributor dalam pengertian Keselamatan Pasien : Keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian 11. Sebutkan faktor-faktor kontributor : a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien 12. Apa itu Analisis akar masalah : Suatun proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifkasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya 13. Mengapa pelaporan insiden penting : Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 14. Apa yang harus dilaporkan Insiden Keselamatan Pasien : Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi 15. Siapa yang membuat Laporan Insiden : a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian



b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian 16. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di ruangan perawatan, apa yang segera dilakukan : a. Buat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden b. Serahkan ke atasan langsung pelapor c. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan d. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS e. Panitia akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan f. Bila perlu dilakuakn RCA (Analisis Akar Masalah) g. Setelah melakukan RCA, Panitia akan membuat laporan dan rekomendasi serta rencana kerja kepada Direksi 17. Berapa lama batas waktu mulai dari kejadian sampai membuat laporan Insiden : Paling lambat 2 x 24 jam 18. Apakah ada yang badan yang mengurusi Keselamatan Pasien di RS St. Elisabeth, apa nama badan tersebut dan sebutkan siapa ketua nya ? a. Ada b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS St.Elisabeth Medan c. Dr.Adrian Hutauruk 19. Langkah penerapan dalam membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di unit kerja di dalam rumah sakit adalah : Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden 20. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan pasien adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil. Untuk di rumah sakit, hal ini berarti : a. staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka b. staf harus mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi c. staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden d. staf dan rumah sakit harus akuntabel terhadap risiko tindakan mereka



21. Manfaat penting dari budaya keselamatan di rumah sakit antara lain : a. mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran) b. mengurangi jumlah staf yang stress, merasa bersalah, malu, kehilangan kepercayaan diri c. mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi d. mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan klaim 22. Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien di rumah sakit, yaitu antara lain : a. pastikan identifikasi pasien b. perhatikan nama obat, rupa dan ucapan yang mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) c. gunakan alat injeksi sekali pakai d. komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien Untuk pertanyaan no.23 sampai dengan no.26 Hari Minggu tanggal 2 November 2014 jam 19.00 WIB, Tuan B usia 70 tahun masuk ke ruang rawat inap VIP RS.SA diantar anaknya Tuan G dengan diagnosa Stroke. Tuan B mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Keesokan harinya Tuan B ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa Tuan B sudah tidak sadarkan diri. Tuan B mengalami perdarahan di otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya di ruang ICU Rumah Sakit SA. 23. Kejadian diatas merupakan kejadian : Sentinel 24. Sebelum diantar ke ruang perawatannya, Tuan B diidentifikasi menggunakan dua identitas antara lain : a. nama pasien b. rekam medis pasien c. tanggal lahir pasien 25. Salah satu tindakan yang benar dan harus dilakukan perawat ruang VIP sebelum kejadian diatas terjadi adalah : mengedukasi pasien dan keluarga tentang budaya keselamatan pasien 26. Setelah Tuan B terjatuh, perawat ruangan VIP segera melakukan tindakan :



