Soap BBL 0 Hari [PDF]

Citation preview

AKADEMI KEBIDANAN MULIA MADANI YOGYAKARTA SK MENKES RI NO : HK.03.2.4.1.04569, SK MENDIKNAS RI NO : 003/D/O/2008 TERAKREDITASI ‘B’ LAM-PT KES ALAMAT : Jl.Wates Km.9.5 Plawonan Argomulyo Sedayu Bantul Yogyakarta 55753 TELP. (0274) 6498250 e-mail : [email protected]



ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY B UMUR 0 HARI DI PUSKESMAS SEDAYU



Tempat Praktik



:Puskesmas Sedayu



Nama Mahasiswi



: Ferina



Nomor RM



:-



NIM



: 1219242



Tanggal/Jam



:6 Juni 2021/07.45 Ketrampilan ke : 1



S /



Identitas



Bayi



Nama



:



Ny.B



Tgl lahir



:



7 Juni 2021



Umur



:



Jenis kelamin



0 hari :



Perempuan



Orang Tua Nama



Ibu :



Ny. B



Ayah Tn. C



Umur



: 23 Tahun



25 Tahun



Suku/bangsa



: Jawa/Indonesia



Jawa/Indonesia



Agama



:



Islam



Islam



Pendidikan



:



SMA



SMK



Pekerjaan



:



Alamat



IRT :



Karyawan Swasta



Jalan Wates km 9



Jalan wates km 9



1. Riwayat Antenatal G 1 P1 A0 Ah 1 UK 37+5 minggu HPM 2 September 2021………………………..HPL 4 Juni 2021………………………. Riwayat ANC



: teratur/tidak, ……….kali, di Puskesmas Sedayu Oleh Bidan



Imunisasi TT



:3 kali Tanggal TT1 :



TT2 :



TT3 :



TT4 :



Kenaikan BB



: 10……kg



Keluhan saat hamil



: Trimester I : Mual muntah



TT5 :



Trimester II : Mudah Lelah Trimester III: Sakit pinggang Penyakit selama hamil: Jantung, DM, Gagal ginjal, Hepatitis B, TBC, HIV. Kebiasaan Pemenuhan Nutrisi : Makan 3…..kali/hari, 1….piring, jenis nasi,lauk,sayur Minum 10….kali/hari,1…….gelas, jenis air putih ,susu 2. Riwayat Intranatal Lahir tanggal 7 Juni 2021…………………………..jam 05.00…………………………… Jenis persalinan



: spontan/tindakan…………………………………………………. Atas indikasi tidak ada



Penolong



: Bidan……………………..di Puskesmas Sedayu……………..



Lama persalinan



: Kala I 7……..jam 40……..menit Kala II 1……jam 10……..menit



Komplikasi



-



Ibu



: Tidak ada Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat,



infeksi/suhu badan naik, KPD, perdarahan. -



Janin



: Tidak ada premature/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat



janin, ketuban campur meconium, prolapse tali pusat. 3. Keadaan Bayi Baru Lahir BB : 2800 gram PB : 51 cm Nilai APGAR: No Kriteria 1 menit 5 menit 1 Warna kulit 2 2 2 Denyut nadi 2 2 3 Refleks 1 1 4 Tonus otot 1 2 5 pernapasan 2 2 TOTAL 8 9 Resusitasi : Rangsangan ya/tidak Penghisapan Lendir ya/tidak Ambu bag ya/tidak Masase jantung ya/tidak Intubasi endotracheal ya/tidak O2 ya/tidak



O



10 menit 2 2 2 2 2 10



……….liter/menit ……….liter/menit ……….liter/menit



1.Pemeriksaan Umum



Pernapasan : 52 kali/menit Warna Kulit : kemerahan Denyut jantung : 110 kali/menit Suhu Aksiler : 36.50C Postur dan Gerakan : normal/aktif Tingkat Kesadaran : baik Ekstremitas Kulit Tali pusat 2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: normal, tida ada polidakti, tidak ada sidaktili : terdapat verniks,tanda lahir tidak ada,keadaan masih kotor : tidak ada benjolan , tidak ada perdarahan tali pusat : Bentuk kepala mesopal, distribusi rambut merata, warna hitam



b. Palpasi : Ubun-ubun datar, tidak ada pembengkakan; sutura, molase : tidak ada; caput succedaneum : tidak ada, cephal haematom : tidak ada; Muka Mata



Hidung



:simetris, tidak ada pembengkakan : Bentuk simetris; tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan; kelopak mata terbuka; sclera tidak ikterik; konjungtiva tidak anemis : Bentuk hidung simetris; bersih; tidak ada pergerakan cuping hidung dan pengeluaran lendir.



Mulut



: Bentuk bibir simetris; tidak ada labioskisis dan labiopalatoskisis bibir tidak sianosis



Telinga



: Letak antara mata dan telinga sejajar; kedua telinga simetris; tidak ada pengeluaran yang abnormal



Leher



:Tidak ada pembengkakan



Klavikula



: tidak ada fraktur klavikula



Dada



: Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan dan retraksi dinding dada, putting susu sejajar dan simetris.



Tangan



: Bentuk simetris antara kedua tangan, gerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap tangan



Perut



: Simetris, Bentuk datar, konsistensi lembek saat diam, benjolan tali pusat saat menangis tidak ada, perdarahan tali pusat tidak ada, benjolan tidak ada. : Labia mayora sudah menutupi labia minora jenis kelamin perempuan



Genetalia



Anus



: Tidak ada pembengkakan,anus berlubang, BAB belum keluar dari setelah lahir.



Kaki



: Bentuk simetris antara kedua kaki, pergerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap kaki.



Punggung 3. Reflek



: Tidak ada spina bifida



-



Moro



: Positif



-



Graps



: Positif



-



Rooting



: Positif



-



Sucking



: Positif



-



Walking



: Positif



Tonick Neck :Positi



4. fAntopometri PB LK



: 51 cm : 34 cm



LD LLA



5. Eliminasi Miksi : 1 jam setelah lahir Mekonium : belum keluar setelah lahir 6. Nutrisi Bayi menyusu setelah dilakukan IMD/tidak IMD Kolostrum ibu sudah/belum keluar Reflek rooting, sucking dan swallowing baik/tidak baik Bayi tampak cukup/kurang nutrisi (ASI) 7. Tindakan Profilaksis Salf/tetes mata : diberikan Vitamin K1 0,1 mg : diberikan 8. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan



A (tanggal 7JUNI 2021 jam 08.00 ) Bayi Ny.B umur 0 hari dengan BBL fisiologis



P (tanggal 7 Juni 2021 jam 08.10)



: 32 cm : 11 cm



1. Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi menggunakan pernel bersih dan kering -Sudah dijaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi 2. Memberitahu kepada keluarga keadaan bayi, jk : perempuan, pb : 51cm, bb: 2800 -keluargasudah mengerti keadaan bayi 3. Memberikan konseling pada ibu tentang menyusui yang benar -Ibu sudah paham tentang menyusui yang benar 4. Mengajarkan pada ibu cara memandikan bayi - ibu sudah mengerti cara memandikan bayi 5. Memberikan salep mata gentamicin 1 % pada kedua mata bayi dan      menyuntikkan Vit K 0,1 cc dibagian paha kiri. -ibu mengerti bahwa bayinya sudah diberikan vit K 6. Melakukan pendokumentasian. -Sudah dilakukan pendokumentasian



Mengetahui; Pembimbing Akademik



(



Pembimbing Lapangan



)



(



Praktikan



)



(



)