SPT Rujukan Ambulance LGM [PDF]

Citation preview

SURAT PERINTAH TUGAS (RUJUKAN AMBULANCE) NOMOR :



/



/SPT.KEU/ RSLGM / 2018



MEMERINTAHKAN : Kepada



:



1. Nama



: .................................................



NIKRS



: .................................................



Jabatan



: Sopir Ambulance



No Polisi



: BH...........................



2. Nama



Untuk



: .................................................



NIKRS



: .................................................



Jabatan



: Perawat Pendamping / Sopir Ambulance



: 1. Merujuk Pasien / Mengantar Mayat ke : .................................................. ................................................................................................................ 2.



Berangkat tanggal, ........................s/d ..........................(



) Hari



3. Selesai melaksanakan tugas segera melaporkan dan mengembalikan Surat Perintah Tugas (SPT) ke Divisi Keuangan. Kepada instansi terkait, dimohon bantuan dan kerjasamanya demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut. Sarolangun,



2018



Direktur RS Langit Golden Medika Sarolangun



dr. Mahyuddin Hasan Siregar NIKRS. 06061992 201808 1 001 Dokter Merujuk



Nama : NIKRS :



Sopir Ambulance



Nama : NIKRS :



Perawat Pendamping



Nama : NIKRS :



Catatan : SPT dibuat 2 (dua) rangkap dan wajib melampirkan 1. Surat Rujukan Pasien 2. Nota pembelian BBM yang sah 3. FC Identitas Pasien (KTP / Kartu BPJS / Lain2)



Yang Menerima Rujukan



Nama :