memberikan pertolongan kepada pasien untuk pertanyaan no 27 sampai 32 Tn Joko suryono usia 42 tahun dengan diagnosa Gastritis Kronis dan Tn Joko Sungkono usia 60 tahun dengan diagnose Dispepsia dan vertigo sama – sama dirawat oleh dr. Andi SpPD diruang melati kelas III. Dr. menganjurkan Tn Joko Sungkono unutk pemeriksaan Laboratorium dan CT Scan dan sudah dijadwalkan. Keesokan harinya perawat T mengantar TNn Joko Suryono Ke radiologi untuk pemeriksaan Ct Scan. Untungnya saat akan melakukan pemeriksaan petugas radiologi mengecek kembali identitas pasien, ternyata berbeda dengan yang berada pada gelang pasien. Pemeriksaan dibatalkan , tn joko Suryono dikembalikan ke ruangan. 27. Dari kasus tersebut apa yang menjadi insidenya? Salah identitas 28. Jenis insiden kasus diatas adalah? KNC ( kejadian nyaris Cedera) 29. Tindakan yang diberikan kepada petugas? Sosialisasi SPO 30. Siapa Penangung jawab kasus ini? Kepala ruang rawat dan penangung jawab shif 31. Siapa petugas pelapor insiden diatas? Kepala ruang rawat dan petugas radiologi 32. Apa yang harus dilakukan untuk menghindari kasus diatas? Identifikasi sebelum mengantar pasien Untuk pertanyaan no 33 sampai 36 Tn Ali 58 Tahun direncanakan operasi apendectomi dengan anestesi spinal. Semua pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan, termasuk toleransi operasi. Dokter bedah dan dokter anastesi telah melakukan visite pre operasi. Keesokan harinya operasi dimulai sesuai jadwal, dokter anastesi menyuntikkan obat anastesi didaerah lumbal, saat itu tn Ali berteriak kesakitan. Beberapa saat kemudian dokter bedah mulai memeriksaa abang kesakitan, tenyata pasien masih belum meraskan respon pembiusan. Setelah dicek oleh perawat anastesi ternyata obat yang diberikan bukan obat yang diresepkan, melaikan obat jantung yang bersifat neurotoksik. Kedua obat tersebut mirip. Dan tuan ali dipindahkan ke ICU dan mengalamo shock. Beberapa hari kemudian tn Ali mengalami paraplegia. 33. Dari kasus diatas apa yang menjadi insidenya? Salah pemberian obat 34. Jenis insiden kasus diatas adlah Sentinel 35. Untuk menghindari kasus ini apa yang harus dilakukan? Penyimpanan obat yang mirip 36. Insiden apa yang terjadi diruang operasi? Tidak melaksanakan SPO 6 benar pemberian obat



Untuk pertanyaan no 37 sampai 40 Tn A usia 65 tahun dengan penyakit lambung kronis dirujuk untuk dilakukan tindakan endoskopi di RS Bina Sejahtera. Dijelaskan kepada pasien tindakan ini merupakan prosedur ODC dengan pembiusan dannpuasa sebelum masuk rumah sakit. Setelah persiapan diruang ODC, pasien dibius oleh dokter spesialis Anastesi. Dokter spesialis penyakit dalam akan mulai melakukan tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa digunakan tidak dapt menampilkan gambar, dan tindakan batal, pemeriksaan ditunda, dan akhirnya pasien dirawat 2 hari menunggu alat didatangkan. 37. Dari kasus diatas apa yang menjadi insidenya? Perpanjangan waktu rawat Kerusakan monitoring TV 38. Penangung jawab kasus ini adalah? KA. Unit 39. Sebutkan jenis insiden kasus ini? KTD (kejadian nyaris cedera) 40. Dari kasus diatas untuk menghindari insiden terulang apa yang harus dilaskukan? Maintenance alat secara rutin



41.



42. 43. 44.



Untuk pertanyaan no 41 sampai Ny Rista usia 43 tahun dirawat oleh dr. Budianto dengan diagnosa GE, dokter menganjurkan permeriksaan laboratorium untuk elektrolit. Perawat jaga memangil petugas laboratorium dan menyerahkan formulir pemeriksaan. Petugas laboratorium mengambil darah Ny Rista dan memasukkan ketabung dengan antikoagulan EDTA ( tabung yang salah), setelah melihat kembali formulir, darah dipindahkan ketabung yang sebenarnya. Setelah dilakukan pemeriksaan hasil tidak bisa dikeluarkan (error). Dari kasus diatas apa yang menjadi insidennya? Salah penempaatan darah, Penundaan pemberian obat Penangung jawab kasus ini adalah? Petugas sampling/ petugas pengambil darah Sebutkan jenis insiden diatas? KNC (kejadian nyaris cedera) Untuk menghindari kasus ini terjadi? Evaluasi SPO dan sosialisasi SPO