Soap Kunjungan Pertama Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 6 JAM (MANAJEMEN SOAP)



Tanggal



I.



: 09-05-2019



Pukul : 11.00 WIB



IDENTITAS / BIODATA Nama bayi



: Bayi Ny.W



Tgl/ jam lahir



: 09-05-2019 / 18.03 WIB



Jenis kelamin



: Laki-Laki



Berat badan



: 2500 gr



Panjang badan : 48 cm



Nama



: Ny.W



Nama



: Tn. J



Umur



: 23 tahun



Umur



:24 tahun



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Sempurna Gg.Family



Telepon



: 085206130104



A. Subjektif : Ibu mengatakan lahir anak kedua normal, spontan jenis kelamin laki-laki tanggal 9 Mei 2019 pukul 18.03 WIB di tolong oleh bidan. Ibu mengatakan kondisi ibu dan bayinya sehat.



B. Objektif : 1. Pemeriksaan umum 2. Keadaan umum: Baik Suhu aksila



: 36,5˚ C



Pernapasan



: 52 x/menit,teratur



Pols



: 142 x/menit,teratur .



3. Pemeriksaan fisik 4. Kepala



: rambut jarang, tidak ada molase, tidak ada caput succadenum, tidak ada cephalhematoma



5. Ubun-ubun



: tidak terjadi dehidrasi dan belum menutup



6. Muka



: tidak ada oedem, bentuk simetris



7. Mata



: posisi simetris, tidak ada sekret, sklera tidak ikhterus



8. Telinga



: simetris, ada daun telita dan tidak ada sekret



9. Mulut



: simetris, tidak ada platum mole, ada saliva dan lidah terdapat bintik putih



10. Hidung



: tidak ada sekret, ada lubang hidung dan cuping hidung



11. Leher



: tidak ada pembengkakan



12. Dada : simetris, pernafasan normal, retraksi normal 13. Tali pusat



: normal, bersih dan tidak ada perdarahan



14. Ekstremitas : normal, tidak oedem, jari lengkap tidak ada kelainan 15. Genitalia



: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra terpisah dengan



lubang vagina 16. Anus : terdapat lubang dan tidak ada keluaran 17. Refleks  Refleks moro



: ada



 Refles rooting



: ada



 Refleks walking



: belum ada



 Repleks graphs/plantar



: ada



 Refleks tonic neck



: tidak ada



18. Antropometri  Lingkar kepala



: 33 cm



 Lingkar dada



: 33 cm



 Lingkar lengan atas: 12 cm  Berat badan



: 2500 gr



 Panjang badan



: 48 cm



19. Eliminasi  Miksi



: belum ada



 Meconium



: 1x



C. Assessment : Neonatus normal 6 jam post natal



D. Planing : 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan menyampaikannya kepada ibu bahwa keadaan dia dan bayinya baik, keadaan umum baik dan normal. Evaluasi : ibu mengerti dengan kondisi dia dan bayinya dalam keadaan baik 2. Mempertahankan dan menjaga kehangatan dan suhu tubuh ibu dan bayinya agar tetap hangat, dan memandikan bayi setelah 6 jam pertama. Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang menjaga kehangatan dan suhu tubuh bayi. Ibu akan menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dan memandikan bayi 6 jam pertama 3. Menganjurkan ibu agar melakukan perawatan pada bayi dan menganjurkan untuk memberikan ASI pada saat bayi mau namun jika ASI belum keluar berikan PASI (susu formula) 2 jam sekali. Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan menyusui bayinya pada saat haus atau 2 jam sekali pada susu formula. 4. Bidan menjelaskan cara dan teknik menyusui yang benar. Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah bisa menyusui bayinya dengan benar 5. Menjelaskan pada ibu mengenai tanda bahaya yang terjadi pada BBL diantaranya hipotermi, infeksi, dan selalu mengawasi bayinya, dan selalu menjaga kesehatan bayinya. Evaluasi : Ibu mengerti dan menjaga kesehatan serta kebersihan bayinya dengan baik. 6. Memberikan injeksi Vitamin K dan 1 jam setelah Vit K dilakukan penyuntikan imunisasi Hb 0 Evaluasi : Bayi telah mendapatkan vitamin K dan Hb 0 dan bayi belum dimandikan. 7. Melakukan rooming-in antara ibu dan bayi agar ibu mudah untuk menyusukan bayinya serta memantau keadaan bayinya tersebut. Evaluasi :Bayi dan ibunya telah berada disatu ruang yang sama. 8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan



Bidan Penanggung Jawab



(



Pelaksana Asuhan



)



(



Dosen Pembimbing



(



)



)